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LYCÉE FRANÇAIS DE NEW YORK
Health Office (212) 439-3848 or 3849
2014 - 2015
Dossier Médical Confidentiel
Confidential Medical File
1) Elève (Student)
Nom (Last Name):
Prénom (First Name):
Date de naissance (DOB):
Classe (Grade):
Sexe (Gender):
Noms des parents:
(Parents’/Guardian’s Names)
Adresse à New York (Address):
Téléphone:
(Phone #)
Portable:
(Cell #)
Email Address:
2) Antécédents médicaux de l’élève (Child’s medical history)
Cochez “Yes”ou “No”
Si “yes”, s’il-vous-plait, développez ci-dessous
- Allergies
❏
❏
❏
❏
Médicamenteuses
Alimentaires
Autres
EpiPen prescrit
Yes No
Check “Yes”or “No”
If “yes”, please explain below
- Allergies
❏ Drugs
❏ Foods
❏ Other
❏ EpiPen prescribed
- Asthme
Sévérité ____________________________________
Un traitement est-il prescrit? -
- Asthma
Severity ____________________________________
- Is there any medication prescribed?
- Diabète
Insulinothérapie? -
- Diabetes
- Insulin?
- Hyperactivité, troubles du comportement
- Attention Deficit Hyperactivity Disorder
- Difficultés d’apprentissage
- Developmental / Learning problems
- Epilepsie
- Seizure disorder
- Otite chronique ou récurrente
- Chronic or recurrent otitis media
- Problèmes cardiaques
- Heart disorder
- Cholestérol, hypertension
- High cholesterol, Hypertension
- Blessures ou handicap physique
- Orthopedic injury / Disability
- Troubles du langage, de l’audition, de la vue
- Speech, hearing or visual impairment
- Tuberculose (latente ou maladie en cours)
- Tuberculosis (latent infection or disease)
- Traitement en cours?
Si oui, précisez: ______________________________
___________________________________________
(joindre MAF* si médicaments à prendre à l’école)
- Medications?
If yes, list: ___________________________________
___________________________________________
(attach MAF* if in-school medication needed)
- Restrictions alimentaires
Si oui, précisez: ______________________________
- Dietary restrictions
If yes, list: ___________________________________
- Restrictions à la pratique du sport
(joindre certificat médical d’inaptitude si oui)
- Restrictions to physical activity
(attach medical exemption if yes)
Nom (Last Name): _________________________________ Prénom (First Name):_______________________________
- Autre problème important à signaler?
(Si oui, s’il-vous-plaît, développez ci-dessous)
- Other significant problems?
(If yes, please, explain below)
* MAF: Medication Administration Form = Autorisation de dispenser des médicaments sur ordonnance à l’élève à l’école; ce
document est disponible sur le site du LFNY. (This document is available on the LFNY website).
3) Examen physique
Taille (height):
Poids (weight):
Tension Artérielle (Blood pressure):
Pouls (pulse):
Vision
●
●
❏
Strabisme (Strabismus)
❏ Yes
❏ No
Acuité visuelle Droite (Acuity Right): ____________
Acuité visuelle Gauche (Acuity Left): ____________
Avec Lunettes? (With glasses?)
IMC (BMI):
Audition (Hearing):
❏ Normal
❏ Abnormal
4) Vaccinations Obligatoires dans l’Etat de New York (Mandatory Immunizations in NY State)
#1
Diphtheria-Tetanus
Diphtérie-Tétanos
Polio
Polio
Pertussis
Coqueluche
Tdap (at 11y)*
Rappel DT-Coq*
Hepatitis B
Hépatite B
Measles
Rougeole
Rubella
Rubéole
Mumps
Oreillons
Varicella
Varicelle *
Tuberculosis
Tuberculose
#2
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#3
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#4
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NON
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OBLIGATOIRE
CETTE ANNEE
2014-2015
●
*Varicelle: La vaccination est OBLIGATOIRE dans le système scolaire de New York. Si l’enfant a déjà eu la maladie,
joindre la sérologie positive ou une note du médecin certifiant que l’enfant a eu la varicelle dans le passé.
●
Tdap (Tetanus-diphtheria-pertussis): le Tdap (Tétanos-Diphtérie-Coqueluche) est un rappel OBLIGATOIRE à faire
lors des 11 ans de l’enfant. Il peut être recu dès 10 ans. Son équivalent en France est le DT-Coq.
●
Dispenses: Si les vaccinations sont contre-indiquées, pour raisons médicales ou religieuses UNIQUEMENT, joindre le
certificat médical ou une demande écrite des parents expliquant la raison de la dispense.
(Exemptions of immunizations can be accepted for medical or religious reasons ONLY; please, attach a medical
certificate or a written request from the parents stating the reason for the exemption)
Physician’s signature:
Date:
Name:
Licence #:
Address:
Phone #: