Transcript Assurance Maladie - La Direction régionale du Service médical

Assurance maladie
Établissements de santé
Direction Régionale du Service Médical
Mai 2014
I.
Environnement National Régional
II.
Assurance Maladie
III. Service médical
IV. Pharmaciens conseils
V.
Médicaments en établissement de santé
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I - Environnement national
National
ANSM
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I - Environnement national
HAS
Haute Autorité de Santé
Rôle :
• Evaluation produits, actes, prestations de santé
• Bonne pratique
• Evaluation pratique professionnelle
• Commission de la transparence
• CNEDIMTS (Commission Nationale d’Évaluation des
Dispositifs Médicaux et Technologies de Santé).
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I - Environnement national
National
CEPS
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Comité Économique des
Produits de Santé
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I - Environnement régional
État
ARS
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Agence Régional de Santé
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I - Environnement régional
Assurance Maladie
•
CARSAT
(Caisse d’Assurance Retraite et Santé au Travail)
•
DRSM
(Direction Régionale du Service Médical)
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II - Assurance maladie
Les différents régimes
100
80
81
Régime général
60
Régime agricole
Non Non
40
20
9
6
3
0
« Non Non » = Régime des Travailleurs non salariés des professions non agricoles
« Régimes spéciaux » = SNCF - RATP - MARINS ...
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II - Assurance maladie
Les régimes
Régime général des travailleurs salariés (CNAMTS)
Régimes particuliers (dépendent du régime général pour certains risques)
−
Régimes particuliers des salariés : fonctionnaires de l’état ou des collectivités
territoriales, EDF, GDF, Alsace Lorraine…
−
Régimes particuliers des non salariés : invalides de guerre, veuves et
orphelins de guerre, praticiens et auxiliaires conventionnés, étudiants…
Régimes spéciaux (indépendants du régime général)
−
MSA (exploitants et salariés agricoles)
−
RSI (travailleurs indépendants, non salariés, non agricoles)
−
Autres : mines, militaires, marins, SNCF, RATP, Banque de France,
parlementaires…
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II - Assurance maladie
Les risques à couvrir
Branche « Assurance maladie »
Maladie (AT / MP), maternité, invalidité, décès
Branche « Vieillesse »
Vieillesse, veuvage
Branche « Prestations familiales »
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II - Assurance maladie
Le poids des différentes branches
Branche « Assurance maladie »
47,9 %
Branche « Accidents du travail »
3,6 %
Branche « Vieillesse »
31,4 %
Branche « Famille »
18,8 %
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Organigramme du régime général
ECHELON
Maladie
Acc. Travail
Vieillesse
Famille
Recouvrement
National
CNAM-TS
CNAV
CNAF
ACOSS
CAF
URSAFF
Régional
DRSM
Local
ELSM
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CARSAT
CPAM
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II - Assurance maladie
Les organismes de gestion (régime général)
Nationale
CNAMTS
Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés
Régionale
CARSAT
Caisse régionale d’assurance maladie (16)
Locale
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie (102)
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II - Assurance maladie
Branche Maladie
Établissement public
C.N.A.M.T.S.
Directeur Frédéric
Van Roekeghem
Financement et gestion équilibrée assurance maladie
accidents travail et maladies professionnelles
Négociation des conventions avec professionnels de santé
Gestion du réseau
CARSAT
Directeur
Jean-L.Thierry
(Région PACAC)
Lien hiérarchique
C.P.A.M.
Directeur
Mr Bertuccelli
(B.d.R.)
