Transcript CPAM PRINCIPES GENERAUX - Caisse de Prévoyance Sociale

 CPAM
PRINCIPES GENERAUX
Introduction
La Codification Polynésienne Des Actes Médicaux (CPAM) est la liste des actes médicaux
techniques, codée, commune aux secteurs privé et public, qui permet la description de l’activité
médicale. Cette codification correspond à celle issue de la décision du 11 mars 2005 de l’Union
nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge
ou remboursés par l’assurance maladie, la Classification Commune des Actes Médicaux en vigueur
en France métropolitaine depuis 2005.
L’entrée en vigueur de la CPAM est arrêtée pour le 1er avril 2014.
Les actes médicaux concernés par la CPAM sont :
‐
Les actes de chirurgie et d’anesthésie réanimation
‐
Les actes techniques propres aux spécialités médicales sauf ceux qui peuvent être réalisés
par d’autres professionnels de santé (ex : les actes des chirurgiens dentistes)
Concernant les médecins, la NGAP reste applicable pour:
‐
Les consultations et les visites (actes cotés C, Cs, V, Vs, CNP, CSC),
‐
des actes des médecins communs avec ceux des auxiliaires médicaux : injections sous
cutanée, intramusculaire, intraveineuse, …
‐
les soins de brûlures en ambulatoire,
‐
les actes cliniques et thérapeutiques des troubles mentaux,
‐
les actes d’anatomie et de cytologie pathologiques exécutés en laboratoire d’analyses de
biologie médicale ou en cabinet,
‐
les actes de prélèvements réalisés par les médecins biologistes,
‐
les actes de chimiothérapie anticancéreuse,
‐
les actes des médecins communs avec ceux des dentistes.
La CPAM est détaillée dans 3 livres :
‐
dans les livres I et III sont exposées les dispositions générales et diverses, les règles de
codage et d’association des actes,
‐
dans le livre II sont listés tous les codes des actes (acte principaux, gestes complémentaires,
suppléments, modificateurs), et sont précisés leur admission ou non au remboursement, et
leur tarif d’autorité.
Les référentiels pour le codage en CPAM (extraits des livres I, II, III et des guides au codage) sont
mis à disposition sur le site web www.cps.pf .
Contacts
Pour toute demande d’informations complémentaires concernant la CPAM, les contacts à la CPS
sont les médecins conseils joignables :
‐ par e-mail [email protected]
‐ par téléphone au secrétariat du service médical 41 68 21.
CPAM – Codification Polynésienne des Actes Médicaux –
Principes généraux et remplissage de la feuille de soins
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mise à jour 10/03/2014
CPAM
AIDE AU REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE SOINS
Extrait de la feuille de soins
A
D
B
C
E
F
H
G
Le bon remplissage de la feuille de soins permettra le remboursement du patient. Toute erreur
conduira à l’impossibilité de procéder au paiement et nécessitera un retour vers le médecin pour la
réalisation d’une nouvelle facture.
Sur une même ligne, il ne doit pas y avoir de mélange entre cotation NGAP et codes CPAM.
Colonne A : La date des actes
au format chiffres JJMMAA exemples : 01 03 14
Colonne B : Le code des actes : acte principal, geste complémentaire, supplément
Tout acte de la CPAM est identifié par un code auquel correspond un libellé.
Le code principal comporte 7 caractères : 4 lettres et 3 chiffres.
Colonne C : Le code activité
Ce code activité est indiqué dans la liste des actes CPAM en regard de chaque code acte dans la
colonne « Activité »
 le code «1» pour l’acte principal

