Transcript Bulletin des médecins suisses 12/2014

Bulletin des médecins suisses
Bollet tino dei medici svizzeri
12
19. 3. 2014
Schweizerische Är z tezeitung
Editorial
465
A propos de l’efficacité et des effets secondaires
des données
FMH / Données, démographie et qualité
4 67
Nouvelles données et aperçu de
la statistique médicale 2013
Tribune
501
Diskussion um Mammographie-Screening
«Et encore…» par Hans Stalder
Too much mammography
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
510
SOMMAIRE
FMH
Autres groupements et institutions
Editorial
465 A propos de l’efficacité et
des effets secondaires des données
Christoph Bosshard
DDQ
467 Nouvelles données et aperçu de
la statistique médicale 2013
Stefanie Hostettler, Esther Kraft
La FMH s’engage depuis de nombreuses années pour
des statistiques fiables et fondées, raison pour laquelle la
division Données, démographie et qualité (DDQ) publie
tous les ans les derniers faits et chiffres concernant la statistique médicale.
Droit
474 Effets du nouveau droit de la protection
de l’adulte sur le traitement de
patients incapables de discernement
Ursina Pally Hofmann
Workshop Managed Care Scuol
484 Managed Care Workshop Schweiz –
Zukunftserfindung 2014
Markus Wieser
Les principaux acteurs des soins intégrés se sont rencontrés une nouvelle fois à Scuol en décembre 2013 lors du
16e atelier sur le Managed Care.
Le troisième volet de
cet article consacré
aux effets du nouveau
droit de protection de
l’adulte porte sur les
premières expériences
tirées de la pratique.
Sécurité des patients suisse
486 «No-Blame»-Kultur und
individuelle Verantwortung
David Schwappach
Dans son commentaire, le directeur scientifique de «sécurité des patients suisse» prend position sur une étude
actuelle concernant les sanctions en cas de violations ré-
Comité central
478 Nouvelles du Comité central
Nécrologie
479 In memoriam André Busato
Christoph Bosshard, Renato Laffranchi,
Peter Wiedersheim, Matthias Egger
480 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
Trendtage Gesundheit Luzern
481 Benchmarking über die Fallnormkosten –
bitte Gleiches mit Gleichem!
Simon Spika, Hugo Keune
Grâce aux coûts normatifs, il sera possible de comparer
l’efficacité des hôpitaux entre eux. Les hôpitaux universitaires saluent cette démarche, dans la mesure où la comparaison portera sur des éléments comparables.
pétées des règles de sécurité.
Courrier / Communications
487 Courrier au BMS
489 Examen de spécialiste /
Communications
FMH Services
490 Machen Sie den BVG-Check-up!
FMH Insurance Services
491 Zahlungseingang pünktlich
FMH Inkasso Services, FMH Factoring Services
492 Emplois et cabinets médicaux
SOMMAIRE
Tribune
Horizons
Discussion
501 Diskussion um MammographieScreening
Christoph Rageth, Othmar Dubler,
Alfonso C. Almendral, Michel Romanens,
swiss cancer screening
Réactions critiques et approbatrices envers le rapport du
Swiss Medical Board sur le dépistage systématique par
mammographie.
Notes de lecture
509 Comics
Erhard Taverna
Peut-on
représenter
graphiquement
14
milliards
d’années d’histoire cosmique? C’est la question que se
pose l’auteur au début de sa critique de la bande-dessinée «Alpha». Voici sa réponse en 4500 signes.
504 Antwort des SMB auf die Briefe zum
Bericht «Systematisches MammographieScreening»
Nikola Biller-Andorno
L’auteure de l’article et membre du Conseil d’experts du
Swiss Medical Board répond aux différentes réactions.
Et encore…
510 Too much mammography
Hans Stalder
La rubrique «Et encore» de cette édition est également
505 Mammographie de dépistage et
Swiss Medical Board
Gianfranco Domenighetti
consacré à la mammographie. L’auteur plaide pour une
approche constructive qui permettrait non seulement au
Swiss Medical Board de poursuivre son travail, mais éga-
Une tentative de clarification de la controverse actuelle
lement de le faire encore mieux.
sur le dépistage systématique par mammographie à
l’aide de la littérature à ce sujet.
508 Spectrum
Anna
IMPRESSUM
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli
(Rédacteur en chef)
Dr Werner Bauer
Prof. Dr Samia Hurst
Dr Jean Martin
lic. oec. Anna Sax, MHA
Dr Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr Hans Stalder
Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo
Dr Rouven Porz
Rédaction Histoire médicale
Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann
Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie
lic. oec. Anna Sax, MHA
Rédaction Droit
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Secrétariat de rédaction
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écrite des éditions.
Paraît le mercredi
ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
FMH
Editorial
A propos de l’efficacité et des effets secondaires
des données
Déjà pratiqués en Egypte an­
cienne, les recensements s’ap­
puient sur une longue tradi­
tion. Mais le plus célèbre est
assurément celui de l’empe­
reur Auguste, dans le récit bi­
blique de la nativité, qui a
marqué durablement de son
empreinte le recensement en
général. Indépendamment de
cet effet «collatéral», les rensei­
gnements recueillis à l’époque
servirent au prélèvement de l’impôt et au recrutement des ar­
mées. Les anciens reconnurent le pouvoir des données qu’ils
conservèrent comme un secret d’Etat.
Aujourd’hui, les difficultés de contenir certaines informa­
tions ne datent pas de l’affaire de la NSA. Des chiffres existent
sur quasiment tous les aspects de notre vie et circulent sur in­
ternet, ils sont tournés et retournés dans tous les sens avant
d’être élevés au rang du savoir et de la connaissance. Ainsi le
niveau d’erreur atteint inonde quotidiennement le monde.
Des chiffres existeront toujours sur notre compte –
il s’agit pour nous de choisir entre nos données ou
celles collectées par d’autres. Ce choix nous revient.
Les défis à relever dans le domaine de la santé sont trop
importants pour que le corps médical entende répondre aux
questions sur l’évolution de sa profession en se fondant sur
des données dont la qualité n’est pas garantie. La participation
en constante augmentation à notre collecte de données via
myFMH n’est que l’expression de ce que réalisent les médecins:
des chiffres existeront toujours sur notre compte, il s’agit
pour nous de choisir entre nos données ou celles collectées
par d’autres. Ce choix, chers membres, c’est à vous qu’il re­
vient. Je m’en remets à vous en vous remerciant d’ores et déjà
de votre collaboration et de votre confiance.
Mais la collecte d’informations n’est pas une fin en soi: le
défi le plus passionnant réside dans leur interprétation cor­
recte. Cependant, l’analyse la plus pointue dépendra toujours
de la base de données dont elle découle. Dès lors, les chiffres
du corps médical, à l’instar de la statistique médicale de la
FMH publiée récemment pour l’année 2013, revêtent une im­
portance majeure pour la qualité et aussi pour notre crédi­
bilité. Dans ce contexte, le bureau Données et démographie a
été créé en concertation avec toutes les organisations repré­
sentées à l’Assemblée des délégués de la FMH en vue de relever
ce défi. Ses activités opérationnelles seront chapeautées par la
division DDQ. Comme vous le voyez, chers membres, l’utili­
sation de vos données reste aussi entre les mains de votre asso­
ciation professionnelle.
Les défis à relever sont trop importants
pour que le corps médical réponde aux
questions sur l’évolution de sa profession en se fondant sur des données dont
la qualité n’est pas garantie.
En tant que médecins, nous savons depuis longtemps
que l’efficacité peut également engendrer des effets secon­
daires. Nous savons aussi que ces réactions ne sont pas tou­
jours prévisibles. C’est pourquoi nous sommes appelés à être
extrêmement vigilants avec les données, leur collecte et leur
utilisation. Primum nihil nocere est un des principaux pré­
ceptes que nos pairs nous ont enseignés. L’empereur Auguste
s’est­il imaginé un instant l’influence que son recensement
aurait sur ce qui est devenu un culte universel d’aujourd’hui?
Dr Christoph Bosshard, membre du Comité central de la FMH,
responsable du département Données, démographie et qualité
et de l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM)
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465
FMH
DDQ
Nouvelles données et aperçu de
la statistique médicale 2013
La FMH s’engage depuis de nombreuses années pour des statistiques fiables et fondées, raison pour laquelle la division Données, démographie et qualité (DDQ) publie tous les ans les derniers faits et chiffres concernant la statistique médicale. Vous
trouverez de plus amples informations sur la statistique médicale de la FMH et sur la
statistique des membres ainsi que les principaux indicateurs sur le site internet de
la FMH (www.fmh.ch → Services → Statistique → Statistique médicale).
Stefanie Hostettler a,
Esther Kraft b
a Dr sc. EPFZ, division Données,
démographie et qualité (DDQ)
de la FMH
b lic. rer. oec., cheffe de
la division Données,
démographie et qualité (DDQ)
de la FMH
Correspondance:
FMH/division DDQ
Elfenstrasse 18
CH-3000 Berne 15
Tél. 031 359 11 11
ddq[at]fmh.ch
Introduction
Les conditions-cadres et les exigences du système de
santé suisse sont en perpétuelle mutation. Or pour
que le système de santé puisse continuer à fonctionner à un niveau de qualité élevé, il importe de
montrer les évolutions et les tendances et de prendre
les mesures et corrections qui s’imposent. Dans ce
contexte, la statistique médicale de la FMH représente une source de données essentielle pour élaborer des bases et des indicateurs en matière de
recherche démographique et de recherche sur les
soins.
La statistique médicale est établie à la fin de
chaque année (jour de référence: 31 décembre) et décrit notamment les principales caractéristiques de la
démographie médicale telles que l’âge, le sexe, la
nationalité et le lieu où le médecin exerce sa profession. La banque de données de la FMH, qui comporte les données socio-démographiques de plus de
Figure 1
Vue générale des médecins en exercice de 1960 à 2013.
33 000 médecins sert de base à cette analyse. Le premier volet de la statistique de la FMH est consacré
aux spécificités démographiques des médecins en
exercice ainsi qu’à leur activité professionnelle principale et le second se penche sur les données autodéclarées par plus de 10 000 médecins au moyen d’un
questionnaire sur le portail des membres myFMH.
Le présent article propose un choix thématique.
Les informations détaillées, les tableaux, graphiques,
dépliants et statistiques médicales des années précédentes ainsi que les indicateurs sont disponibles sur
le site internet de la FMH (www.fmh.ch → Services
→ Statistique → Statistique médicale). Y figure également un outil de recherche interactif qui permet de
trouver rapidement les informations souhaitées,
d’éditer des tableaux ou des graphiques, de les enregistrer et de les imprimer.
Augmentation du nombre de médecins
En 2013, 33 242 médecins exerçaient en Suisse, ce qui
correspond à une augmentation de 4,3 % par rapport
à l’année précédente. La part de femmes dans la profession connaît une augmentation constante
et atteint actuellement 38,6 % (12 816 femmes,
20 426 hommes). L’augmentation est plus importante chez les femmes (7,1 %) que chez les hommes
(2,7 %), ce qui reflète la progression du nombre
d’étudiantes en médecine humaine au cours de ces
dernières années. A l’instar des années précédentes,
davantage de femmes que d’hommes ont obtenu
leur diplôme de médecin (sur 541 masters, 56,4 %
ont été obtenus par des femmes et sur 646 doctorats,
53,1 % ont été obtenus par des femmes) [1].
La division DDQ se tient volontiers à votre disposition pour tout complément d’information:
ddq[at]fmh.ch / 031 359 11 11.
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FMH
DDQ
* Les données relatives
à la densité médicale
se rapportent à l’année 2012,
étant donné que les effectifs
de la population recensés par
l’OFS n’étaient pas encore
disponibles au moment de
la publication de la statistique
médicale.
Plus de la moitié des médecins exercent
dans le secteur ambulatoire
52,8 % des médecins exercent leur activité principale
dans le secteur ambulatoire, alors que 45,5 % exercent
dans le secteur hospitalier et 1,7 % dans un autre secteur (assurances, associations). La part des femmes
est plus élevée dans le secteur hospitalier (43,3 %)
que dans le secteur ambulatoire (34,8 %). En Suisse,
les médecins exercent principalement dans un seul
secteur (89,5 %), mais une petite partie d’entre eux
pratique dans plus d’un secteur (10,5 %). Parmi ceuxci, la majorité (84,1 %) exerce son activité principale
dans le secteur ambulatoire tout en occupant simultanément un autre poste dans le domaine hospitalier, notamment en tant que médecins agréés.
