Transcript Conference dr zemb 13 mai 2014

Statut fœtal: une autre lecture du monitoring
en vue de prévenir la mort in utero (MIU) et la mort subite du nourrisson (MSN)
Patrick Zemb,
Jean-Yves Bellec
Observatoire de RCF systématique antepartum
Cabinet de Gynéco-Obstétrique, 5 cours de la Böve
Laurent Vandenbroucke
Inserm Rythme Cardiaque Foetal
CHU RENNES
Nantes
13 mai 2014
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Plan
Vie foetale, naissance, vie post-natale, dangers: comment çà marche ?
Monitoring: rien n'arrrive par hasard !
Premières preuves ...
Vers d'autres preuves et amorcer la prévention ?
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Pendant les 2 premiers trimestres, çà pousse
mais, au fait,
le placenta est-il plutôt ...
un moteur (?)
ou
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
un filtre ?
C'est plutôt un moteur génétiquement programmé
d'une douzaine de cylindres (les lobules)
Arguments
-Pas de gavage maternel en cas de RCIU
O2 maternel peu efficace en cas d'hypoxie foetale
Oxygène, Glucose
Comment le foetus s'adapte-t-il ?
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Le fœtus est obsédé par sa propre homéostasie ...
hypoxie
acidose
hyperglycémie
hypoglycémie
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Les mouvements foetaux
notamment respiratoires (30% de la consommation d'O2)
sont l'équivalent de la fonction pulmonaire post-natale
Colibri
Paresseux
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Le foetus conduit une diligence attelée à 2 chevaux bien différents
sucre
oxygène
foetus
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Le foetus conduit une diligence attelée à 2 chevaux bien différents
sucre
oxygène
foetus
L'astuce: la proportion de combustion anaérobie !
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Le placenta ... codirige la même diligence !
sucre
oxygène
placent
a
HCG haut = hyperstimulation hypoxique
HCG bas = hypostimulation hypoglycémique (diabète gestationnel)
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Au 3ème trimestre
Depuis les publications de Graham Liggins (1926-2010),
l’activation de l’axe HPA fœtal est considérée
comme l’élément clé déclenchant la parturition
Graham Liggins
ablation des surrénales
chez le foetus de mouton
taux de cortisol phénoménal
chez le phoque de weddell
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Echo des surrénales: Leur hyper-développement
est prédictif de l’accouchement prématuré effectif
chez les patientes à col court (Ozhan Turan, Baltimore, 2007)
Ozhan Turan
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
Prééclampsie
Cholestase
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
future MSN
Toxémie
Cholestase
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
Prééclampsie
Cholestase
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
RCIU "tardif"
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
baisse des
apports nutritionnels
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
Physiologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
Prééclampsie
Cholestase
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
RCIU
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
baisse des
apports nutritionnels
parturition
MAP =
anticipation du crescendo
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
3200g
ou
future MSN
39
apoptose placentaire
stimulation plaecntaire de l’axe HPA foetal
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
future MSN
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
rétro
contrôle
négatif
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Modélisation de l’intrication stimulation hypoxique / cortisol fœtal en antepartum
seuil
parturition
Fluctuations de la consommation foetale
6 à 72 heures
décharges de cortisol
colibri
forme "anti-antihyperoxie"
paresseux
forme "anti-hypoxie"
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
3200g
ou
future MSN
inhibition respiratoire
extrême
insuffisante
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
39
apoptose placentaire
stimulation plaecntaire de l’axe HPA foetal
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
inhibition respiratoire
extrême
insuffisante
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
3200g
ou
future MSN
apoptose placentaire
stimulation plaecntaire de l’axe HPA foetal
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
inhibition respiratoire
extrême
suffisante, mais
possiblement
résurgente
39
en post-natal
Séquelles postnatales de la physiologie prénatale
stimulation acidosique-hypoxique
placentaire
mobilisation cortisol fœtal
mouvements
respiratoires
consommation
d’énergie
naissance
résurgence délétère post-natale
dans le cadre délètère
"push-push noradénergique"
stimulation acidosique postnatale
seulement pour l'acidose apnée du sommeil
stimulation hypoxique postnatale
aussi pour l'hypoxie
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
MSN
Pourquoi le pic de MSN est-il situé aux environs de 4 mois ?
A cause de la mise en place du sommeil nocturne
et son corrolaire, les pics de cortisol de fin de nuit
"Chaque nuit, on refait sa vie de foetus"
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Compte tenu des données postnatales
- neurohormonologie du sommeil
- mort subite du nourrisson
- plongée en apnée, etc
il est a priori
QUASI IMPOSSIBLE
que ces modifications n'aient pas de
traduction lisible sur le RCF
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Monitoring antepartum : tracés normaux en analyse classique
éveil (rare)
placenta "gavant"
sommeil actif :
variabilité inter-foetale
sommeil calme
PatternA
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Principale lacune de la méthologie classique
tracé anterpartum de référence
hyperstimulation hypoxique
???
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
insuffisance
placentaire
à variabilité
non effondrée
4 cas de MIU
tracés ultimes non considérés comme pathologiques en méthodologie d'analyse classique
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Nouvelle entité sémiologique (double)
PatternA
paroxystique
Amas de
spikes
paroxystiques
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
le "push-pull" sympathique-parasympathique
ParaSympathique
Adrénaline
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
le "push-push" noradrénergique
ParaS
Adré
Noradrénaline
HTA - barorécepteurs
ParaS
hypertonie utérine reproduisant la stimulation hypoxique du plongeur en apnée
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Discordance entre variabilité et consommation d'énergie
variabilité 1
1,6
2,3
(STV<1bpm/mn)
Adré
Nora
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
1,4
(STV)
Instabilité parxoxystique salvatrice (spontanée): exemple 1
Adré
Nora
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
ParaS
Instabilité parxoxystique salvatrice (spontanée): exemple 2
Adré
Nora
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
ParaS
Instabilité parxoxystique salvatrice (spontanée):
contexte insuffisance placentaire
Adré faible
Nora
sans bradycardie
ParaS
Le ParaS est trop inhibé pour permettre à la Nora d'être bradycardisante
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Rapport Noradrénaline/Adrénaline
génèse prénatale du syndrome métabolique
Adrénaline dominante
& variabilité basse
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Les 4 formes de sommeil calme comportemental
SC climat Adré
SC climat équilibré Nora/Adré
SC climat Nora (rare)
SC instable (rare): risque de MSN (cf étude de Pincus)
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
4 cas de MIU
tracés ultimes non considérés comme pathologiques en méthodologie d'analyse classique
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Introduction du nouvel indice: "variabilité de la variabilité"
PatternA
paroxystique
Amas de
spikes
paroxystiques
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Les mouvements foetaux
notamment respiratoires (30% de la consommation d'O2)
sont l'équivalent de la fonction pulmonaire post-natale
Colibri
Paresseux
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Echo des surrénales: Leur hyper-développement
est prédictif de l’accouchement prématuré effectif
chez les patientes à col court (Ozhan Turan, Baltimore, 2007)
Ozhan Turan
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
Prééclampsie
Cholestase
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
future MSN
Toxémie
Cholestase
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
Prééclampsie
Cholestase
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
RCIU "tardif"
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
baisse des
apports nutritionnels
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
Physiologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
Prééclampsie
Cholestase
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
stimulation
endocrinienne
(CRH)
RCIU
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
baisse des
apports nutritionnels
parturition
MAP =
anticipation du crescendo
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
3200g
ou
future MSN
39
apoptose placentaire
stimulation plaecntaire de l’axe HPA foetal
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
Cortisol & physiopathologie obstétricale
Pathologie
MIU
Hypoxie ante & intrapartum
future MSN
Physiologie
Phase conclusive placentaire ("apoptose")
stimulation hypoxique
stimulation
immuno-inflammatoire
rétro
contrôle
négatif
stimulation
endocrinienne
(CRH)
crescendo
de cortisol
foetal
