TENDINOPATHIES EPICONDYLIENNES

LAUSANNE réunion du RRMS 6 Novembre 2014 Dr Michel Konzelmann Médecin-adjoint Service de réadaptation de l’appareil locomoteur Clinique romande de réadaptation suvacare Sion

DE QUOI ALLONS NOUS PARLER?

• • •

Des tendinopathies épicondyliennes latérales (tennis elbow) D’une partie des traitements à disposition Tendinopathies épicondyliennes dans la population générale

•

Mais aussi dans le tennis

•

Pas de l’imagerie, ni de la chirurgie.

Page 2

INTRODUCTION

•Epicondylite = terme impropre •Tendinose plutôt que tendinite

•

Tendinopathie épicondylienne Copyright Leadbetter et Bellemere Maitrise orthopédique.com

Hyperplasie angiofibroblastique Désorganisation anormale du collagène

Page 3

EPIDEMIOLOGIE

•

Pathologie fréquente

:

• Prévalence: 1% population générale, 0,3 à 12% population qui travaille • Incidence: 2 à 4 % en médecine générale • Homme=Femme • Touche population active: 40 à 60 ans • 90% des cas latérale (extenseurs) • 10 à 30% durée prolongée 3 mois arrêt  coûts importants

•

Histoire naturelle favorable:

• À 1 an évolution favorable dans 83 à 89% quel que soit le traitement même « wait and see » • 800 patients 3 études prospectives

Ahmad et al Bone and Joint J 2013 Shiri and al. Best practice and research clinical rheumatology 2011 Walker-Bone and al. Rheumatology 2012 Haahr and al Rheumatology 2003 Korthals de bos and al Pharmacoeconomics 2004 Smidt and al J Rheumatol 2006

Page 4

ET DANS LE TENNIS?

•

Joueurs ne représentent que 10% de l’ensemble des cas

•

Prévalence variable:

•

1,3% (Finlande 2006) à 14,1 % (USA 1979)

•

Incidence chez les joueurs au cours de la carrière:

•

35 à 50%

•

Études rétrospectives sans examen clinique

•

Joueur type:

•

45 ans, récréatif ou novice

•

TECHNIQUE INAPROPRIEE Kitai et al. Ann Chir Main 1986 De Smedt et al . BJSM 2007 Van Hofwegen et al. Clin Sports Med 2010 Abrams et al. BJSM 2012

Page 5

EDC ECRL

ANATOMIE

Copyright Van Hofwegen 2010 ECRB ECU

Page 6

DIAGNOSTIC POSITIF=CLINIQUE

ECRB Manœuvre de Thomsen Etirement en F passive Testing isométrique ECD Palpation directe Testing mobilités du coude

•

Flexion/extension

•

Pro/supination Tests mobilités cervicale, épaule, poignet et main

Page 7

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

•

Tendinopathie calcifiante (hydroxyapatite)

•

Début brutal

• •

Signes inflammatoires Jeune patient, femme Lésion du LCU

• •

Instabilité rotatoire postéro latérale ATCD de trauma Syndrome tunnel radial Signes cliniques instabilité

•

Douleur 3 à 4 cm devant

•

Epicondyle Nerf interosseux post (PIN)

• •

Fracture occulte Rare Histoire de trauma

• •

Plica synoviale Signes intra art Click

• •

Ostéochondrite disséquante du capitellum Enfant ou adulte Signes intra articulaires

• •

Arthrose Antécédent de fracture Patient plus âgé

• •

Synovite articulation huméro radiale Epanchement Contexte

Page 8

DRAPEAUX JAUNES

•

Restriction de la mobilité du coude:

•

Une petite limitation de l’extension est possible

•

Palpation directe douloureuse 3 à 5 cm en avant de l’épicondyle.

•

Douleur globale le long de l’avant bras dans les muscles extenseurs.

•

Douleur associée de l’épaule, du rachis cervical.

•

Début brutal de la douleur avec signes inflammatoires

Page 9

QUELS TRAITEMENTS???

THERAPIES PHYSIQUES

•Froid •US •TENS •Iontophérèses corticoides/AINS •Laser •Ondes de choc(ODC) •Champs magnétiques

INJECTIONS

•

Corticosteroides

•

Plasma riche en plaquettes (PRP)

•

Sang autologue

•Moelle osseuse •Toxine botulinique •Glycosaminoglycane polysulfate •Polidocanol •Prolothérapie •Acide hyaluronique •Ténocytes autologues

EXERCICES

Isométriques Excentriques Concentriques

MASSAGES TRANSVERSES PROFONDS (MTP) UNE TELLE VARIÉTÉ DE TRAITEMENTS SUGGÈRENT QUE LA STRATÉGIE OPTIMALE N’EST PAS CONNUE ORTHESES BRACELETS WAIT AND SEE MEDICAMENTS

•AINS per os/topiques •Antalgiques •Dérivés nitrés topiques

DIVERS

Acupuncture Sangsues Release percutané Chirurgie ouverte Page 11

REFLEXIONS POUR INTERPRETER LES ETUDES

•

Se souvenir du caractère bénin et de l’évolution favorable de la pathologie:

• Nécessité d’un groupe sans traitement dans les études

•

Nécessité d’un suivi suffisamment long:

• 12 mois serait le mieux • Un traitement efficace à 3 mois peut ne plus l’être à 12 mois et inversement

•

Définition précise des outcomes:

• Douleur  combien amélioration pour succès??

• Fonction  utilisation questionnaire • Reprise activité sportive? Reprise du travail?

•

Bien regarder les conflits d’intérêt (PRP)

Page 12

CORTICOSTEROIDES

•

Mécanismes d’action:

• Modèle sur tendons opérés et cadavres • Utilisation Triamcinolone • Inhibition SP, CGRP IL1 • Mais altère viabilité ténocytes

Hanh Am J of inflammation 2012

Page 13

CORTICOSTEROIDES

•

Peu d’études de bonne qualité

•

Hétérogénéité:

• Des produits (Triamcinolone surtout) • Du nombre injections (la plupart 1)

Bellapianta Orthopedics 2011

• De la technique (péritendineuse ou intra tendineuse)

•

Smidt, Bisset, Barr, revues:

•

Effet à court terme(< 6 semaines): douleur , fonction, force

• Effet intermédiaire(6s-6 mois) et à long terme(> 6 mois)  pas de différence voire même délétère

Newcomer Clinical J Sport Med 2001 Smidt Pain 2002 (review) Bisset BMJ 2006 Barr Physiotherapy 2009 Olaussen BMJ open 2013 Hudson Orthop Clin N Am 2013 Krogh Am J Sports Med 2012

Page 14

CORTICOSTEROIDES:SYNTHESE

•

Utilisation raisonnée

•

Utile si douleur très importante pour passer un cap

•

Injection loco dolenti et non dans le tendon (avis personnel)

•

Pas de corticoïdes fluorés (avis personnel)

•

Couplée avec repos relatif(dépend activité)

•

Pas avant 3 mois d’évolution?

•

Injection itératives favoriseraient la chronicité?



Le moins est le mieux

Page 15

PRP/SANG AUTOLOGUE

•Utilisé depuis 2003 (ACP) et 2006 (PRP) pour la tendinopathie épicondylienne

(Edwards JHS 2003, Mishra AJSM 2006 )

•

But:

apporter médiateurs humoraux et cellulaires pour améliorer la cicatrisation du tendon •

ACP= Autologous concentrated plasma:

• Une centrifugation

•

PRP= sang autologue centrifugé



concentré de plaquettes

 facteurs de croissance: Transforming GF beta, Platelet DGF, Epidermal GF, Vascular EGF,Connective tissue GF, Basic Fibroblast GF  4 types de PRP selon richesse en globules blancs et activation ou non  2 sous types A si plaquettes >5 x base , B si plaquettes < 5 x la base  Plus efficace si NON ACTIVÉ?

Page 16

DIFFICULTES POUR ANALYSER LES ETUDES

•

Différents types de PRP

•

Différents volumes d’injection, nombre d’injections

•

Absence de groupe sans traitement

•

Connaitre le niveau de risque de biais de chaque étude:

•

Bas, moyen et haut

•

Analyser les conflits d’intérêt Krogh AJSM 2012 Ahmad Arthroscopy 2013 Judson Orthop Clin N Am 2013

Page 17

•

AHMAD ET AL ARTHROSCOPY 2013 REVIEW PRP:

•

9 études , 5 RCT

•

5 RCT: 2 vs ACP et 3 vs corticoïdes

•

PRP= ACP

•

PRP > PLACEBO

•

PRP> corticoïdes à 1 et 2 ans (Perbooms)

•

Globalement effet limité MAIS:

•

Aucune étude n’a de groupe sans

• • • • •

traitement PRP plutôt utilisé en 2 ème Populations hétérogènes Peu d’études à faible risque de biais Coût du PRP / ACP ligne Plupart des études sans imagerie FONCTION DOULEUR

Page 18

COCHRANE 2014:

•

Pour le coude: 3 études sous US

•

Difficiles de pooler ces études BJSM 2014 7 articles

Page 19

PRP/SANG AUTOLOGUE: SYNTHESE

• Résultats contradictoires • Dose, concentration, nombre d’injections encore à déterminer • Peu d’effets secondaires (douleurs post injection). • Injection intra tendineuse (5 à 7 points de piqure) • Coût: kit injection 120CHF + centrifugeuse • Non remboursé par les caisses • Effets à long terme?