La tendance est la même lorsqu’on considère le
nombre de lieux de travail. La majorité des médecins
(86,4 %) exerce sur un seul site, tandis que 11,1 % par-
Figure 2
Médecins en exercice par secteur (activité principale) en 2013.
tagent leur activité entre deux lieux de travail, et seuls
2,5 % pratiquent sur trois sites ou plus. Trois fois plus
d’hommes (75 %) que de femmes (25 %) exercent
dans plusieurs lieux.
Densité médicale par canton
En moyenne, notre pays compte 4 médecins par
1000 habitants*. En comparaison internationale, la
densité médicale en Suisse correspond à la moyenne
des pays de l’OCDE (2011: 3,2 médecins par 1000 habitants) [2]. La Grèce compte la densité médicale la
plus élevée avec 6,1 médecins par 1000 habitants
et l’Indonésie la plus faible avec 0,2 médecin par
1000 habitants.
Parmi les cantons suisses, Bâle-Ville caracole en
tête (avec 9,2 médecins par 1000 habitants), suivi de
Genève (6,1) et de Zurich (4,8). Le canton d’Uri
(1,6 médecin par 1000 habitants) détient la densité
la plus basse, suivi d’Appenzell R. I. (1,7) et d’Obwald
(2,1). Dans le secteur ambulatoire, on compte 0,9 médecin de famille et 1,1 spécialiste par 1000 habitants.
La densité des médecins de famille est nettement
plus basse dans le secteur hospitalier avec 0,3 généraliste contre 0,9 spécialiste par 1000 habitants.
Tableau 1
Aperçu de l’activité des médecins par secteur (activité
principale) en 2013.
Femmes
Hommes
Total
Secteur ambulatoire
6109
11 445
17 554
Secteur hospitalier
6548
8579
15 127
Autre secteur
159
402
561
Total
12 816
20 426
33 242
Figure 3
Densité médicale par canton en 2012 (nombre de médecins par 1000 habitants).
Secteur ambulatoire
Secteur hospitalier
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FMH
DDQ
La médecine interne générale
est la discipline la plus courante
La médecine interne générale (27,8 %), la psychiatrie
et psychothérapie (12,1 %) et la gynécologie et obstétrique (5,6 %) sont les disciplines les plus représenTableau 2
Aperçu du nombre de médecins par discipline (activité principale) en 2013.
tées. Dans le secteur ambulatoire, la répartition est la
même: les généralistes forment le groupe professionnel le plus important (médecine interne générale
34,3 %), suivi par les psychiatres (14,4 %) et les gynécologues (6,3 %). Dans le secteur hospitalier, la médecine interne générale est également en tête (17,7 %),
suivie par l’anesthésiologie (9,7 %), la psychiatrie et
la psychothérapie (8,4 %).
On trouve le plus grand nombre de femmes médecins en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et
d’adolescents (62,4 %), en pédiatrie (55,5 %) et en
gynécologie et obstétrique (54,9 %). Comparés aux
femmes, les hommes sont nettement surreprésentés
dans les disciplines chirurgicales (chirurgie cardiaque
et vasculaire thoracique (94,0 %), chirurgie orthopédique (92,3 %), neurochirurgie (86,9 %), et chirurgie
(84,0 %)).
Femmes
Hommes
Total
Allergologie / Immunologie
52
99
151
Anesthésiologie
558
797
1355
Angiologie
41
131
172
Cardiologie
93
557
650
Chir. cardiaque et vasc. thor.
5
78
83
Chirurgie
177
931
1108
Chirurgie de la main
37
133
170
Chirurgie orale et maxillo-faciale
7
80
87
Chirurgie orthopédique
73
874
947
Chirurgie pédiatrique
24
50
74
Chirurgie plastique
43
129
172
Dermatologie et vénéréologie
229
268
497
Endocrinologie / Diabétologie
70
113
183
Gastroentérologie
34
292
326
Génétique médicale
14
10
24
Gynécologie et obstétrique
880
722
1602
Hématologie
48
112
160
Infectiologie
49
103
152
Méd. phys. et réadaptation
57
128
185
Médecin praticien
587
629
1216
Médecine du travail
37
69
106
Médecine intensive
153
358
511
Médecine interne générale
2636
5244
7880
Médecine légale
18
32
50
Médecine nucléaire
12
55
67
Médecine pharmaceutique
20
37
57
Médecine tropicale et des voyages 8
22
30
Néphrologie
60
119
179
Neurochirurgie
21
139
160
Neurologie
163
367
530
Neuropathologie
3
13
16
Oncologie médicale
101
192
293
Ophtalmologie
369
566
935
ORL
110
343
453
Pathologie
108
122
230
Pédiatrie
866
693
1559
Pharmacologie et toxicologie
clinique
17
25
42
Pneumologie
48
217
265
Prévention et santé publique
36
43
79
Psychiatrie d’enfants et
d’adolescents
377
226
603
Psychiatrie et psychothérapie
1427
1999
3426
Radiologie
204
564
768
Femmes
Hommes
Tous
Radio-oncologie / Radiothérapie
40
66
106
Secteur ambulatoire
50,6
55,3
53,7
Rhumatologie
106
330
436
Secteur hospitalier
39,7
45,5
43,0
Urologie
27
262
289
Tous les secteurs
45,0
51,2
48,8
Pyramide des âges du corps médical
En Suisse, la moyenne d’âge des médecins se situe à
48,8 ans (cf. tabl. 3). Un médecin du secteur ambulatoire a en moyenne 53,7 ans, tandis que son collègue
du secteur hospitalier a 43,0 ans. Cette différence
d’âge entre les secteurs ambulatoire et hospitalier
s’explique par le fait que la formation postgraduée
des assistants se déroule essentiellement en milieu
hospitalier. Au moment de l’obtention de leur titre de
spécialiste, autrement dit au terme de leur formation
postgraduée, les médecins ont 37 ans en moyenne.
La pyramide des âges de la figure 4 illustre la répartition sexo-spécifique du corps médical en fonction de l’âge. En dessous de 35 ans, le nombre de
femmes est majoritaire dans la profession. A partir de
40 ans, le nombre d’hommes en exercice dépasse actuellement celui des femmes. Mais la hausse de la
proportion de femmes chez les étudiants et chez les
jeunes médecins devrait se refléter dans les différentes tranches d’âge au cours des prochaines années.
Répartition des médecins en exercice
selon leur fonction
Parmi les 17 554 médecins en exercice dans le secteur
ambulatoire, 84,3% sont propriétaires ou propriétaires associés de leur cabinet médical. 3,5% des médecins sont engagés en tant qu’assistant ou spécialiste au cabinet médical. Le reste des médecins de ce
secteur exerce une autre fonction. Les médecinsassistants en formation postgraduée (50%) représentent le groupe le plus important du secteur hospiTableau 3
Age moyen du corps médical en 2013.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
469
FMH
DDQ
Figure 4
talier. Comme on peut s’y attendre, le nombre de
médecins dans ce dernier groupe tend à diminuer
plus le degré hiérarchique est élevé. On compte par
ex. 20,1% de chefs de clinique, 12,4% de médecins
adjoints et 10,2% de médecins-chefs. Le nombre de
femmes prédomine uniquement chez les médecinsassistants (56,7%) et ne fait que diminuer ensuite
pour atteindre 42,1% chez les chefs de clinique,
22,4% chez les médecins adjoints et seulement
10,3% chez les médecins-chefs.
Pyramide des âges et répartition sexo-spécifique des médecins en exercice en 2013.
Médecins étrangers
En Suisse, 9756 médecins sont détenteurs d’un diplôme de médecin étranger (fig. 5). Parmi ces derniers, 56,3% exercent dans le domaine hospitalier,
41,5% dans le secteur ambulatoire et 2,2% dans un
autre domaine. La majorité des médecins étrangers
vient d’Allemagne (16,9%) ou des autres pays de
l’Union européenne (9,1%). En comparaison avec
l’année précédente, le nombre de médecins en exercice au bénéfice d’un diplôme étranger a progressé
de 1,8% pour atteindre 29,4%.
Parmi les 1433 titres de spécialiste décernés en
2013, 37% l’ont été à des médecins au bénéfice d’un
diplôme de médecin de l’un des pays suivants: Allemagne 68,6%, Autriche 10,2%, Italie 6,4%, autres
14,8% (source: ISFM).
Figure 5
Nombre de médecins avec un diplôme étranger en 2013.
Tableau 4
Taux d’occupation moyen par secteur et par sexe en demijournées par semaine en 2013 (N = 6432).
Femmes
Hommes
Total
Secteur ambulatoire
6,8
8,8
8,2
Secteur hospitalier
8,8
10,1
9,5
Autre secteur
7,8
9,0
8,6
Total
7,4
9,2
9,0
Taux d’occupation plus élevé
dans le domaine hospitalier
Les indications concernant le taux d’occupation et
toutes les évaluations figurant dans ce second volet se
fondent sur les données déclarées par les médecins au
moyen d’un questionnaire sur le portail des membres
myFMH. En raison d’un biais de sélection, les facteurs que sont le secteur, le sexe et la discipline ont
été analysés et comparés avec la population-mère. Là
où l’écart entre l’échantillon et la population-mère
dépassait 10% (nombre de femmes dans le secteur
ambulatoire), une pondération a été effectuée.
Les indications concernant le taux d’occupation
ont été validées dans le cadre d’une étude menée
conjointement avec NewIndex [3]. Cette dernière a
révélé que les données de la FMH fournies par autodéclaration se recoupaient bien avec les données de
facturation des prestations, offrant ainsi des indications fiables et représentatives.
En 2013, les médecins ont travaillé en moyenne
9,0 demi-journées (cf. tabl. 4) par semaine. Dans le secteur ambulatoire, le taux d’activité moyen était de
8,2 demi-journées, à savoir 1,5 demi-journée de moins
que dans le secteur hospitalier (9,5 demi-journées).
Le taux d’occupation moyen des femmes médecins
(en ambulatoire: 6,8; en hospitalier: 8,8 demi-journées) est inférieur à celui de leurs collègues masculins
(en ambulatoire: 8,8; en hospitalier: 10,1 demi-journées). Ce modèle n’a quasiment pas changé au cours
des cinq dernières années.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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FMH
DDQ
Outil de recherche interactif pour la statistique médicale de la FMH
Le site de la statistique médicale www.fmh.ch → Services → Statistiques → Statistique médicale propose un outil interactif pour trouver soi-même les informations recherchées sur la statistique médicale. La recherche peut ensuite être imprimée ou enregistrée et exportée dans différents formats
(.pdf, .xls, .csv, etc.). En cas de question concernant l’utilisation de l’interface et pour toute autre
question, la division Données, démographie et qualité (DDQ) se tient à votre entière disposition
(ddq[at]fmh.ch / 031 359 11 11).
Alors que dans le domaine hospitalier, la majorité
des médecins (80,0%) travaille à plein temps, ce taux
est nettement inférieur dans le domaine ambulatoire
(56,6%). La figure 6 montre que cet écart entre les
deux secteurs est principalement sexo-spécifique. Si
dans le domaine ambulatoire, 31,0% des hommes
travaillent à temps partiel, ce taux atteint 73,2% chez
les femmes. Les femmes médecins privilégient un
taux d’occupation de 60% à 80%. Dans le domaine
hospitalier, la majorité des femmes (59,7%) et des
hommes (87,7%) travaille à plein temps. Cela est probablement dû au fait que la formation postgraduée
des médecins a principalement lieu en milieu hospitalier et que pendant cette période professionnelle, il
est plus rare de réduire son temps de travail.
Figure 6
Nombre de médecins en %
Nombre de médecins en %
Taux d’occupation par sexe et par secteur en 2013.
Taux d’occupation hospitalier
Taux d’occupation ambulatoire
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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FMH
DDQ
Structures de cabinets et réseaux de médecins
Dans le secteur ambulatoire, les médecins exercent
principalement en cabinet individuel (58,6%). Depuis 2008, ce taux a diminué de 5% environ. Les raisons de cette diminution résident probablement
dans le souhait de travailler en équipe ou à temps
partiel, ainsi que dans un rapport de salarié.
Comparés aux femmes (49,7%), les hommes médecins exercent plus souvent en cabinet individuel
(62,9%). Le nombre de femmes exerçant en cabinet
de groupe ou en cabinets à deux médecins est plus
élevé (50,3%) que chez les hommes (37,1%).
Selon les données auto-déclarées, 48,5% des
médecins exerçant dans le domaine ambulatoire
sont affiliés à un réseau de médecins. Alors que
50,6% d’hommes médecins sont dans un réseau, la
part de leurs collègues féminins est légèrement inférieure et atteint 43,7%. Le nombre total de médecins
affiliés à un réseau reste toutefois identique à celui de
l’année précédente.