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Gestion des retraites
Actions sanitaires et sociales
Actions de prévention
Service social
Tarification des Risques d accidents du travail et maladies
professionnelles
Optimisation de l ’offre soins dans le secteur hospitalier
Affiliation et immatriculation des assurés
Service prestations
Actions de prévention
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III - Service médical
Organisation du service médical du régime général
CNAMTS (National)
F. VAN ROEKEGHEM
Lien hiérarchique
Service Médical
DRSM (Régional)
Directeur régional du service médical
Dr V. SCIORTINO (PACA Corse)
Lien hiérarchique
ELSM (Local)
Échelon local du service médical dirigé par un Médecin conseil chef de service
Dr J. RONIN (B.d.R)
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III - Service médical
Organisation du service médical du régime général
Ses effectifs
2066 praticiens conseils
1446 médecins conseils
228 chirurgiens dentistes conseils
145 pharmaciens conseils
5 000 agents administratifs
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III - Service médical
Les praticiens conseils du service médical
Effectif en praticiens conseils
dans la région PACAC
133
25
14
médecins conseils
chirurgiens dentistes conseils
pharmaciens conseils
dans le seul département des Bouches du Rhône
52
10
4
médecins conseils
chirurgiens dentistes conseils
pharmaciens conseils
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III - Service médical
3 pôles
Contrôle des prestations et relation avec les assurés
Relation avec les professionnels de santé
Contrôle contentieux
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Avril
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2014
IV – Les pharmaciens conseils
Répartition
Pharmaciens conseils
au plan national
CNAMTS
Médicaments Biologie
DRSM
Directeurs régionaux
du service médical
Pharmaciens conseils
chargés de missions
au plan régional
ELSM
Médecins conseils
Chefs de service
Pharmaciens conseils
des échelons locaux
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LPP
IV – Les pharmaciens conseils
Répartition des pharmaciens conseils de la région PACAC
GAP
DIGNE
AVIGNON
Françoise Stalla-Doisy
Sylvie Perez
Magali Bohor-Petit
DRSM
Anne-Laure Chanaux
BASTIA
MARSEILLE
Isabelle Groc
Marie-Christine Imbert
Bruno Stalla
NICE
TOULON
Michèle Avargues
Jean-Marc Delanoy
Pascaline Duvert
Chantal Berthoz
AJACCIO
Jean-Louis Despras
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IV – Les pharmaciens conseils
Recrutement du pharmacien conseil
Concours national
Annuel
Classant
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IV – Les pharmaciens conseils
Le champ d’activité du pharmacien conseil
SPECIFICITE
Médicament
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Biologie
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LPP
IV – Les pharmaciens conseils
Contrôle des prestations
et relation avec les assurés
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IV – Les pharmaciens conseils
Relation avec les professionnels de santé
•
Officine
•
MMH-PH
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IV – Les pharmaciens conseils
Contrôle Contentieux
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ONDAM
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•
Dépenses 2012 :
•
Sécurité sociale 536 milliards d’€
•
Assurance maladie
170 milliards d’€
Hospitalisation 74 milliards d’€
• Médico-social 16 milliards d’€
• Ville
79 milliards d’€
•
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•
Dépenses 2012 :
Médicaments remboursables en officine
26.2 milliards d’€
Médicaments rétrocédés
1.6 milliards d’€
Médicaments hôpital
•en sus de la T2A
•inclus dans les GHS
2.5 milliards d’€
2 milliards d’€
Sécurité sociale
536 milliards d’€
Assurance maladie
171 milliards d’€
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2004
Accord Cadre
ATB
Transport
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2006 - MMH
Thèmes en 2010
Arrêt de Travail
Médicaments
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2010
Contrat d’amélioration de la qualité
et de l’organisation de soins
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2013
MMH-PH
Établissements publics ESPIC et
CLCC
Établissements privés
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2013
Les thèmes :
-Transports
-IJ
-Médicaments
-Biologie
-LPP
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MMH-PH - RPS
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MMH-PH - RPS
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MMH-PH - RPS
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Médicaments en établissements
de santé
et
Assurance maladie
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V - Les médicaments en établissements
de santé
Médicaments
Établissements
de santé
Ville
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EN VILLE :
•
•
•
ANSM EMA
HAS
CEPS
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L’organisation du secteur hospitalier
Les différentes structures
Sanitaire
Les établissements publics
(CHU, Centres hospitaliers,…)
Médico-social
Structures pour personnes âgées
(EHPAD)
Les établissements privés à but
non lucratif, dont les établissements Structures pour adultes handicapés
de santé privés d’intérêt collectif
(ESPIC et PSPH)
Les établissements privés à but
lucratif (clinique,…)
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Structures pour enfants
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L’organisation du secteur hospitalier
Les différentes activités
Sanitaire
Les établissements publics
(CHU, Centres hospitaliers)
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Soins de suite
Rééducation et
réadaptation fonctionnelle
Psychiatrie
Soins de longue durée
Les établissements privés à
but non lucratif (ESPIC)
Les établissements privés à
but lucratif (cliniques)
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L’organisation du secteur hospitalier
Les différentes structures
Sanitaire
Médico-social
Autorité : Agence Régionale
de Santé (ARS)
Autorités : Préfet Département
et/ou Conseil Général
Financement :
Assurance Maladie
Financement :
Assurance Maladie et département
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Médicaments et tarification à l’activité (T2A)
Historique de l’allocation de ressources dans
les hôpitaux publics
• Avant 1983 : prix de journée
• 1983 : dotation globale de financement (DGF)
• Ordonnance du 24.04.1996 : régulation (ONDAM)
• Loi du 27.07.1999 et plan « Hôpital 2007 »
(ressources/investissement/gouvernance)
• 2004 : T2A (au 01/01/2004)
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Le mécanisme : les activités concernées
La T2A concerne uniquement les activités MCO
(Médecine, Chirurgie, Obstétrique)
• Hospitalisation avec ou sans hébergement
• Hospitalisation à domicile
• Consultations et actes externes
Ce qui n’est pas concerné par la T2A (travaux en cours) :
• Les soins de suite et de réadaptation (SSR)
• La psychiatrie
• Les anciens hôpitaux locaux
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Médicaments et tarification à l’activité (T2A)
Tarif par séjour d’hospitalisation
T2A
G.H.S.