• Efficacité à partir de 3 mois de l’injection?

• Utilisation plus précoce?

• Mieux sous US?



A mon avis utilisation encore prudente et réservée en attendant autres études

Page 20

ETIREMENTS/EXERCICES

Page 21

ECUEILS DES ETUDES

•

Peu d’études de bonne qualité: 12 RCT

•

Beaucoup de thérapies différentes

•

Impossible de pooler les études

•

On ne trouve que des résultats:

• Évidence modérée au mieux • Sinon évidence limitée, conflictuelle ou absente

Hoogvliet et al Br J Sports Med 2013 Review

Page 22

ETIREMENTS

•Contraintes en tension progressive •Infra douloureux, lents , doux •Temps de repos= temps de travail •À apprendre au patient et à réaliser plusieurs fois par jour •Pas de preuves dans la littérature si utilisés seuls •

Implique le patient dans son traitement Degez Kinésithérapie 2011

Page 23

EXERCICES

Stanish 1986 Clin Orthop Rel Dis: 1 ère publication sur excentrique Woodley et al Br J Sports Med 2007 Hoogvliet Br J Sports Med 2013 Cullinane Clinical Rehab 2013 Peterson et al Clinical Rehab 2014

Page 24

RATIONNEL POUR PROPOSER EXERCICES?

Etude Unyo et al Eur J Phys Rehabil Med 2013

• 8 patients guéris épicondylite, 8 volontaires sains • Étude isocinétique • Étude à différentes vélocités, force en CON/EXC • Résultats: • Pic de force moyen des fléchisseurs >extenseurs chez tout le monde • Patients plus de force en flexion • Force extenseurs idem • Ratio FLE/EXT plus haut chez patients en EXC Fatigabilité > chez les patients 

DYSBALANCE chez les patients

Page 25

•

AU TENNIS

Revers à une main:

•

Blackwell/Wei

• Joueurs niveau moyen tapent la balle avec une flexion du poignet (13 ° ) à l’impact puis font une extension  contraction excentrique • Joueurs experts tapent la balle avec une extension de poignet (23 ° ) à l’impact puis accompagnent l’extension en relâchement  contraction concentrique •

Kelley

• Joueurs avec tennis elbow : activité musculaire extenseurs et pronator teres > à l’ impact et après, poignet plus fléchi, vs joueurs sains •

Revers à 2 mains:

• Moins de tennis elbow • Activité extenseurs moindre • Plus facile

Blackwell et al J Biomechanics 1994 Kelley et al AJSM 1994 Elliott. BJSM 2005 Wei et al Clin J Sports Med 2006 Loftice et al. Clin Sports Med 2004 D Smedt et al BJSM 2007 Eygendaal et al BJSM 2007

Page 26

FAUT-IL PROPOSER DES EXERCICES SPECIFIQUES?

La réponse est plutôt OUI RAMAN REVUE 2012 CONFIRMÉE PAR CULLINANE EN 2013

• 11 articles, 12 études • 9 études excentrique/concentrique • 2 études Isométrique • 1 étude Isocinétique 

Amélioration substantielle douleur, force de serrage, augmentation fonction

 MAIS dosage optimal variable et non défini et manque études de qualité excellente 

Bien tolérés Cullinane Clinical Rehab 2013 review Raman et al J Hand Ther 2012 review

Page 27

QUEL MODE?

•Le mode le plus étudié est

EXCENTRIQUE

revue de Raman avec 9 études/12 •Evidence

MODEREE

dans cette étude •Charge

PROGRESSIVE

•Sur 6 des 9 études:

• Programme de

6 à 12 semaines

• • •

3 fois 10 à 15 répétitions par jour Soit 3j/7 ou 5j/7 ou 7j/7 La MAJORITE: 7J/7 Raman et al J Hand Ther 2012 Revue Peterson et al Upsala J Medical Science 2011 Nilsson P Scan J Occup Ther 2012

Page 28

Contraction CONCENTRIQUE: A et B Retour avec bande laxe C et D Contraction EXCENTRIQUE: C et D A et B bande laxe Martinez J Hand Ther 2005

Page 29

•

PETERSON 2014:

• RCT EXC vs CONC • 120 patients • Suivi 12 mois • Douleur contraction/force • DASH/Qualité de vie • 3X 15 répétitions 1X/jour 3 mois • Résultats modestes en faveur EXC •

10% réduction douleur!!