Conclusions
Les résultats de la statistique médicale 2013 fournissent un aperçu différencié du corps médical en
Suisse et forment une base de données fondée sur des
preuves en vue de prises de décisions politiques. Sur
la base de ces données exhaustives et fiables, la FMH
vise d’autres améliorations (par ex. la subdivision du
secteur ambulatoire en ambulatoire hospitalier et
ambulatoire au cabinet). C’est également dans ce
sens et conformément au rapport «Santé 2020» [4]
que les priorités de ces prochaines années en politique de la santé doivent avoir pour but d’améliorer
la transparence, de combler les lacunes statistiques et
de récolter des données fiables sur la qualité des prestations médicales. Grâce à la statistique médicale et à
l’Académie suisse pour la qualité en médecine
(ASQM), la FMH dispose d’outils appropriés pour
réaliser et développer ces objectifs, ce qui ne serait
cependant pas possible sans la collaboration du
corps médical. La FMH saisit donc cette occasion
pour remercier aux membres FMH pour leur engagement tout en espérant qu’elle pourra continuer à
compter sur leur soutien à l’avenir.
Grâce à vous, la statistique médicale de la
FMH dispose de données de bonne qualité!
Pour obtenir des données de bonne qualité, la FMH a
besoin du soutien de tous ces membres. Quelques
minutes sont nécessaires pour remplir et vérifier le
questionnaire sur l’activité professionnelle mais
l’impact pour l’ensemble du corps médical est très
important. Enregistrez-vous sur le portail internet
des membres myFMH. Vous trouverez le questionnaire sur la page d’accueil. Nous sommes à votre disposition pour tout complément d’information par
courriel à myfmh[at]fmh.ch ou par téléphone au 031
359 12 59.
La FMH tient à remercier tous les médecins ayant
déclaré ou vérifié leurs données sur myFMH pour
leur précieuse collaboration. Grâce à eux, nous disposons de statistiques médicales fiables.
Références
1 www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/15/06/
data/blank/02.html
2 OCDE (2013), Panorama de la santé 2013: Les
indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE. http://dx.doi.
org/10.1787/health_glance-2013-fr
3 Hostettler S, Laffranchi R, Kraft E. Taux d’occupation
des médecins en Suisse. Bull Méd Suisses.
2013;95(50):1891–5
4 www.bag.admin.ch/gesundheit2020/index.
html?lang=fr
Articles interactifs
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FMH
DDQ
Glossaire (par ordre alphabétique)
Activité principale
Est considéré comme activité principale le secteur dans
lequel le médecin exerce la majeure partie de son activité.
Autre secteur
Font partie d’un autre secteur les activités de médecins ne
relevant ni du secteur ambulatoire ni du secteur hospitalier, par ex. professeurs, privat-docents, médecins engagés
par des assurances, etc.
Cabinet à deux médecins ou de groupe
Utilisation d’appareils, d’équipements, de locaux ou de
personnel par deux ou plusieurs médecins.
Cabinet individuel
Utilisation d’appareils, d’équipements, de locaux ou de
personnel par un seul médecin.
Canton
Le canton pris en compte est celui dans lequel le médecin
exerce son activité principale. S’il n’a rien indiqué à ce
sujet, c’est le canton de l’adresse de contact qui est pris en
compte.
Discipline principale
La discipline principale d’un médecin correspond au titre
de spécialiste dans le cadre duquel il exerce la majeure
partie de son activité médicale (d’après son autodéclaration et les règles prédéfinies).
Médecins du secteur ambulatoire
Médecins qui exercent leur activité principale dans le
secteur ambulatoire.
Médecins du secteur hospitalier
Médecins qui exercent leur activité principale en milieu
hospitalier.
Médecins d’un autre secteur
Médecins qui n’exercent leur activité principale ni dans le
secteur ambulatoire ni en milieu hospitalier.
Réseaux de médecins
Les réseaux de médecins sont des organisations formées
par des prestataires de soins et assurant la couverture
médicale. Sur la base d’une collaboration contractuelle
tant mutuelle qu’avec des fournisseurs et des organismes
extérieurs au réseau, ils fournissent des prestations de
santé axées sur les besoins des patients. Cette collaboration repose sur un processus thérapeutique convenu par
contrat, des structures organisationnelles entrepreneuriales et une culture commune de la prise en charge
des patients.
Secteur ambulatoire
Font partie du secteur ambulatoire les consultations
données et les soins dispensés par des médecins en
cabinet individuel ou de groupe. Les patients sont
généralement traités de manière ambulatoire ou à leur
domicile (visites à domicile). Font également partie du
secteur ambulatoire les activités des médecins consultants
privés dans les hôpitaux ou dans des dispensaires,
des infirmeries ou des établissements analogues attachés
à des entreprises, des écoles, des homes pour personnes
âgées, des organisations syndicales et des confréries
(cabinet médical indépendant ou semblable).
(Source: OFS)
Secteur hospitalier
Font partie du secteur hospitalier les traitements
médicaux, diagnostics, soins, interventions chirurgicales,
analyses, services d’urgence et activités de formation
prégraduée, postgraduée et continue, etc. dans
les hôpitaux. Font également partie du secteur hospitalier
les foyers protégés avec un encadrement social 24 h sur
24 accueillant des enfants, des personnes âgées et des
groupes de personnes dont l’autonomie est limitée.
(Source: OFS)
Taux d’occupation
Le taux d’occupation est indiqué en demi-jours.
Un demi-jour correspond à un volume de travail de 4
à 6 heures. Un emploi à plein temps correspond à un taux
d’occupation hebdomadaire moyen de 10 demi-jours.
Traitements ambulatoires en milieu hospitalier
Tous les traitements qui ne sont pas réputés hospitaliers
ou semi-hospitaliers.
Traitements hospitaliers en milieu hospitalier
Séjours à l’hôpital d’au moins 24 heures pour des
examens, des traitements et des soins. Séjours à l’hôpital
de moins de 24 heures, au cours desquels un lit est
occupé durant une nuit. Séjours à l’hôpital en cas de
transfert dans un autre hôpital ou en cas de décès.
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Droit
Troisième partie de la série sur le nouveau droit de la protection de l’adulte
Effets du nouveau droit de la protection de
l’adulte sur le traitement de patients incapables
de discernement
Vous trouverez ci-après la troisième partie de notre article, consacrée aux premières
expériences pratiques réalisées depuis l’introduction du nouveau droit de la protection de l’adulte. La première et la deuxième parties de cet article, parues dans les
deux précédents numéros du BMS, abordaient les traitements somatique et psychiatrique sous l’angle du nouveau droit.
Ursina Pally Hofmann
Dr iur., avocate, cheffe
suppléante du Service juridique
Correspondance:
Dr iur. Ursina Pally Hofmann
Service juridique de la FMH
Elfenstrasse 18
CH-3000 Berne 15
ursina.pally[at]fmh.ch
Premières expériences pratiques
Dans les témoignages suivants, la présidente d’une
autorité de protection de l’enfant et de l’adulte
(APEA), l’éthicienne d’un hôpital universitaire et le
médecin-chef d’une clinique psychiatrique nous font
part des effets que la nouvelle réglementation a eus,
à ce jour, sur la pratique. A notre demande, ils nous
livrent leurs premières expériences en la matière. Il est
évident cependant que leurs impressions ne sont pas
transposables telles quelles à l’ensemble de la Suisse
et que les disparités peuvent être importantes en
fonction du contexte.
APEA de l’Oberland occidental (Frutigen BE)
Pour Madame Ursula Reichenbach, MLaw, Présidente
de l’APEA de l’Oberland occidental, il est essentiel de
fournir aux gens ce que le nouveau droit de la protection de l’adulte entend leur procurer: le droit à l’autodétermination de chacun doit être renforcé de telle
sorte que des décisions ayant un caractère contraignant
en cas d’incapacité de discernement soient prises au
moment où la personne est capable de discernement
et aient été consignées dans un mandat pour cause
d’inaptitude et/ou des directives anticipées. Cette
première étape permet de renforcer le droit à l’autodétermination seulement si les proches, le médecin
traitant et les autorités se conforment à la volonté du
patient, c’est-à-dire considèrent ces dispositions avec
sérieux et les respectent.
Du point de vue de l’APEA, il est encore prématuré
d’évaluer les effets des nouvelles bases légales. Dans
trois ans environ, il devrait être possible de se faire
une idée réaliste de la situation. L’autorité reçoit quotidiennement des avis de mise en danger et des demandes de curatelles. Si de nouvelles curatelles sont
instituées pour des personnes capables de discernement, la possibilité pour leur curateur de les représenter également dans le cadre de soins médicaux est
alors évoquée. Il faut ainsi déterminer si une cura-
telle doit être instaurée pour les traitements médicaux, ou si le pouvoir de décision échoit au représentant désigné par la loi ou par les directives anticipées.
Les conséquences d’une telle décision font l’objet
d’une discussion avec les personnes concernées et
leurs proches. S’il s’agit de personnes incapables de
discernement vivant par exemple dans un home et
n’ayant pas de famille, un curateur ayant aussi des
pouvoirs de représentation dans le domaine médical
devra, le cas échéant, être nommé.
Dans la région relevant de la compétence de
l’APEA de l’Oberland occidental, il arrive souvent
que des personnes âgées ou ayant besoin de soins se
rendent dans un home proche de leur ancien domicile. Par ailleurs, les médecins de famille font souvent
office de médecins de homes, ce qui explique probablement que la question du libre choix du médecin
ne se soit pas encore posée. Il est toutefois possible
aussi que certaines personnes ne connaissent pas encore leur droit. Madame Reichenbach ne pense cependant pas que les homes omettraient de tenir compte
des besoins de leurs pensionnaires en la matière.
Toujours dans la même région, la collaboration de
l’APEA avec les médecins de famille et les psychiatres
s’avère bonne, ce qui est important pour la mise en
œuvre de la nouvelle réglementation. Dans le secteur
des soins administrés dans les homes, par exemple,
l’APEA a été confrontée à certaines réserves quant à
son rôle en ce qui concerne les mesures limitant la liberté de mouvement. On craignait en effet que son
influence sur les décisions médicales et en matière de
soins ne devienne excessive. L’APEA a pu dissiper ces
doutes en avançant qu’il n’y avait en principe rien à
objecter à des décisions justifiées sous l’angle médical.
En ce qui concerne le placement à des fins d’assistance (PAFA) également, la collaboration avec les médecins qui ordonnent le placement et les médecins
traitants est bonne. La compétence de prononcer un
PAFA médical revient au médecin. Dans la mesure où
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Droit
cela s’avère nécessaire, l’APEA ordonne une expertise
psychiatrique pendant la durée du PAFA médical.
Une telle expertise constitue le fondement de la décision de maintenir ou de lever le PAFA. Le sujet des
éventuelles mesures de contrainte ne s’est pas encore
présenté. Néanmoins, la situation se présenterait
vraisemblablement de manière différente dans les
régions urbaines où la problématique liée aux addictions, notamment, est sensiblement plus aiguë.
Institut de bioéthique médicale de l’Université
de Zurich/Ethique clinique de
l’Hôpital universitaire de Zurich
Pour le Dr Tanja Krones, p.-d., médecin-chef
d’éthique clinique et directrice du Comité d’Ethique
clinique de l’Hôpital universitaire de Zurich, il est essentiel également que, conformément au nouveau
droit de la protection de l’adulte, la volonté du patient soit respectée et suivie en toute situation, et que
les structures nécessaires en pratique à cette fin
soient aménagées. De son point de vue, il est problématique que doctrine civile et doctrine pénale
semblent apprécier différemment l’observation et
Souvent, il existe des directives anticipées que
personne ne lit.
l’inobservation de la volonté, exprimée ou présumée,
du patient, en particulier en cas d’urgence. En effet,
alors que le droit civil met l’observation de la volonté
du patient au premier plan (en cas de doute sur la capacité de discernement, le «bon sens» est privilégié
dans le cadre de l’interprétation des directives anticipées), l’appréciation pénale peut diverger: l’homicide
par négligence étant plus grave, sous l’angle du droit
pénal, que les lésions corporelles, la peine est plus élevée si le médecin observe des directives anticipées
conduisant à l’abandon des mesures nécessaires au
maintien en vie du patient et s’il est ensuite poursuivi
de ce fait, que s’il prend des mesures contraires à des
directives anticipées valables, qui entraînent des lésions corporelles.
Tanja Krones estime que plusieurs aspects sont
problématiques sous l’angle des directives anticipées.