1 séjour
Groupe Homogène de séjours
Règle générale :
• 1 séjour = 1 GHM (PMSI) 1 GHS (Tarif T2A)
• Médicaments inclus dans le GHS
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Médicament
Agrément aux collectivités
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Médicaments et tarification à l’activité (T2A)
Médicaments et Dispositifs Médicaux (DM) Onéreux
• Vocation à être inclus dans le tarif des GHS
• Article L 162-22-7 CSS : paiement en sus des
tarifs des prestations d’hospitalisation de certains
médicaments et/ou DM, qui sont à la fois onéreux
et introduisent une hétérogénéité dans les tarifs
par séjours (GHS)
• Pris en charge
uniquement pour :
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par
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l’Assurance
Maladie
Molécules hors GHS
• Une liste limitée de molécules (et dispositifs
médicaux)
• Fixée par arrêté ministériel
• Révisable
• Identique public et privé
• Objectifs :
- Garantir aux patients un égal accès aux
innovations thérapeutiques
- Faciliter la diffusion de l’innovation
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Molécules hors GHS
Quelles classes thérapeutiques ?
Anticancéreux (environ la moitié des spécialités de la liste)
Médicaments associés aux anticancéreux
Anti TNF alfa
EPO
Déficit enzymatique
Hypertension artérielle pulmonaire
Facteurs de la coagulation
Immunoglobulines
Antifongiques
Liste consultable sur les sites :
http://www.atih.sante.fr
http://www.ameli.fr
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Prise en charge
Prise en charge des médicaments
dans le cadre de la T2A
Prise en charge en sus
- Médicaments onéreux
http://www.ameli.fr
•
directeurs établissements de santé
•
codage
médicaments
- médicaments délivrés uniquement en
établissements de santé
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Molécules hors GHS
Un dispositif qui incite au bon usage des médicaments
Une utilisation qui doit être conforme :
• Soit à l’AMM des spécialités pharmaceutiques (sauf
restrictions prévues)
• Soit Recommandations thérapeutiques T médicts (ANSM)
ou Protocole T T dispositifs médicaux (HAS)
• À défaut et par exception……
Contrat du Bon Usage des médicaments et des
produits et prestations
• des engagements établissement/ARS/Assurance
Maladie
• un remboursement intégral (DGARS)
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Molécules hors GHS
Prise en charge
Taux de prise en charge :
100% à 70%
Tarif de responsabilité :
CEPS
Incitation à la négociation des prix :
un dispositif d’intéressement (public et privé)
Cas particulier des médicaments orphelins
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Molécules hors GHS
Dépenses en forte progression - Les Anticancéreux Dépense des molécules anticancéreuses de la liste en sus (hors
secteur privé)
• 2004 : 474 millions d’euros
• 2005 : 609 millions d’euros
• 2006 : 750 millions d’euros
• 2007 : 847 millions d’euros
• 2008 : 974 millions d’euros
Biothérapies ++/Cytostatiques
Dépenses concentrées sur quelques molécules anticancéreuses
• 92% des coûts = 10 molécules
• 5 molécules = 66% des dépenses
Mabthera, Avastin, Herceptin, Taxotère, Erbitux
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Établissement …
LIBELLE
Dépenses T2A
accordées
Mabthera
2 564 291€
Tysabri
2 610 500 €
Clairyg
3 772 389 €
Avastin
3 856 590 €
Remicade
6 983 295 €
Montant total
42 millions d’€
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Médicaments avec AMM
Agrément aux collectivités (conditions possible)
Administrés à des patients hospitalisés (exception
rétrocession)
Prix d’achat libre
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Médicaments inscrits sur la liste en sus
Inscrites sur liste agréés aux collectivités
Remboursement en sus des GHS et des GHT
Concernent exclusivement patients hospitalisés
Inscription relève de la responsabilité du ministre
Remboursement par assurance maladie selon tarif
de responsabilité mais prix d’achat libre
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Médicaments rétrocédables
Existence d’une liste pouvant être vendus par PUI
Liste : peuvent être inscrits
–
–
–
médicaments AMM
médicaments ATU cohorte non en réserve hospitalière
Médicaments ATU nominative (non RH)
Liste publiée au JO
Remboursement sur prix fixé par le CEPS
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Franchises Médicales
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Nous nous tenons à votre disposition pour tout
renseignement complémentaire
adresses internet :
[email protected]
[email protected]
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