• Fonction et QDV = •

ON PEUT UTILISER LES DEUX Peterson Upsala J Med Sciences 2011 Peterson Clinical Rehab 2014

Page 30

EXERCICES SUPERVISES OU AUTO-EXERCICES?

•

La plupart des publications:

• Apprentissage des exercices par le thérapeute • Vérification de leur réalisation • Puis exercices à domicile • Contrôles lors des séances et adaptation des exercices, des charges • Donner au patient une feuille avec étirements + exercices simples 

OBJECTIF

: responsabiliser le patient 

DIFFICULTE

: compliance du patient (dépend de beaucoup de paramètres)

Raman et al J Hand Ther 2012 Revue Peterson et al Upsala J Medical Science 2011 Nilsson P Scan J Occup Ther 2012

Page 31

CHOIX DU TRAITEMENT PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE

Page 32

CHOIX DU TRAITEMENT

•

DEPEND:

• Habitudes de chaque thérapeute • Du patient • Du stade de la maladie

•

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC:

• Haut niveau de douleur au début • Haut score au DASH • Grande demande physique au travail • Douleur concomitante épaule, cou, symptômes neurologiques • Sexe féminin • Age> 40 ans • Longue durée des plaintes • Faible support social et au travail

Haar et al Rheumatology 2003 Waugh et al Arch Phys Med 2004 Khortals de bos et al Pharmacoeconomics 2004 Schmidt et al J Rheumatol 2006 Behrens et al The physician and sports med 2012

Page 33

PRISE EN CHARGE

•

Traitement

•

« A LA CARTE » et MULTIMODAL

• Intérêt de « classifier » l’épicondylite

FORME BENIGNE

Stade 1 Stade 2

FORME MODEREE

Stade 3

FORME SEVERE

Stade 4

FORME TRES SEVERE

Stade 5 Stade 6 Douleur moyenne après exercice < 24h Douleur après exercice > 48 h se résolvant après un échauffement Douleur pendant l’exercice qui n’altère pas l’activité Douleur avec l’exercice qui altère l’activité Douleur pour AVQ lourdes Douleur pour AVQ légères Douleur intermittente au repos qui ne perturbe pas le sommeil Douleur constante au repos et la nuit Stade 7

Copyright Nirschl 2003 Clin Sports Med adapted by Bellemere and al Maitrise orthopédique.com

Boisaubert Ann Readapt Med Phys 2004 Johnson Am Fam Physician 2007 Orchard BMJ 2011

Page 34

•

Informer le patient

•

Eviter les mouvements douloureux ou les activités douloureuses, correction geste délétère si possible

•

Repos relatif

•

Parfois arrêt de travail pour quelques semaines Première ligne

•

AINS topiques, per os?

•

Antalgiques

•

Glace

•

Orthèse de poignet

•

Physiothérapie: MTP, US Etirements, auto exercices

• •

Deuxième ligne Infiltrations Corticoïdes (si douleur ++ ou durée> 3 à 6 mois)

•

ODC Physiothérapie (idem première ligne) Troisième ligne

•

PRP/ sang autologue?

•

Autres injections?

Page 35

MESSAGES POUR LA MAISON

Page 36

•Le diagnostic de la tendinopathie épicondylienne est un diagnostic

CLINIQUE. Ne pas oublier le diagnostic différentiel.

•La

STRATEGIE OPTIMALE

de traitement de cette tendinopathie n’est pas connue et encore débattue.

•Le traitement est

MULTIMODAL (addition de petits effets)

et dépend: • Du patient • Du thérapeute • Des facteurs pronostiques •La

rééducation et l’auto rééducation

doivent être proposées aux patients en

PREMIERE LIGNE

avec des objectifs clairs et le programme devrait comporter des étirements et des exercices de renforcement plutôt excentrique.

•Les

injections de corticoïdes

peuvent être utilisées pour leur action antalgique de courte durée dans des formes très douloureuses •

Les injections de PRP/Sang autologue

peuvent éventuellement être utilisées mais avec des réserves quand à leur réelle efficacité en l’absence d’études indiscutables. Le dosage optimal n’est pas connu.

•

EVOLUTION FAVORABLE DANS LA MAJORITE DES CAS

Page 37

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Page 38