L’existence de telles directives ne ressort pas toujours
du dossier du patient. Souvent, il existe des directives
anticipées que personne ne lit, ou qui sont interprétées en ce sens que «le patient ne veut que des soins
strictement palliatifs», même si le contraire ressort
desdites directives. Il arrive aussi que les directives ne
soient pas intégrées de manière cohérente au plan de
traitement, ou que les proches et les médecins du patient n’aient pas connaissance de leur teneur. Régulièrement, des indications peu claires ou contradictoires sur le plan médical font obstacle à la mise en
œuvre de directives anticipées. C’est pourquoi, pour
pouvoir être appliquées, de telles directives devraient
en principe être rédigées par un patient informé,
avec l’aide de professionnels du domaine médical et
la participation des personnes habilitées à le représenter, de même qu’elles devraient correspondre à une
logique médicale.
Manifestement, le droit de la protection de l’adulte
n’est pas pleinement appliqué dans certains domaines
cliniques de l’Hôpital universitaire de Zurich, et le
médecin continue de décider du traitement à suivre
sans consulter les représentants légaux de manière
appropriée. Le malentendu vient également du fait
qu’il n’appartient pas aux proches de définir le traitement à suivre, pas plus que d’exiger des mesures qui
ne sont pas indiquées sur le plan médical. Les proches
sont uniquement impliqués dans le cadre du plan de
traitement, et se prononcent, sur la base de la volonté présumée du patient quant à ses objectifs thérapeutiques, sur une mise en œuvre appropriée de
mesures indiquées sur le plan médical ou sur la renonciation à de telles mesures.
A l’Hôpital universitaire de Zurich, il arrive souvent que les autorités de protection de l’adulte doivent
être contactées lorsqu’aucun représentant légal ne
peut être identifié ou en cas de conflit entre de tels
représentants. Certaines de ces autorités sont surchargées, ne s’estiment pas compétentes en la matière,
prennent du temps à statuer, et les curateurs nommés ne sont guère joignables. Avec d’autres, au
contraire, tout se passe très bien.
Il faut se réjouir du fait que les patients aient la
possibilité de consigner, de manière contraignante,
leur volonté dans des directives anticipées ou un mandat pour cause d’inaptitude. Mais on constate également que des incertitudes surgiront régulièrement,
par exemple quant à l’absence d’information sur les
mesures prévues dans les directives anticipées, ou
quant à la disponibilité d’un tel document en cas d’urgence. Avant qu’il ne soit possible, en cas d’urgence,
de déterminer si des directives anticipées existent et, le
cas échéant, quelle est leur teneur, les mesures correspondant à la volonté présumée du patient ou judicieuses sur le plan médical ont déjà été prises. Dès lors,
si un patient a décidé qu’il ne souhaitait pas être réanimé, sa volonté ne sera pas respectée si ses chances de
survie sont bonnes, car l’équipe d’urgence n’en aura
pas connaissance. Les patients rédigent souvent des directives anticipées sans avoir discuté au préalable avec
leur médecin de la signification des mesures concernées. Dans un tel cas, le patient n’a reçu aucune information et n’est pas réellement en mesure d’évaluer la
portée de ses décisions.
A l’Hôpital universitaire de Zurich, le projet
«MAPS Trial» examine des solutions possibles dans le
cadre du Programme national de recherche «Fin de
vie» (PNR 67) du Fonds National. Dans le cadre de ce
projet, il est examiné si et, le cas échéant, de quelle
manière les standards internationaux de l’Advance
Care Planning peuvent être appliqués. Ces standards
prévoient l’établissement de directives anticipées
standardisées avec la participation de la personne de
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Droit
Les proches de personnes incapables de discernement doivent être impliqués dans le plan
de traitement. Ils ne peuvent se prononcer que dans le cadre de mesures médicales jugées
judicieuses par le médecin.
confiance désignée par le patient et de son médecin
traitant, et après une consultation préalable avec un
conseiller qualifié et formé (aide-soignant, assistant
social, etc.). Des instructions médicales pour les cas
d’urgence peuvent faire partie intégrante des directives anticipées. Elles ne peuvent être délivrées
qu’après un entretien avec un conseiller qualifié et
doivent être signées par un médecin (elles peuvent
aussi être signées par la personne habilitée à représenter le patient). De telles instructions peuvent prévoir les paliers essentiels des soins médicaux à administrer en cas d’urgence.
Ces instructions peuvent être établies au vu de la
situation actuelle du patient, mais également pour certains cas déterminés d’incapacité de discernement durable, telle la démence. Grâce à la codification des mesures souhaitées, il est possible de prévoir les mesures
qui peuvent être prises en cas d’urgence dans un document ayant le format d’une carte de crédit et signé par
le médecin, le patient et, le cas échéant, la personne
habilitée à le représenter. Le patient peut sans autre
porter un tel document sur lui à tout moment. Afin de
garantir qu’un tel système permette de respecter la volonté du patient, il est nécessaire que le personnel soignant ait connaissance des codes et de leur caractère
contraignant, lequel découle des conseils prodigués
par un médecin qualifié et des explications fournies au
patient. Une collaboration plus étroite et, justement
pour les cas d’urgence, une documentation uniforme
connue de l’ensemble des intervenants du domaine de
la santé (médecins de famille, services d’urgences, spécialistes en soins palliatifs, Spitex, établissements gériatriques et hôpitaux) tant du point de vue de la logique que de l’endroit de dépôt est nécessaire. En Australie et aux Etats-Unis, par exemple, un tel système a
fait ses preuves et les instructions codifiées des patients
sont respectées même en cas d’urgence.
Clinique psychiatrique Sanatorium Kilchberg
Le Dr René Bridler, médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, directeur médical du Sanatorium Kilchberg, décrit la situation avant tout sous
l’angle du quotidien de la clinique. Cependant, en sa
qualité de Président de l’Association zurichoise des
médecins-chefs en psychiatrie (ZVPC), il bénéficie
aussi d’une certaine compréhension de la situation
pour l’ensemble du canton de Zurich. Il existe en premier lieu certaines différences entre la psychiatrie générale aiguë de l’adulte et la gérontopsychiatrie. En
gérontopsychiatrie,
les
directives
anticipées
concernent, la plupart du temps, la réglementation de
la fin de vie dans les domaines classiques de la médecine, en particulier chez les personnes très âgées et atteintes de démence (dispositions dites End of Life). Le
plus souvent, les proches ont connaissance de telles
directives somatiques et la collaboration avec eux se
passe bien. Dans le quotidien de la clinique, peu de
choses ont changé à cet égard depuis l’introduction
des nouvelles dispositions. Les instructions contenues
dans les directives sont bien entendu respectées si
elles satisfont aux exigences formelles et matérielles.
En psychiatrie générale aiguë de l’adulte, les directives anticipées de nature psychiatrique relatives à
la réglementation de crises liées aux cycles de la vie
accompagnées d’une incapacité de discernement
dans le cadre de maladies psychiques graves sont
pratiquement inexistantes, mais sont respectées si
elles concernent le traitement psychiatrique. Environ
un tiers de l’ensemble des admissions aux deux unités
pour gestion de crises aiguës ont été effectuées sous
forme de placements à des fins d’assistance. Aucun des
patients concernés n’a rédigé de directives anticipées
de nature psychiatrique en 2013. Conformément aux
prescriptions, les patients sont questionnés sur l’existence de telles directives au moment de leur admission
et leur réponse est consignée dans leur dossier médical. Si de telles directives existaient et qu’il y était
dérogé, le dossier médical le mentionnerait, comme
la loi le prescrit.
En psychiatrie générale aiguë de l’adulte, environ
un tiers des patients désignent une personne de
confiance. Certains patients ne veulent pas désigner
de personne de confiance, pour des raisons diverses.
Parfois, les intéressés ne connaissent aucune personne
qui conviendrait, ou se montrent méfiants à l’idée de
désigner une personne de confiance. Même en cas de
crise psychique, le choix d’une personne de confiance
s’effectue avec circonspection et, vu de l’extérieur, de
manière judicieuse, et vient épauler le traitement. Le
plus souvent, les personnes de confiance sont choisies
parmi les membres de la famille, lesquels se révèlent
d’une aide précieuse en particulier sur les plans humain et thérapeutique. Concrètement, la fixation des
rendez-vous s’avère problématique, car la personne
de confiance travaille souvent et est parfois difficilement joignable. Par ailleurs, certaines personnes (plus
nombreuses qu’attendu) ne veulent pas assumer la
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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FMH
Droit
fonction de personne de confiance. Même si une
thérapie a déjà débuté dans le cadre du traitement
d’urgence, il y a ensuite concertation avec la personne
de confiance, parfois par contact téléphonique. Dans
les deux unités de soins aigus précitées, chargées
d’intervenir en cas de crise, la durée moyenne du séjour est d’environ 18 jours. Les placements à des fins
d’assistance sont fréquemment levés peu de temps
après avoir été prononcés (parfois peu après l’admission), ou au bout de quelques jours. Dans de tels cas,
soit le patient est disposé à séjourner de son plein gré
en clinique, soit il en sort immédiatement; en tout
état, il n’existe pas de base légale justifiant le maintien du placement à des fins d’assistance, même si
cela paraît parfois difficilement concevable vu de
l’extérieur. Dans le cas des patients fortement alcoolisés ne souffrant pas de grave dépendance à l’alcool,
Cela génère un énorme travail administratif
et on a atteint les limites du supportable.
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par exemple, il n’est pas rare que la mise en danger
disparaisse après le dégrisement. Dans de telles situations, le placement ne dure parfois même pas jusqu’à
la désignation d’une personne de confiance. Il est
très rare que le séjour soit prolongé au-delà du délai
de six semaines, car la quasi-totalité des patients ont
déjà quitté la clinique durant ce laps de temps. En gérontopsychiatrie, la désignation d’une personne de
confiance est beaucoup plus fréquente (dans env. 75%
des cas). En règle générale, il s’agit des personnes désignées comme représentants légaux en cas de traitements somatiques. Leur activité s’avère toujours
d’une aide et d’un soutien précieux.
Si la personne est placée contre sa volonté, un
plan de traitement écrit est établi le plus rapidement
possible et expliqué au patient. Toutefois, de tels efforts sont immédiatement réduits à néant si le placement à des fins d’assistance est levé, ce qui est parfois
très rapidement le cas (voir ci-dessus). Le plan est
ébauché dans les grandes lignes peu après l’admission, puis affiné durant les trois premiers jours. Il est
par ailleurs discuté avec la personne de confiance. Si
la personne traitée présente des troubles cognitifs, la
personne de confiance est en général l’interlocuteur
principal. Les explications fournies à de tels patients
doivent souvent rester très simples, faute de quoi
ceux-ci se sentent dépassés. Les patients atteints de
démence grave ne comprennent généralement pas
du tout de quoi il s’agit. Il arrive aussi que les explications fournies sur le plan de traitement suscitent la
méfiance de la personne concernée et de son entourage, conformément à la devise «il y a anguille sous
roche si l’on doit à ce point expliquer les droits et les
voies de recours». Dans l’ensemble, cela génère un
énorme travail administratif et on a atteint les limites
du supportable. L’utilisation des modèles de documents proposés par la Direction de la santé publique
du canton de Zurich a quelque peu simplifié l’introduction des nouvelles dispositions au 1er janvier
2013 dans les cliniques. Le plan de traitement ne
semble toutefois pas permettre d’affiner le processus.
Ce dernier ne correspond pas à la vitesse de déroulement des événements et cet instrument ne permet
dès lors pas, entre autres, de référencer des changements quotidiens de dosages. Il s’agit plutôt de décrire le plan de traitement par rapport aux objectifs
poursuivis et de consigner les changements de cap
importants. Toute autre conception conduirait à une
explosion administrative, le rapport coûts-efficacité
tendant alors encore plus vers zéro. En gérontopsychiatrie, selon le degré d’intensité de leur maladie,
les patients ne comprennent guère, voire absolument
pas, les explications relatives à leur plan de traitement.
Néanmoins, ces patients sont eux aussi informés, ce
qui n’a un sens que si la personne de confiance l’est
simultanément. Le plan de traitement doit être signé
(de manière lisible) par le médecin traitant et remis
au patient. Cela ne va pas sans poser de problèmes
sous l’angle de la protection des données, car les patients laissent régulièrement traîner ces documents,
voire les perdent purement et simplement.
Dans les deux unités de psychiatrie de l’adulte
précitées, les mesures de contrainte médicales (hormis
en situation d’urgence aiguë) sont restées rares même
sous le nouveau droit. Durant le premier semestre
2013, elles ont été ordonnées, voire exécutées, à l’égard
de moins de dix personnes. La plupart des patients se
montrent coopératifs dans le cadre du traitement, et
ce même s’ils l’ont préalablement contesté par voie
judiciaire. Il en va différemment en cas d’urgence aiguë. Dans une telle situation, les mesures médicales
sont dictées par la mise en danger de soi ou d’autrui
et visent à écarter tout danger. Dans ce cas-là également, elles font parfois l’objet d’un recours. En gérontopsychiatrie, il arrive également que des mesures
médicales soient ordonnées contre la volonté du
patient, étant précisé qu’elles peuvent aussi concerner des patients qui ne sont pas atteints de démence.
