JUMPING DE MAISONS LAFFITTE 6 rue du Beau Site - 78600 Le Mesnil Le Roi

06 75 57 73 50 E-mail : [email protected] OU [email protected]

BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCE FFE 2015

A demander avant le 15 décembre 2014 pour être assuré au 01-01-2015 NOM PRENOM TEL DATE DE NAISSANCE ADRESSE Email CP VILLE

cadre réservé Jumping

LICENCE PRATIQUANT TARIF : N°

Première licence : Remplir le pavé ci-dessus Renouvellement : Joindre votre dernière licence si c'est votre première demande au Jumping Changement catégorie : Joindre les justificatifs concernant le changement demandé

Junior Avant 18 ans Sénior A partir de 18 ans en 2015 25,00 36,00 LICENCE COMPETITION

CSO CCE DRE VOL

(Licence pratiquant obligatoire)

ENTOURER LA DICIPLINE VOUS CONCERNANT

ATT END TREC HB HU

JOINDRE IMPERATIVEMENT UN CERTIFICAT MEDICAL

(Dater de moins de 4 mois, indiquer "en compétition" sans préciser la discipline)

POUR LES JUNIORS JOINDRE IMPERATIVEMENT UNE AUTORISATION PARENTALE

(Je soussigné X, représental légal, nom, prénom, demeurant à, déclare demander la licence de compétition de ce cavalier, date et signature)

TARIF 2015

LICENCE COMPETITION PROFESSIONNELLE LICENCE COMPETITION AMATEUR LICENCE COMPETITION CLUB

DEMANDE ASSURANCE RC PROPRIETAIRE EQUIDE

Nom du cheval Nom du cheval Nom du cheval N° SIRE N° SIRE N° SIRE Nom du cheval Nom du cheval Nom du cheval N° SIRE N° SIRE N° SIRE

TOTAL : RECAPITULATIF

Entraînement sur chevaux de course :

45 € 330,00 80,00 0,00

€

29,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00

Montant licence pratiquant ……………………………………………… Montant licence compétition …………………………………………… .

Montant RC ………………………………………………………………

Ajouter 15 € si vous êtes extérieur à l'association ……………………… .

TOTAL Votre demande sera saisie sur le site FFE après réception du chèque à l'ordre du Jumping de Maisons Laffitte.

IL SERA SEPARE DE TOUT AUTRE REGLEMENT