le code «2» pour le 2ème geste éventuel d’un même acte

le code «3» pour le 3ème geste d’un même acte

le code «4» pour l’anesthésie générale ou locorégionale

le code «5» correspond à la surveillance d'une circulation extracorporelle (CEC) par un
médecin autre que celui qui effectue l'intervention chirurgicale.
Même si le code activité est toujours 1 en cabinet de ville, ce code est obligatoire.
Le code phase
Dans le cas d’un traitement qui se déroule en plusieurs temps, le code phase permet de distinguer
les différentes phases du traitement. Il s’agit d’actes effectués en secteur hospitalier. Le médecin
indique à côté du code activité, le code de la phase qu’il réalise.
En cabinet de ville, le code phase est toujours 0. Il n’est pas nécessaire de l’indiquer sur la feuille
de soins.
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Colonne D : C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY
Elle ne concerne que les actes codés en consultation ou visite (NGAP)
Colonnes E et F : autres actes (K, CSC, P…) ou éléments de tarification CPAM
Dans les exemples suivants, les tarifs des actes sont les tarifs conventionnels applicables en 2014
Cette zone est réservée à l’inscription des actes en NGAP codés avec les lettres
clés K, CSC, P…
Exemple de remplissage de la feuille de soins : injection intramusculaire
 Pour les actes en CPAM, cette zone est divisée en 2 sous colonnes :
1ère sous colonne gauche (case E) réservée aux codes MODIFICATEURS
Un modificateur est une information qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte
ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont
mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur
conduit à une majoration du tarif de l'acte.
Pour un acte, quatre modificateurs maximum peuvent être codés.
Exemple : radiographie du thorax par un radiologue un jour férié
code modificateur Z pour majoration pour un radiologue Code modificateur F pour majoration urgence un jour férié CPAM – Codification Polynésienne des Actes Médicaux –
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Exemple de remplissage de la feuille de soins : consultation par un médecin
généraliste conventionné avec ECG
ECG dans le livre II :
code acte
Texte
Code
DEQP003
[F, P, S, U, 9]
Électrocardiographie sur au moins 12
dérivations
Activité
Phase
Tarif
d’autorité
(en XPf)
1
0
1 613
Remb
t. ss
Accord
Cdtio Préalable
ns
Facturation : ne peut pas être facturé avec
un forfait de réanimation (YYYY015,
YYYY020)
YYY490
codes modificateurs supplément
sur la feuille de soins : Cas dérogatoire à la règle générale, cumul possible
consultation/visite (NGAP) et ECG (CPAM)
code modificateur code acte ECG Ne pas oublier de noter le code activité 1 dans la colonne ‘activité’ à côté du code de l’acte ; même s’il est toujours à 1 en cabinet de ville, ce code est obligatoire CPAM – Codification Polynésienne des Actes Médicaux –
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2 ème sous colonne droite (case F) réservée au code ASSOCIATION ,
REMBOURSEMENT SOUS CONDITIONS , ACCORD PREALABLE
Code association
Si plusieurs actes sont facturés le même jour pour le même patient (article III-3 –B des Dispositions
générales et dispositions diverses CPAM), le code association doit être mentionné pour chacun des
actes dans la colonne F.
 Le code 1 signifie que l'acte est tarifé à 100 %.
 Le code 2 signifie que l'acte est tarifé à 50 %.
 Le code 3 signifie que l'acte est tarifé à 75 %.
 Le code 4 est utilisé pour des actes spécifiques tarifés à 100%
 Le code 5 est utilisé pour des actes réalisés à des moments différents et discontinus de la
même journée ; l’acte est tarifé à 100%.
Les règles d’association figurent dans le livre III et annexes de la CPAM (disponible sur
www.cps.pf).
Code remboursement sous conditions :
Si le médecin demande le remboursement d’un acte « remboursable sous conditions » identifié par
« RC » dans la 6° colonne des extraits de la CPAM, la mention X doit être notée dans la colonne F.
Exemple : la plastie bilatérale d'oreille décollée
Dans le livre II, la plastie d’oreille décollée est codée CAMA 013
Code
Texte
CAMA013
Plastie bilatérale d'oreille décollée
[A, J, K, 7, O, X]
Indication : déformation entraînant une
gêne sociale importante
anesthésie
Activité Phase
Tarif
d’autorité
(en XPf)
Rembt. ss
Cdtions
1
0
22 674
XPF
RC
4
0
9 185
XPF
RC
Accord
Préalable
Sur la feuille de soins noter le code de remboursement X si l’acte est réalisé pour
déformation entrainant une gêne sociale importante
Si ce code X n’est pas mentionné, l’acte est considéré comme « non remboursable » et n’est pas
pris en charge par l’Assurance maladie.
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Actes soumis à accord préalable
Si le médecin demande le remboursement d’un acte soumis à « Accord Préalable », identifié par
‘AP’ dans la 7° colonne des extraits de la CPAM, il doit mentionner AP dans la colonne F et
renseigner la date de l’entente préalable mentionnée sur la demande qu’il a adressé au médecin
conseil dans la zone prévue à cet effet.
Exemple : L’échographie de surveillance de la croissance fœtale est codée JQQM001
Code
JQQM001
Texte
Échographie de surveillance de la croissance
fœtale
Acti
vité
Pha
se
1
0
Tarif
d’autorité
(en XPf)
5 507
XPF
Rembt.
ss
Cdtions
Accord
Préalable
AP
Récapitulatif : ordre des informations dans la zone ‘autres actes ….. éléments de
tarification CPAM’ dans l’ordre : Modificateurs, code association, X pour remboursements
sous conditions et AP pour accord préalable.
Colonne G : Montant des Honoraires facturés
Un montant d’honoraires doit figurer sur chaque ligne et pas seulement pour le total. Le montant
d’une ligne prend en compte les modificateurs et code association de chaque acte.
Colonne H : Dépassement…
En cas de dépassement exigence du patient, mettre DE.
En cas d’actes non remboursable par l’assurance maladie mettre HN ou NR.
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