Si la durée du séjour en unité de psychiatrie de
l’adulte aiguë sous forme de placement à des fins
d’assistance excède six semaines, l’APEA intervient.
Ce n’est toutefois que très rarement nécessaire, et
jusqu’en septembre 2013, les cas pouvaient se compter sur les doigts d’une main. Dans le canton de Zurich, les expériences réalisées à ce jour montrent que
les internements sont ordonnés presque exclusivement par des médecins, et pratiquement jamais par
l’APEA, laquelle doit aussi se fonder sur un avis médical. En gérontopsychiatrie, les contacts avec l’APEA
sont plus nombreux qu’en psychiatrie générale de
l’adulte, car la durée du séjour dans cette unité dépasse plus souvent la limite de six semaines. C’est dû
avant tout au fait qu’il faut chercher une place en
home pour ces patients durant leur séjour.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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FMH
Comité central
Séance du 16 janvier 2014
Nouvelles du Comité central
Bureau d’expertises extrajudiciaires – En 2013, le
nombre de cas traités par le Bureau d’expertises
extrajudiciaires a connu une légère hausse. Cela
comprend cependant en partie des cas encore en
suspens datant de 2012.
Accord FMH-Swisscom – Dans le cadre des négociations avec Swisscom au sujet de la HPC, le Comité
central (CC) a validé le règlement transactionnel relatif au contrat d’entreprise, de même que le contrat
d’exploitation qui a été négocié.
Initiative parlementaire – L’initiative parlementaire
«LAMal. Accorder plus d’autonomie au personnel
soignant» prévoit notamment d’élargir les compétences du personnel soignant. Si les associations professionnelles consultées soutiennent un élargissement de la collaboration interprofessionnelle dans le
domaine de la santé, la plupart d’entre elles ne sont
en revanche pas favorables à l’initiative. Elles demandent en particulier une délimitation claire entre
les prestations fournies de manière autonome par le
corps médical et celles fournies par les soignants.
Conférence suisse de santé publique – La Conférence suisse de santé publique qui se tiendra cette
année à Olten sera consacrée au thème «Public Mental Health». La FMH organisera à cette occasion un
atelier sur la prévention au cabinet médical qui por-
tera sur des thèmes d’actualité. Le CC accepte de
soutenir financièrement la conférence.
Révision du droit de la prescription – Le Conseil
fédéral demande une amélioration du droit de la
prescription et notamment l’instauration d’un délai
de prescription absolu de trente ans en cas de dommage corporel. Or, pour les traitements médicaux
ordinaires, un délai de 10 ans suffit. Le CC propose
donc de réserver le délai de 30 ans aux seuls dommages différés, soit aux dommages consécutifs à une
exposition à l’amiante ou aux rayonnements. Par ailleurs, le Parlement doit clarifier si la protection en
matière d’assurance protection civile est garantie et
si la conservation des dossiers médicaux est possible
pour une durée de trente ans.
Rubrique «Service d’urgence» – Les inscriptions
dans la catégorie «Médecins» de l’annuaire téléphonique sont régies par une convention avec local.ch.
Or selon ce fournisseur, des problèmes de délimitation sont apparus dans la rubrique en ligne «Service
d’urgence», entre les inscriptions de la catégorie
«Médecins» et les inscriptions en dehors de cette dernière. local.ch demande donc à la FMH de compléter
la convention en ajoutant par ex. le terme «médecin» ou «médical» à la rubrique «Service d’urgence».
Le CC accepte de nommer la rubrique «Service d’urgence Médecins de garde».
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de qualité dans le système de santé. Participez et enregistrez votre projet sur
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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FMH
Nécrologie
In memoriam André Busato
Prof. André Busato
(1958–2013)
«Le système de santé suisse doit
être réformé. L’offre tissée autour
d’une structure locale de petite
taille n’est pas viable à long
terme et les systèmes de soins
intégrés gagnent en importance.
Les patients prendront de plus
en plus en compte les critères de
qualité lors du choix de l’hôpital
et l’importance du principe
territorial diminuera.»
(André Busato)
Ecrits en 2012 lors d’un bilan sur la recherche en
matière de soins en Suisse [1], ces mots sont caractéristiques d’André Busato qui ne redoutait ni la
confrontation ni les vérités qui dérangent. Pourtant,
ce n’était qu’une facette d’André Busato, homme
également chaleureux, authentique et attaché à ses
racines. Passionné de montagne, il profitait de sorties de plusieurs jours pour se régénérer et faire le
plein d’énergie.
André Busato a reconnu très tôt que la recherche
en matière de soins de notre pays se situait, en comparaison internationale, au niveau d’un pays en voie
de développement. Un séjour au Dartmouth Institute
for Health Policy and Clinical Practice à Hanover, New
Hampshire (USA) en 2010 a marqué durablement
son orientation scientifique. Il a ensuite axé ses travaux de recherche prioritairement sur les différences régionales et temporelles qui existent tant
dans le traitement que dans la couverture médicale
et qui ne s’expliquent pas par des motifs médicaux.
Pour lui, il s’agissait de pointer du doigt les problèmes structurels du système de santé de notre pays
et d’attirer l’attention sur le sur-approvisionnement
de certaines régions et le désert médical d’autres. Il
attachait beaucoup d’importance à ce que ces résultats d’étude ne soient pas uniquement entendus par
la communauté scientifique mais qu’ils servent également à améliorer le système de santé en ouvrant la
voie à des approches pratiques. Pour cela, il fallait
que la recherche en matière de soins exerce une influence active sur la politique de santé.
Après une maturité décrochée en deuxième voie
de formation, André Busato a obtenu son titre de
docteur en médecine vétérinaire à l’Université de
Berne. Il a ensuite exercé comme vétérinaire et collaborateur scientifique au Tierspital de Berne. Dès
lors, sa passion pour la science ne l’a plus quitté: au
milieu des années 90, il s’installe avec sa famille au
Canada et accomplit un master au Department of Population Medicine, Ontario Veterinary College de l’Université Guelph, qu’il conclut par un Master of
Science en épidémiologie. Il retourne ensuite au
Tierspital de Berne en tant qu’assistant chef en épidémiologie clinique.
Après son habilitation universitaire en 2001,
André Busato devient responsable du département
Epidémiologie clinique et Health Technology Assessment à l’Institut pour la recherche évaluative en chirurgie
orthopédique de l’Université de Berne. En 2008, il est
nommé professeur associé en épidémiologie clinique
en reconnaissance de son activité scientifique. La recherche en matière de soins devient son terrain de
recherche officiel à partir de 2011. Avec son groupe
de recherche, il collabore avec l’Institut de médecine
sociale et préventive (ISPM) de l’Université de Berne et
avec l’Institut pour la médecine de famille de l’Université de Zurich. En tant que membre de plusieurs
groupes d’experts, il participe activement au développement de la recherche en matière de soins en Suisse
en lui influant son orientation à venir. La Fédération
des médecins suisses (FMH), la Conférence des sociétés cantonales de médecine (CCM) ainsi que NewIndex ont soutenu la recherche en matière de soins de
l’ISPM. Un groupe de dialogue avec les représentants
de ces organisations servait de plate-forme d’échange
et d’information ainsi que de forum de discussion
pour les projets en cours et à venir [1].
Seul un cercle restreint de membres de sa famille
savait qu’il était gravement malade. Pour tous ses
amis et collègues de travail, l’annonce de son décès a
été une énorme surprise. André Busato s’est éteint à
l’âge de 55 ans au bord de l’Aar – en pleine nature
comme il l’avait lui-même souhaité, alors que sa maladie ne lui permettait plus de mener sa vie comme il
l’entendait. Ses dernières publications dans le cadre
d’un programme de recherche national «Fin de vie»
(PNR 67) sont symptomatiques de la vie et de la mort
d’André Busato. En effet, le titre en était «Place of
death and health care utilization for people in the
last 6 months of life in Switzerland».
Nous n’oublierons pas l’humour pince-sans-rire
de cet homme réservé mais très chaleureux et toujours prêt à aider les autres. André Busato allait
jusqu’au bout de ses objectifs et il avait beaucoup de
projets. Nous allons les reprendre et les poursuivre
dans la direction qu’il avait tracée.
Dr Christoph Bosshard,
Fédération des médecins suisses (FMH)
Dr sc. nat. Renato Laffranchi, NewIndex
Dr Peter Wiedersheim,
Conférence des sociétés cantonales de médecine (CCM)
Prof. Matthias Egger, Institut de médecine sociale
et préventive (ISPM), Université de Berne
pour le groupe de dialogue sur la recherche
en matière de soins
1 Busato A. Recherche en matière de soins en Suisse –
bilan et perspectives. Bull Méd Suisses.
2012;93(24):896–8.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
479
FMH
Personalien
Nouvelles
du corps médical
Todesfälle / Décès / Decessi
Albert Gessler (1930), † 4. 1. 2014
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
4102 Binningen
Georg Jörg Kern (1926), † 27.7.2014
Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie
8126 Zumikon
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux /
Nuovi studi medici
SG
Charlotte Klara Sophie Adamczick,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
Erlachstrasse 3, 9014 St. Gallen
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:
Sonya Borisova, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Localinomed, Bubenbergplatz 10,
3011 Bern
Ulrike Butzke, Praktische Ärztin, Marktgasse 50,
3011 Bern
Sabina Schulte-Bahrenberg, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Marktgasse 50,
3011 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten
des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden.
Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand
über die Aufnahme der Gesuche und über die
allfälligen Einsprachen.
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug
Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des
Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich
angemeldet:
Sabine Mehl, Fachärztin für Innere Medizin
FMH, Seestrasse 92, 6314 Unterägeri
Preise / Prix / Premi
Allergiestiftung Ulrich Müller-Gierok
Fondation Allergie Ulrich Müller-Gierok
Die Allergiestiftung Ulrich Müller-Gierok fördert die klinische Forschung auf dem Gebiete
der Allergologie. Sie vergibt jährlich einen Preis
von 10 000 CHF für eine in der Schweiz entstandene Arbeit in klinischer Allergologie, die
in einem peer reviewed Journal publiziert
wurde.
Der Allergiepreis 2013 wurde am 25. Januar
2014 am Kongress AIU Allergie und Immunologie Update der Schweizerischen Gesellschaft
für Allergologie und Immunologie (SGAI) in
Grindelwald verliehen. Die Preisträgerin ist
Frau Dr. Amelie Stritzke, zurzeit Ärztin am Universitäts-Kinderspital in Calgary, Kanada, Erstautorin der hervorragenden Arbeit, entstanden
in den Kinderspitälern Luzern und Aarau «Agedependent sting recurrence and outcome in
immunotherapy-treated children with anaphylaxis to Hymenoptera venom», A. Stritzke
and P. Eng, publiziert im Clinical & Experimental Allergy, 2013; 43: 950–55.
La Fondation Allergologie Ulrich Müller-Gierok a
pour but de soutenir la recherche clinique dans le
domaine de l’allergologie en Suisse. Elle décerne un
prix annuel d’un montant de 10 000 CHF pour une
étude effectuée dans ce domaine en Suisse, et publiée dans un journal peer-reviewed.
Le prix annuel 2013 a été décerné le 25 janvier
2014 lors de l’«Allergie et Immunologie update
AIU» de la société Suisse d’Allergologie et d’Immunologie (SSAI) à Grindelwald. La lauréate est Dr
Amelie Stritzke, pour le moment hôpital universitaire enfants àCalgary, Canada, comme première
auteure de l’excellente publication originée aux
hôpitaux pédiatriques de Lucerne et Aarau «Agedependent sting recurrence and outcome in immunotherapy-treated children with anaphylaxis to
Hymenoptera venom», A. Stritzke and P. Eng, dans
le Clinical & Experimental Allergy, 2013; 43:
950–55.
Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen
innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Sekretariat der
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht
werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
480
Tr e n d t a g e G e s u n d h e i t L u z e r n
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Benchmarking über die Fallnormkosten –
bitte Gleiches mit Gleichem!
Mittels der Fallnormkosten sollen die Spitäler hinsichtlich ihrer Effizienz gebench­
markt werden. Die Universitätsspitäler begrüssen dies. Allerdings muss gewährleis­
tet sein, dass «Gleiches mit Gleichem» verglichen wird. Bei einem gemeinsamen
Benchmarking der Universitätsspitäler mit den nicht universitären Spitälern ist
diese Voraussetzung nicht gegeben.