prostaglandines
E2 et F2alpha
parturition
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Modélisation de l’intrication stimulation hypoxique / cortisol fœtal en antepartum
seuil
parturition
Fluctuations de la consommation foetale
6 à 72 heures
décharges de cortisol
colibri
forme "anti-antihyperoxie"
paresseux
forme "anti-hypoxie"
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
3200g
ou
future MSN
inhibition respiratoire
extrême
insuffisante
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
39
apoptose placentaire
stimulation plaecntaire de l’axe HPA foetal
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
inhibition respiratoire
extrême
insuffisante
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
3200g
ou
future MSN
apoptose placentaire
stimulation plaecntaire de l’axe HPA foetal
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
inhibition respiratoire
extrême
suffisante, mais
possiblement
résurgente
39
en post-natal
Séquelles postnatales de la physiologie prénatale
stimulation acidosique-hypoxique
placentaire
mobilisation cortisol fœtal
mouvements
respiratoires
consommation
d’énergie
naissance
résurgence délétère post-natale
dans le cadre délètère
"push-push noradénergique"
stimulation acidosique postnatale
seulement pour l'acidose apnée du sommeil
stimulation hypoxique postnatale
aussi pour l'hypoxie
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
MSN
Pourquoi le pic de MSN est-il situé aux environs de 4 mois ?
A cause de la mise en place du sommeil nocturne
et son corrolaire, les pics de cortisol de fin de nuit
"Chaque nuit, on refait sa vie de foetus"
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Compte tenu des données postnatales
- neurohormonologie du sommeil
- mort subite du nourrisson
- plongée en apnée, etc
il est a priori
QUASI IMPOSSIBLE
que ces modifications n'aient pas de
traduction lisible sur le RCF
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Monitoring antepartum : tracés normaux en analyse classie
éveil (rare)
placenta "gavant"
sommeil actif :
variabilité inter-foetale
sommeil calme
PatternA
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Principale lacune de la méthologie classique
tracé anterpartum de référence
hyperstimulation hypoxique
???
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
insuffisance
placentaire
à variabilité
non effondrée
4 cas de MIU
tracés ultimes non considérés comme pathologiques en méthodologie d'analyse classique
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Nouvelle entité sémiologique (double)
PatternA
paroxystique
Amas de
spikes
paroxystiques
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
le "push-pull" sympathique-parasympathique
ParaSympathique
Adrénaline
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
le "push-push" noradrénergique
ParaS
Adré
Noradrénaline
HTA - barorécepteurs
ParaS
hypertonie utérine reproduisant la stimulation hypoxique du plongeur en apnée
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Discordance entre variabilité et consommation d'énergie
variabilité 1
1,6
2,3
(STV<1bpm/mn)
Adré
Nora
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
1,4
(STV)
Instabilité parxoxystique salvatrice (spontanée): exemple 1
Adré
Nora
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
ParaS
Rapport Noradrénaline/Adrénaline
génèse prénatale du syndrome métabolique
Adrénaline dominante
& variabilité basse
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Etude préliminaire: premiers résultats
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Arguments biblio ...
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
rapport cérébral fœtal GH/CRH
Evolution placentaire et bascule de secrétion de cortisol foetal
placenta
"brioche vendéenne"
placenta
"soufflé au fromage"
à l'extrême: MIU
3200g
ou
future MSN
mêmes lésions histologiques
des centres respiratoires
(Matturri)
15 semaines
28
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
39
En pratique:
Publication revue "Medical Hypotheses"
Etude "Statut foetal"
Hôpital = 80% "haut-risque"
Ville 80% "bas-risque"
Surveillance trans-naissance
Extension médecine de l'adulte: Apnée du sommeil / Holter / Injection Nora, etc
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Un grand merci pour l'aide à ces recherches !
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Au 1er trimestre,
hyperclarté nucale = "Buffalo Neck" de l'hypercortisolisme (!?)
Jean-Yves Bellec
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick
Propriété exclusive Dr Zemb Patrick