Transcript Jeany Verdier - CHR Metz-Thionville Nicolas Véran

SOFRA – Groupe de travail EPP
Jeany Verdier - CHR Metz-Thionville
Nicolas Véran - CHU Nancy
Février 2014
Laurence CALAS (CLCC Val d’Aurelle)
!  Julien DETOUR (CHU de Strasbourg)
!  Cécile HAMMER (CHU de Strasbourg)
!  Solange LAO-EBEL (CHI Toulon-La Seyne)
!  Nicolas VERAN (CHU de Nancy)
!  Jeany VERDIER-POTDEVIN (CHR de Metz –
Thionville)
! 
2
Déménagement de l’hôpital de
Metz du CHR de Metz-Thionville
! 
!  Nouvelles autorisations ASN/ARS
! 
! 
Intégration de radiopharmaciens dans l’équipe de
médecine nucléaire
Nouvelle organisation de l’activité de préparation des
médicaments radiopharmaceutiques
!  Création d’une ZAC au minimum de classe D
! 
Développer une démarche qualité (EPP)
3
! 
Construire un système d’évaluation
!  Simple à mettre en œuvre
!  Modulable selon besoins
!  Facilement transposable aux différents sites
! 
Le traitement des résultats doit permettre d’isoler
facilement les non conformités
!  Construction d’un plan d’action d’amélioration
! 
Intégration ultérieure dans un programme de DPC
4
Plan d’action
d’amélioration
Référentiel
de radiopharmacie
Evaluation des
pratiques
Elaboration de professionnelles
fiches d’audit en
radiopharmacie
Cartographie des
processus de
radiopharmacie
5
1° Constitution d’un référentiel de radiopharmacie
!  Recherche des diverses recommandations/réglementations
concernant la pratique de la radiopharmacie
!  Tri par thème : Contrôles (C), Déchets (D), Equipements et matériels
(E), Hygiène et sécurité (H), circuit du Médicament (M), Organisation
(O), Préparation (P), système Qualité et formation du personnel (Q),
Radioprotection (R), Traçabilité et vigilances (T)
!  Au sein de chaque thème, tri par activités (critère) pour lesquelles
correspond une ou des référence(s) + extrait et lien la justifiant
Référentiel
de radiopharmacie
BPP, guides ASN, législation,
recommandations de sociétés
savantes…
6
2° Analyse par «!approche processus!» de la
radiopharmacie, en identifiant les activités
réalisées ou déléguées aux manipulateurs en
électroradiologie ou aux préparateurs en
pharmacie.
Référentiel
de radiopharmacie
Cartographie
des processus
de
radiopharmacie
7
Processus Radiopharmacie : tâches manipulateurs
Indicateurs
Tableau de bord
Gestion des nonconformités
Bilan
d’activité
Planification des
objectifs annuels
Autoévaluation
Audits EPP
Processus
pilotage
Processus opérationnel : « circuit du médicament radiopharmaceutique »
Besoi
n d’1
MRP*
pour
la
réalisa
tion
d’un
exame
n
scinti
graphi
que
Accueil du
patient
Prescription
Validation ph
Réalisation
Réception
Commande
Stockage
Préparation
• Elution
• Préparation
Contrôle
Libération
Condition
nement
• Seringue
• Dégazage I2
Dispensation
• Transport
• Etiquetage
Admini
stration
de
l’examen
Scintigra
phique
Médicaments
radiopharmaceutiques
prêts à l’emploi
Processus support
Achat
*MRP = Médicament
radiopharmaceutique
Système
Qualité
Formation
Organisation
Evaluation
Locaux
Environnement
• Entrée/Sortie
• Bionettoyage
Equipements
Logiciels
• Activimètre
Déchets
• Gestion des
déchets
• Retour des colis
8
3° Elaboration de 13 fiches d’audit concernant les
activités effectivement réalisées par la personne
en charge des préparation
!  Chaque fiche est décomposée en plusieurs parties,
comprenant plusieurs critères
!  Pour chaque critère correspond le ou les thèmes décrit
(s) dans le référentiel de radiopharmacie
Elaboration des
fiches d’audit :
Cartographie des Activités réalisées
Référentiel processus de
spécifiquement par
de radio- radiopharmacie
les manipulateurs
pharmacie
9
Numéro de la grille
Intitulé de l’activité évaluée!
d’audit!
Modalités d’entrée dans le service de médecine nucléaire et dans la salle de
Fiche n°1!
préparation des MRP!
Fiche n°2!
Réception et stockage!
Fiche n°3!
Organisation-Gestion de l’activité!
Fiche n°4!
Contrôle qualité de l’activimètre!
Fiche n°5!
Elution d’un générateur de technétium!
Fiche n°6!
Réalisation d’une préparation de médicament radiopharmaceutique (MRP)!
Fiche n°7!
Réalisation et dispensation d’une seringue de MRP!
Fiche n°8!
Dispensation d’une gélule d’Iode 131!
Fiche n°9!
Contrôle qualité des préparations radiopharmaceutiques!
Fiche n°10!
Bionettoyage!
Fiche n°11!
Gestion des déchets!
Fiche n°12!
Retour des colis aux fournisseurs!
Modalités de sortie de la salle de préparation des MRP et du service de
Fiche n°13!
médecine nucléaire!
10
11
4° Réalisation de l’évaluation des pratiques
professionnelles concernant la préparation des
médicaments radiopharmaceutiques
!  Evaluation par observation des activités réalisées par le
MER ou le préparateur, sur une semaine
Evaluation des
Elaboration de pratiques
Cartographie desfiches d’audit professionnelles
en radiopharmacie
Référentiel processus de
radiopharmacie
de radiopharmacie
12
5° Formalisation d’un plan d’actions correctives
!  Amélioration des points critiques planifiée selon le
principe de gestion de la qualité dite PDCA (roue de
Deming)
!  Axes d’amélioration hiérarchisés par une matrice
décisionnelle établie par le radiopharmacien et l’interne
en pharmacie, en fonction de l’importance et de la
faisabilité
Evaluation des Plan d’action
Elaboration de pratiques
d’amélioration
fiches d’audit professionnelles
Cartographie des
Référentiel processus de
en
de radio- radiopharmacie
radiopharmacie
pharmacie
13
! 
Résultats classés par thème ou par activité,
grâce à un tableau Excel
!  qui permet de générer une fiche par thème pour
une activité ou de façon tranversales à l’ensemble
des 13 fiches d’audit
!  Ainsi que la création automatisée de graphiques
correspondant aux critères sélectionnés
14
16
17
18
77
53
58
49
71
63
67
63
47
73
44
52
19
Point positif
! 
! 
Suivi individuel des
pratiques
professionnelles
Exhaustivité
!  Sensibilisation
individuelle tout au long
et en fin d’évaluation
!  Relevé de non
conformités dont le
manipulateur n’a pas
conscience
Point négatif
! 
! 
Evaluation
chronophage
Multiplicité des critères
!  Mise
en place
d’indicateurs
!  Cycle de formation
ciblée/évaluation
partielle
20
! 
Validation du contenu et de la forme des
grilles d’audit
!  Réalisée sur le site de Metz (CHR de Metz thionville)
!  Projeté sur Thionville
!  Planifié sur Nancy
!  En cours sur d’autres sites….
! 
Pondération de l’acceptabilité selon
l’organisation locale
21
! 
Programme de formation initiale et continue
!  EPP + journée formation = programme de DPC
(Développement Professionnel Continu)
!  Projet : mise en place d’un programme
d’autoformation informatisée
! 
Publipostage
22
23