Simon Spika, Hugo Keune
UniversitätsSpital Zürich,
Direktion Finanzen
Einleitung
Mit Artikel 49 Abs. 1 KVG legt der Gesetzgeber fest,
dass sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener
Spitäler orientieren sollen, «[…] welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendi­
gen Qualität effizient und günstig erbringen». Geht
man davon aus, dass der Gesetzgeber mit «effizient»
der allgemeinen Definition von Effizienz folgt, so
muss ein Spital A im Sinne von Art. 49 KVG effizien­
ter als Spital B gelten, wenn es bei gleichem Input im
Bereich der stationären, obligatorisch versicherten
Leistungen einen grösseren Output produziert als
Spital B es tut [1]. Dieser Vergleich setzt voraus, dass
sich sowohl der Input als auch der Output beider Spi­
täler vergleichbar darstellen lassen. Während sich
für den Input die Kosten sozusagen als «natürliche»
gewicht – als Effizienzkennzahl gefestigt, anhand de­
rer die Spitäler verglichen werden [4]. Zugegebener­
massen liegt der Vorteil dieser Kennzahl darin, dass
sie leicht zu ermitteln und prinzipiell leicht zu ver­
stehen ist. Sie bedarf jedoch einer differenzierten In­
terpretation. Denn ein unkritischer Beobachter
kommt schnell zum Ergebnis, dass Spital A tatsäch­
lich effizienter ist als Spital B, wenn Spital A auf dem
Papier die niedrigeren Fallnormkosten aufweist. Da­
bei würde der Beobachter aber implizit unterstellen,
dass die Kostengewichte all die Unterschiede in der
Leistungserbringung der Spitäler korrekt abbilden
können und er Gleiches mit Gleichem vergleicht.
Doch können die Kostengewichte, die im Grunde ja
die Kostenrelation eines durchschnittlichen Spitals
darstellen, diese Bedingung wirklich erfüllen? Kann
«Universitätsspitäler erfüllen einen in der Spitallandschaft einzigartigen
Aufgabenverbund aus Grundversorgung, Notfallabdeckung, Spitzen­
medizin sowie Forschung und Lehre.»
Korrespondenz:
Dr. oec. Simon Spika
UniversitätsSpital Zürich
Direktion Finanzen
Rämistrasse 100
CH­8091 Zürich
Tel. 044 255 91 63
simon.spika[at]usz.ch
Messgrösse anbieten, ist die Sachlage beim Output
viel schwieriger. Denn die Spitäler sind untereinan­
der sehr heterogen, in der Leistungsvielfalt wie auch
in der Art und Weise, wie die Leistungen erbracht
werden. Entsprechend anspruchsvoll ist es, den Out­
put eines Spitals mit all seinen Facetten vergleichbar
darzustellen. Davon zeugen nicht zuletzt die kom­
plexen, multivariaten Ansätze in der wissenschaft­
lichen Literatur der Gesundheitsökonomik [1–3].
Trotzdem scheint die Frage in der Praxis beantwor­
tet: In der aktuellen Tarifdiskussion wird gemeinhin
davon ausgegangen, dass die Summe der SwissDRG
Kostengewichte, also der Casemix, eine geeignete
Messgrösse für den Output eines Spitals im statio­
nären Bereich darstellt. Auf Basis dieser Annahme
haben sich die sogenannten «Fallnormkosten» –
die anrechenbaren Kosten pro SwissDRG­Kosten­
sich der Beobachter wirklich darauf verlassen, dass
Spital B nicht etwa nur deshalb höhere Fallnormkos­
ten aufweist, weil es im Vergleich zu Spital A in be­
sonderem Masse Leistungen erbringt, die von den
Kostengewichten nicht dargestellt werden können,
die aber im Sinne der obligatorischen Krankenver­
sicherung sinnvoll, wenn nicht gar notwendig sind?
Universitätsspitäler erbringen
besondere Leistungen
Für den Fall, dass ein Universitätsspital mit einem
nicht universitären Zentrums­ oder Regionalspital
verglichen wird, lautet die Antwort klar: Nein. Denn
die Universitätsspitäler erfüllen einen in der Spi­
tallandschaft einzigartigen Aufgabenverbund aus
Grundversorgung, Notfallabdeckung, Spitzenmedi­
zin sowie Forschung und Lehre [5]. Aus diesem ein­
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
481
Tr e n d t a g e G e s u n d h e i t L u z e r n
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Abbildung 1
Der Anteil der hochdefizitären Fälle ist bei den Universitätsspitälern (BfS Kategorie K111) deutlich höher als bei den Spitälern
der restlichen Kategorien (linke Seite). Dieses Ungleichgewicht wird nicht durch die sogenannten «hochprofitablen» Fälle ausgeglichen (rechte Seite). Ein Fall wird hier als «hochdefizitär» bezeichnet, wenn bei einer Vergütung unter SwissDRG bei einer
Baserate von 9764 CHF dem Spital ein grösserer Verlust als 30 000 CHF entsteht. Entsprechend wird ein Fall, der dem Spital
einem Gewinn von mehr als 30 000 CHF erbringt, als «hochprofitabel» bezeichnet. Die Zahlen der Abbildung wurden im Rahmen einer Studie der Polynomics AG und des UniversitätsSpitals Zürich erstellt und basieren auf der BfS-Fallkostenstatistik des
Jahres 2011 [6].
zigartigen Aufgabenverbund entstehen Möglichkei­
ten und Notwendigkeiten bei der Leistungserstel­
lung, durch die sich die Universitätsspitäler auch im
Bereich der obligatorisch versicherten Behandlung
erheblich von den nicht universitären Spitälern un­
terscheiden. Doch diese Unterschiede können von
den SwissDRG­Kostengewichten als durchschnitt­
liche Kostenrelationen nicht ausreichend dargestellt
werden. Hierzu zwei Beispiele:
Beispiel «Unzureichende Abbildung
der spezifischen Fallpopulation»
Zum typischen Behandlungsspektrum der Univer­
sitätsspitäler als Maximalversorger gehört ein Anteil
besonders schwerer Fälle und Fälle mit seltenen Er­
krankungen. Bei diesen besonderen Fällen versagt
Da ihr «Beitrag» zum Leistungsausweis des Spitals,
dem Casemix, viel zu gering ausfällt, entfalten diese
Fälle eine grosse Hebelwirkung auf die Höhe der Fall­
normkosten. Zwar lässt sich einwenden, dass diese
Fälle auch bei den nichtuniversitären Spitälern vor­
kommen. Wie die linke Seite von Abbildung 1 zeigt,
ist der Anteil dieser «hochdefizitären» Fälle in den
Universitätsspitälern jedoch bedeutend höher. Das
gilt im Übrigen auch noch dann, wenn man den
Einfluss der «hochprofitablen» Fälle berücksichtigt,
denen unter SwissDRG ein zu hohes Kostengewicht
zugeordnet wird (rechte Seite von Abbildung 1).
Beispiel «Integrale Interdisziplinarität»
Neben dem Fallspektrum bestehen auch essentielle
Unterschiede in den Behandlungsmöglichkeiten
«Die Universitätsspitäler sehen ein exklusives Benchmarking unter den
fünf Universitätsspitälern als momentan einzig praktikable Lösung.»
die SwissDRG­Tarifstruktur jedoch häufig insofern,
als dass sie diesen Fällen ein Kostengewicht zuweist,
das angesichts der komplexen und teuren Behand­
lung zu niedrig ist, um den hohen Aufwand korrekt
widerzuspiegeln. Wenngleich gering in der Zahl, so
verursachen diese Fälle sehr hohe Kosten, so dass ihr
Anteil an den Gesamtkosten des Spitals erheblich ist.
und Behandlungsansätzen. Als Endversorger ist es
die Aufgabe der Unispitäler, den Patienten, die dar­
auf angewiesen sind, spitzenmedizinische Leistun­
gen anzubieten, die auf der einen Seite mit entspre­
chendem Aufwand verbunden sind [7], sich auf der
anderen Seite aber nicht ausreichend in den durch­
schnittlichen Kostenrelationen der SwissDRG­Tarif­
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
482
Tr e n d t a g e G e s u n d h e i t L u z e r n
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Benchmarks – von den Besten lernen,
nach dem Besten streben
10. Trendtage Gesundheit Luzern
Der Treffpunkt, wenn es um die Zukunft im
Gesundheitswesen geht.
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KKL Luzern, Luzerner Saal
Programm und Anmeldung unter:
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struktur widerspiegeln. Diese Leistungen zeichnen
sich u. a. in besonderem Masse durch eine integrale
interdisziplinäre Vernetzung der verschiedenen
Fachbereiche aus. Hier sind etwa interdisziplinäre
Konferenzen wie Tumorboards zu nennen, die in
den Universitätsspitälern in einem viel bedeutende­
ren Masse institutionalisiert sind als in Zentrums­
oder Regionalspitälern. Tumorboards bilden als effi­
ziente Plattform des interdisziplinären Dialoges von
Spezialisten der verschiedenen Fachabteilungen ein
zentrales Element eines gemeinsam abgestimmten
Vorgehens, das notwendig ist, um das bestmögliche
Behandlungsergebnis für den Patienten zu erzielen.
Die Interdisziplinarität wird aber nicht nur in plan­
baren Situationen gelebt. Sie ist auch dann von
entscheidender Bedeutung, wenn in akuten Notfall­
situationen das schnelle Eingreifen von Spezialisten
verschiedener Fachdisziplinen erforderlich ist. An
Universitätsspitälern wird eine rasche und koordi­
nierte Zusammenarbeit der Spezialisten der verschie­
denen Fachabteilungen 24 Stunden an 365 Tagen im
Jahr auf höchstem medizinischem Niveau ermöglicht.
Dies gilt insbesondere für die notfallmässige Behand­
lung schwierigster Fälle, die nicht selten von anderen
Spitälern zugewiesen werden.
Vergleichbarkeit gegeben? Nein!
Dies sind nur zwei Beispiele für spezifische Leistun­
gen der Universitätsspitäler, die zwar als anrechen­
bare Kosten die Fallnormkosten beeinflussen, gleich­
zeitig aber nicht über die Kostengewichte als Output
ausgewiesen werden können. Die daraus resultie­
rende Erhöhung der Fallnormkosten ist daher ent­
schieden nicht als Ineffizienz zu interpretieren.
Genau dies wäre aber bei einem undifferenzierten
Benchmarking der Fall, was eine nicht gerechtfer­
tigte Benachteiligung der Universitätsspitäler dar­
stellen würde.
Gleichwohl stehen die Universitätsspitäler hin­
ter SwissDRG, und es ist völlig klar, dass die unzu­
reichende Abbildung der hier angesprochenen Leis­
tungen nur zum Teil als Mangel der Tarifstruktur von
SwissDRG zu qualifizieren ist. Ein System, das jeg­
liche Unterschiede darstellen kann, wäre von unbe­
herrschbarer Komplexität. Es ist denn erklärtermas­
sen auch längerfristig nicht das Ziel der SwissDRG
AG, alle Kostenunterschiede der Leistungserbrin­
gung in der Tarifstruktur abzubilden. Ebenso befür­
worten die Universitätsspitäler das Benchmarking.
Denn genau wie in allen anderen Spitälern wird
auch in den Universitätsspitälern die Notwendigkeit
einer effizienten Leistungserbringung erkannt, und
genau wie die anderen Spitäler unternehmen sie um­
fangreiche Massnahmen zur Steigerung der Effi­
zienz. Allerdings muss das Benchmarking differen­
ziert erfolgen, um eine Benachteiligung der Univer­
sitätsspitäler zu vermeiden. Die Universitätsspitäler
sehen deshalb ein exklusives Benchmarking unter
den fünf Universitätsspitälern als momentan einzig
praktikable Lösung, die beides gewährleistet: den
Anreiz zur Steigerung der Effizienz sowie den Ver­
gleich von Gleichem mit Gleichem.
Literatur
1 Hollingsworth, B. The Measurement of Efficiency and
Productivity of Health Care Delivery. Health Econo­
mics. 2008;17(10):1107–28.
2 Burgess, JF. Productivity Analysis in Health Care, in
The Elgar Companion to Health Economics. Chelten­
ham, Northampton: A.M. Jones; 2006. S.335–342.
3 Widmer PK, Zweifel P, Farsi M. Accounting for
Heterogeneity in the Measurement of Hospital
Performance. Working paper series, Department of
Economics, University of Zurich; 2011 (No. 52).
4 Regierungsratsbeschluss Nr. 278 vom 13.03.2013:
Kanton Zürich.
5 Fischer W. Universitätsmedizin und DRGs. Wolferts­
wil: ZIM­Verlag; 2013.
6 Bundesamt für Statistik: Fallkostenstatistik der
Krankenhäuser 2008 bis 2011.
7 Albrecht M, Kroemer HK, Strehl R. Finanzierung der
Universitätsmedizin: An der Grenze der Belastbarkeit.
Deutsches Ärzteblatt. 2013;110(3).
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
483
Work shop Managed Care Scuol
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Managed Care Workshop Schweiz –
Zukunftserfindung 2014
Am 16. Managed Care Workshop vom 12. bis 14. Dezember 2013 in Scuol trafen
sich erneut wichtige Player der Managed-Care-Szene zum jährlichen Gedankenaustausch: Die Vielfalt der vorgestellten Projekte zeigt nach wie vor grosse Potentiale
zur innovativen Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung.
Markus Wieser
Der Workshop wurde moderiert
von Hansjörg Schlegel und
unterstützt von der Firma
Novartis Pharma Schweiz AG,
vertreten durch Lorenz Borer.
Korrespondenz:
Dr. med. Markus Wieser
Medizinischer Leiter
Hawadoc AG
Garnmarkt 1
CH-8400 Winterthur
Die anfängliche provokative These, dass die Managed-Care-Szene nach der abgelehnten MC-Vorlage
eingeschlafen und der Begriff sowieso verstaubt sei,
weckte alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Viele
neue Projekte werden nun unter dem Titel Integrierte Versorgung subsumiert. Ärzte und Patienten
haben sich daran gewöhnt, in gewissen Regionen ist
Managed Care schon fast Standard geworden. Daher
hat man von MC nicht mehr soviel gehört. Tatsache
ist, dass in der Zwischenzeit viele neue Netze entstanden sind. Die Entwicklung neuer Modelle ist
ebenfalls im Gang, was die intensiven Diskussionen
unter den Netzen und mit Versicherern zeigt. Der
ungebremste Anstieg der Versichertenzahlen zeigt
eindrücklich, dass das «Hausarztmodell» gefragt ist.
Eine Herausforderung, wenn man sich Gedanken
zum Hausärztemangel und der Versorgungssicherheit macht und überlegt, wie in integrierten Modellen die Zusammenarbeit intensiviert werden kann.
sorgungssicherheit allgemein, aufkommen. Die Kontroverse besteht deshalb darin, dass nicht alle
gleichermassen betroffen sind. Ein Projekt zur Patientenversorgung zeigte beispielsweise, dass ein direkter Zugang zur Physiotherapie bei vorgängig ausgewählten Patienten mit klarer Diagnose und Indikation keine Verteuerung der Behandlungswege
brachte (zudem klar zufriedene Patienten und
Ärzte). Ein weiterer Ansatz steckt in Projekten, die
Arbeit der Medizinischen Praxisassistentin weiter
aufzuwerten, z. B. im Bereiche der Betreuung von
chronisch Kranken wie Diabetesberatung. Die professionelle Organisation von MPA-Qualitätszirkeln
mit einheitlichem Standard ist anzustreben. Auch
der Praxisnachwuchs junger Ärztinnen und Ärzte
mit ihren modernen Bedürfnissen muss früh in ihrer
Ausbildung zugegangen werden. Dafür wichtig ist
die Vernetzung unter den Grundversorgern mit den
Spezialisten sowie der Austausch mit den Spitälern.
Managed Care geht in die Zukunft
Zur Weiterentwicklung von Managed Care wurden
die Schwierigkeiten und Engpässe diskutiert. Einigkeit herrschte, dass Managed Care nicht nur ein Einsparmodell, sondern auch ein medizinisches Qualitätsmodell darstellt. Eine fehlende Nationale Strategie und die relativ geringe Entschädigung für den
Aufwand schmälern den Erfolg. Es braucht Projekte
unter dem Aspekt, dass es mehr Zeit braucht, um zu
erklären, warum eine Untersuchung allenfalls unnötig ist, als kurz eine technische Abklärung einzuleiten ... Zur Förderung von Innovationen und
neuen Modellen braucht es auch Strukturen unter
Einbezug der Hausarztmedizin und der Versicherer.
Die gemeinsame Entwicklung fördert die Verbindlichkeit und ermöglicht qualitative Verbesserungen.
Praxisformen und Vernetzung in der Zukunft
Es braucht neue Praxisformen, um der heutigen
Versorgung und den zukünftigen Kolleginnen und
Kollegen gerecht zu werden. Die Tendenz geht weg
von der Einzelpraxis und dem unternehmerischen
Risiko. Es gibt erfreuliche Projekte, wo Betriebsgesellschaften ihr ökonomisches Wissen und teils auch
Geld einfliessen lassen und dadurch die Mediziner
wieder Medizin betreiben können. Dies zeigt den
erkannten Stellenwerte im Sinne ärzteeigener Strukturen. Die praktische Umsetzung solcher Praxismodelle wurde unterschiedlich beleuchtet. In diesem Zusammenhang wurde auch die weitere elektronische Vernetzung diskutiert. Die Vernetzung mit
den Spitälern bezüglich Eintritts-, Austritts- und Medikamentenmanagement sowie der Patientenpfad
und dessen Abbildung wurden kontrovers diskutiert.
Die Bedürfnisse sind unterschiedlich, aber jeder
für sich sucht gute IT-Lösungen bis hin zur OnlinePraxis.
Hausarztmangel, Versorgungssicherheit
und Praxisnachfolge
Es ist bekannt, dass es zukünftig schwierig sein wird,
gute Hausärztinnen und Hausärzte zu finden. Die
Praxen brauchen Nachfolger, aber auch die Netze.
Diese brauchen zur Betreuung ihrer Hausarztpatienten direkte Nachfolger, in gewissen Regionen mit flächendeckenden Netzen kann sogar die Frage der Ver-
Zukünftige Veränderungen
als Risiko und Chance
Neben den vielen guten Ideen, bestehen auch politische und juristische Gegebenheiten oder Verände-
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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Work shop Managed Care Scuol
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Die Teilnehmer des 16. Managed Care Workshops in Scuol.
Sujets
d’actualité
du forum
Venez débattre avec nous!
Dans la rubrique forum,
nous présentons régulièrement des sujets d’actualité politique, économique
et scientifique ayant
trait au système de santé.
Donnez votre avis ou
commentez les affirmations
de vos confrères. Pour
accéder au forum:
www.bullmed.ch/forum/
rungen. Ab 2014 gelten neue Transparenzregeln für
Geldflüsse im Gesundheitssektor. Die Offenlegung
von Zuwendungen und Entschädigungen für erbrachte Leistungen machten die Finanzierung
durchsichtiger, möglicherweise mit Auswirkung bis
auf die Einzelpraxis. In einem Referat und Workshop
fand ein Brainstorming statt, wie im bisher klar vom
KVG reglementierten Managed Care auch Leistungen im sogenannten «VVG-Bereich» möglich wären.
Von den in der Grundversorgung erbrachten Leistungen profitieren ebenfalls Taggeld-, Unfall- und
Zusatzversicherer von einer «gemanagten» und koordinierten Führung/Versorgung. Die angedachten
Möglichkeiten werden von den Teilnehmern als unterschiedlich realisierbar eingestuft. Einhellig war
man der Meinung, dass die Einheitskasse für alle innovativen Projekte der verschiedenen Netze und Garanten negative Auswirkungen hätte. Wir fürchten
um kompetente Ansprechpartner, zweifeln an den
proklamierten Einsparungen und fürchten eine
schlechtere Qualität, starre Regeln und nicht mehr
mögliche innovative Projekte für die Bevölkerung.
Die vorgestellten Projekte und Präsentationen aus dem Jahre 2013:
MPA-Qualitätszirkel: Dr. med. Wolfgang Czerwenka, Lenzburg, Argomed
mediX-Projekte 2014: Dr. med. Felix Huber, Zürich, mediX Zürich
Überlegungen zum VVG: Dr. med. Rainer Hurni, Zürich, AGZ, Zolamed
Pilotprojekt Selbstzuweisung – Physiotherapie-Direktzugang:
Dr. med. Urs Keller, Wangs, PizolCare
Neuorganisation des Ärztenetzwerkes:
Dr. med. Daniel Maurer, Aadorf, Präsident Ärztenetzwerk Thurgau
Präoperative Anämie, Vorgehen: Dr. med. Thomas Michel, Interlaken, beodocs
Hausärztemangel, Versorgungsübersicht: Dr. med. André Müller, Küblis, Grisomed
Medikamentenverschreibung: Dr. Oliver Reich, Zürich, Helsana
Gruppenpraxis-Modell, Doktor Zentrum Behmen:
Dr. med. Andreas Schöpke, Solothurn, HARESO/Argomed
Projekt Larnags: Institutionsübergreifende Austauschplattform:
Dr. med. Tobias Wettstein, Zürich, hawadoc
«Praxisbörse», mehr als Praxisvermittlung, ein Kontaktprojekt:
Dr. med. Markus Wieser, Winterthur, hawadoc
Medizinische Projekte und Impulsreferat
Ein Netzwerk lanciert eine Studie zur Therapie bei
Harnwegsinfekt, Antibiotika versus nichtsteroidale
Antirheumatika mit dem Ziel einer Behandlungsempfehlung. Ein Projekt zeigt am Thema der präoperativen Anämie schön, wie durch gezielte Zusammenarbeit die Operationssicherheit erhöht, die Transfusionsbedürftigkeit gesenkt und dadurch auch
Ressourcen eingespart werden können.
Zum Abschluss der Tagung im Sinne einer Horizonterweiterung fand ein Referat der Ethikerin Prof.
Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Andorno vom Institut
für Biomedizinische Ethik der Universität Zürich statt.
Sie beleuchtete die seit 2012 neu bestehenden amerikanischen «Accountable Care Organizations» (ACO)
mit der Frage nach Impulsen für die Schweiz. Diese
ACO’s wollen das Problem angehen, dass viele Gesundheitsleistungen teuer, falsch eingesetzt und deshalb oft ineffektiv sind. Die Koordination der erbrachten Leistungen im Sinne einer transparenten Behandlungskette soll mehr Qualität bei insgesamt tieferen
Kosten bringen. 50–60% der Einsparungen gehen an
die ACO, der Rest an die Versicherung. Prämienrabatte
für die Patienten sind kein Anreiz mehr, eine Behandlung kann auch ausserhalb der ACO stattfinden. Eingebunden sind Praxen und Spitäler, einfache Qualitätskriterien sind als lernendes System konzipiert mit
dem Ziel, durch Monitoring und Transparenz eine
qualitativ hochstehende bedürfnisgerechte ressourcenschonende Versorgung zu erreichen. Unsere Diskussion zeigt, dass wir als Hausärztinnen und Hausärzte nur zu gut verstehen, dass Patienten nicht immer
alles wollen, was medizinisch machbar ist. Eine Überversorgung kann sogar zu neuen Problemen/Komplikationen führen. So schliesst sich der Kreis, dass
Managed Care durch Koordination eine gute Versorgungsqualität bei geringer steigenden Kosten (als bei
unkoordinierter Versorgung) erreicht.
Fazit
Am Jahresende 2013 konnten an 3 Tagen in Scuol in
sehr offener und vertrauter Atmosphäre fernab von
Alltag und Praxis brennende Themen der Netzwerkszene diskutiert werden. Das Gezeigte war sehr real,
gut fassbar und zeigte die gut schweizerische Vielfalt
in der Gestaltungsmöglichkeit im Bereiche der Vernetzung, Zusammenarbeit und Überdenken einer
Versorgungssicherheit in unserem Gesundheitswesen. Nach wie vor ist einer der Treiber auch der bevorstehende Hausärztemangel, der neue Innovationen erfordert. Erfreulich auch die Gedanken zur vermehrten Einbindung der MPAs in den Praxen und
Etablierung von MPA-Qualitätszirkeln. Die Netze
werden auch aktiv in der Nachfolgeplanung von Praxen, investieren in die Erkenntnis, dass junge Kolleginnen und Kollegen vermehrt Teilzeitarbeit wünschen und nicht das Unternehmertum suchen. Wir
sind der Meinung, dass die Praxen in ärzteeigener
Hand behalten werden und nicht gewinnstrebenden
Investoren überlassen werden sollen.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
485
Sécurité des patients suisse
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Commentaire sur une nouvelle étude sur des violations répétées de règles de sécurité
Culture «non punitive» et responsabilité
individuelle
David Schwappach
Directeur scientifique de sécurité
des patients suisse, Professeur à
l’Institut de médecine sociale et
préventive (ISPM) de l’Université
de Berne
Le mouvement international en faveur de la sécurité
des patients s’investit depuis longtemps – à juste
titre – pour promouvoir une culture «non punitive».
Il s’agit de mettre l’accent non pas sur la «faute» individuelle, mais sur les causes systémiques des incidents. Ce postulat touche toutefois à ses limites
lorsqu’en dépit du soutien offert par l’organisation,
des cliniciens continuent de négliger des normes de
sécurité fondées sur les preuves. La question se pose
de savoir à quel moment ils peuvent être tenus personnellement responsables de ces manquements.
Idéalement, les cliniciens et les patients devraient
être d’accord sur le principe de la sanction individuelle pour que cette mesure ait des effets positifs
sur l’observance des règles de sécurité.
Dans leur étude, Driver et al. [1] ont voulu savoir
à quelles conditions et sous quelle forme les professionnels et les patients soutenaient la prise de sanc-
(OR = 4,3) ou l’évaluation du risque de chute (OR =
1,7) que pour l’hygiène des mains. Pour les trois scénarios et indépendamment de la fréquence des
manquements, tous les groupes ont préféré la sanction financière à la publication sur un site Internet.
Les patients et les médecins dirigeants ont été sensiblement plus nombreux que les médecins-assistants, les étudiants et les soignants à se prononcer
en faveur de sanctions. Par ailleurs, les patients ont
indiqué un seuil beaucoup plus bas à compter duquel la récidive devait être sanctionnée. A partir
d’un nombre d’infractions >= 16, les sanctions
financières ont été approuvées pour les trois cas de
figure par la majorité des personnes interrogées dans
tous les groupes. L’étude alimente de façon empirique la discussion sur les limites de la culture
«non punitive» et la responsabilité individuelle. Elle
montre que les professionnels comme les patients
Les sanctions financières sont manifestement préférées à la publication
de données.
1
Driver TH, Katz PP, Trupin L,
Wachter RM. Responding to
clinicians who fail to follow
patient safety practices :
perceptions of physicians,
nurses, trainees, and
patients. Journal of Hospital
Medicine; 2013. ePub
ahead of print,
doi 10.1002/jhm.2136
www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24343947
Correspondance:
Prof. D. Schwappach, MPH
sécurité des patients suisse
Asylstrasse 77
CH-8032 Zürich
Tel. 043 244 14 80
info[at]patientensicherheit.ch
tions individuelles en cas de violations répétées de
normes en vigueur. A cet effet, ils ont interrogé aux
Etats-Unis des médecins, des soignants, des étudiants en médecine et des patients. Ceux-ci devaient
se prononcer sur trois scénarios dans lesquels une
règle de sécurité établie n’était pas respectée par un
professionnel: la désinfection des mains avant un
contact avec un patient, l’évaluation du risque de
chute et le time-out préopératoire. Pour chacun
d’eux, ils devaient indiquer la réponse institutionnelle qui leur paraissait appropriée et le seuil
(nombre d’infractions) à partir duquel la récidive
devait être sanctionnée. Les réactions possibles comprenaient le feed-back interne, la publication sur un
site Internet ou la «punition» (sanction financière,
suspension ou licenciement).
Au total, 183 personnes ont pris part à l’enquête.
Parmi les trois scénarios présentés, elles ont jugé que
l’omission du time-out constituait l’infraction la plus
grave et la non-désinfection des mains la faute la
moins sévère. La sanction financière a été mieux acceptée en cas de négligence concernant le time-out
sont favorables à une réaction institutionnelle en
cas de violations fréquentes et répétées de normes
de sécurité établies et que les sanctions financières
sont manifestement préférées à la publication de
données sur la fréquence des infractions. Il est toutefois difficile de généraliser ces résultats, notamment
parce qu’ils se fondent sur des échantillons de circonstance relativement petits et provenant d’un
milieu homogène.
L’application pratique des sanctions pose en
outre un certain nombre de questions: par exemple,
il n’est pas toujours facile de déterminer si une infraction peut être imputée à un individu, une équipe
ou une division. Cette étude offre néanmoins une
précieuse contribution au nécessaire débat sur le
cadre de la responsabilité individuelle – un enjeu
important aussi pour celles et ceux qui s’attachent à
respecter les règles de sécurité. Il conviendra de veiller à ce que la culture «non punitive» continue
d’être soutenue en tant que facteur essentiel pour
l’amélioration de la sécurité des patients.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
486
COURRIER
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Briefe anau
Courrier
dieBMS
SÄZ
Das Schicksal kennt keine Schuld
Zum Artikel «Bewusstsein und Leben»
von Jürg E. Lehmann [1]
Was bei der Diskussion über Sterbehilfe auffällt, ist, dass Nicht-Leidende über die Anliegen von Leidenden debattieren. Dem Leidenden geht es aber primär nicht um Bewusstsein, Ethik, Moral oder um Vorstellungen
dessen, was nach dem Sterben sein wird. Der
Leidende will vor allem Befreiung, wie auch
immer. Schicksal ist eine persönliche, intime
Angelegenheit und mit keiner Qualitätskontrolle zu erfassen. Letzten Endes hat das
Schicksal entschieden, und das Schicksal
kennt keine Schuld. Man erlaube mir ein
Gleichnis:
Ich habe einen Albtraum und erwache. Ich realisiere, dass der Schrecken vorbei ist, und dass
ich wieder frei atmen kann. Es ist mir in diesem
Moment egal, wie ich aufgewacht bin, ob von
selbst, mit dem Wecker oder durch die Berührung einer Hand. Ich bin einfach froh, vom
Albtraum befreit zu sein. Ich bin mir des Traumes bewusst, vielleicht schäme ich mich über
den Inhalt, aber keinesfalls sind Träumer oder
Wecker schuldig geworden.
Dr. med. Marc Melchert, Wallisellen
1
Lehmann JE. Bewusstsein und Leben.
Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(9):354–7.
Bewusstsein und Leben
Über den Beitrag von Kollege Lehmann [1]
habe ich mich sehr gefreut. Es ist tatsächlich
so, dass die von den Suizidhilfe-Befürwortern
so hochgehaltene Selbstbestimmung ein Selbst
voraussetzt, über das gerade diese Kreise wenig
nachdenken. Wenn man nämlich nicht an ein
Weiterleben nach dem Tod glaubt, ist das
«Selbst» lediglich ein Produkt des Gehirns, eine
Frage von neuronalen Verschaltungen also. Bedient sich aber umgekehrt das Selbst des Gehirns, wie z. B. der berühmte Neurowissenschafter John Eccles dies postuliert [2], impliziert dies, dass das Selbst unabhängig vom
Gehirn lebt, auch wenn es sich in der Sinnenwelt nur über das Gehirn ausdrücken kann.
Diese These konnte bis jetzt naturwissenschaftlich zwar nicht bewiesen werden, die sehr häufigen und zum Teil ungemein eindrücklichen
Nahtoderlebnisse legen sie aber nahe. Bevor
man deshalb über Fragen mit derart weitreichender philosophischer und spiritueller Bedeutung wie die, ob es zulässig oder gar eine
ärztliche Aufgabe sei, einem Menschen beim
Suizid zu helfen, diskutiert, sollte die Wissenschaft solche Berichte ernsthaft untersuchen.
Ärztliche Kollegen wie z. B. Heinrich Jung-Stilling (1740–1817), Carl Gustav Jung (1875–1961),
Kenneth McAll (1910–2001) oder George Ritchie (1923–2007) [3] haben in dieser Hinsicht
bereits Wesentliches geleistet. Sehr erfreulich,
wenn auch nur folgerichtig ist, dass das Theologische Institut der Universität Zürich im Rahmen des Nationalfonds-Forschungsprojektes
«Lebensende» gegenwärtig eine Studie zum
Thema «Imaginatives Erleben in Todesnähe»
durchführt [4].
ausgestellt – «kein mitfühlender Mensch [...]
seinem in existentieller Not stehenden, todeswilligen Mitmenschen Verständnis und Hilfe
versagen (wird)». Und dann stellt sich die
Frage, ob dieser in existenzieller Not befindliche und hilfesuchende Mensch sich die Frage
stellen kann, ob er im Sinne des Beitrags von
Dr. Lehmann «für das Problem der Lebensbeendigung wahrhaft autonom geworden» ist.
Was, wenn er nicht «wahrhaft autonom geworden» ist? Wer kann und sollte das entscheiden?
Zudem kann der Begriff «Erlösung» losgelöst
jeglicher Theologie gesehen werden: Der unsäglich an seinem Sein leidende Mensch
möchte sich einfach von diesem Seelenkrebs
«erlösen».
Dr. theol. Ebo Aebischer, Muri bei Bern
1
Lehmann J. Bewusstsein und Leben. Schweiz
Ärztezeitung. 2014;95(9):354–7.
Dr. med. Walter Meili, Basel
1
Lehmann JE. Bewusstsein und Leben. Schweiz
Ärztezeitung. 2014; 95(9):354–7.
2
Eccles JC. Wie das Selbst sein Gehirn steuert,
Piper; 1996.
3
Ritchie G. Rückkehr von morgen. Larmann;
1992.
4
Institut für Hermeneutik und Religionsphilosophie, Hermeneutik des Vertrauens am
Lebensende – Imaginatives Erleben und
symbolische Kommunikation in Todesnähe.
(NFP 67).
Bewusstsein, Leben und Sterben
Zum Beitrag von J. Lehmann [1]
Grundsätzlich müsste zuerst einmal abgeklärt
werden, ob es zu den ärztlichen Aufgaben gehören kann, Beihilfe zum Suizid zu leisten.
Weiter wäre es dringend notwendig, Sterbewilligen eine Anlaufstelle oder Plattform zu bieten, wo sie anonym und unbehelligt ihre für sie
scheinbar ausweglose Situation darlegen können. Das Gegenüber kann aber muss kein Arzt,
keine Ärztin sein. Das umso mehr als – wie im
«Standpunkt» von Dr. Lehmann richtig her-
Aide au suicide
A propos de l’article de Jean Martin [1]
Dans cet article, Jean Martin, ancien médecin
cantonal, non seulement interprète le «ressentiment d’inconfort» de celui qui fait les assistances au suicide, mais il se sert de la sensation
de son confrère pour justifier ses propres hésitations. Il aboutit même à donner à l’aide au
suicide une «dimension de transgression» et la
rendre «discutable, voire condamnable».
Avec une telle prise de position, il ne faut pas
s’étonner que les directives anticipées, pourtant prônées actuellement partout, n’ont en réalité pas la force qu’elles devraient avoir quant
au respect de la volonté du patient concernant
le choix de sa mort. Malgré le nouveau droit de
l’adulte, en vigueur depuis janvier 2013, la
liberté du choix thérapeutique du patient n’a
que peu évolué dans la réalité et ce dernier reste
sous la tutelle de la médecine qui ne veut pas
lâcher son pouvoir.
Quant au rôle des pouvoirs publiques, la
conclusion de l’auteur est en contradiction
avec ce qui a été voté dans le canton de Vaud
avec l’acceptation par le peuple du contre-projet du Conseil d’Etat qui a officialisé l’assistance au suicide dans les EMS reconnus d’utilité publique et les hôpitaux. Ce qui équivaut
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
487
COURRIER
[email protected]
pour nous à une première validation de cet
acte.
Dr Béatrice Deslarzes,
Médecin conseil d’ExInternational, Vessy/GE,
Dr Pierre Schaefer, Médecin, ancien cadre
de la Maternité de Genève, Vessy/GE
1
Martin J. Aide au suicide – à propos de l’attitude
adoptée dans l’accompagnement.
Bull Méd Suisses. 2014;95(8):314.
Ärztlicher Zusatzservice
Zum Artikel «Käufliche Medizin» [1]
Sehr geehrter Herr Kollege Taverna
Herzlichen Dank für die Denkanstösse in Ihrem
oben genannten Artikel; ich werde das Buch
lesen (müssen).
Ein ärztlicher Zusatzservice gegen zusätzliche
Bezahlung ist ein interessantes Phänomen.
Was mich persönlich in der täglichen Praxis
aber ärgert, ist gerade das Umgekehrte: Viele
Patienten erwarten von uns den speziellen
Zusatzservice (Erreichbarkeit rund um die Uhr,
sofortige Notfalltermine für Banalitäten, ausgedehnte Abklärungen für Bagatellbeschwerden),
ohne für den entstehenden Aufwand aufkommen zu wollen. Sie erwarten eine Rolls-RoyceMedizin zum Preis eines Smart. Dass dies nicht
aufgeht, übergehen Patienten und auch Politiker geflissentlich.
Wäre hier nicht eine logische Lösung: die Basisleistung zum Basispreis, und wer Mehrleistung
will, soll auch mehr bezahlen? In aller Regel ist
ja diese Mehrleistung medizinisch nicht relevant, d.h. betrifft Faktoren wie kürzere Wartezeit, «schönere»/kleinere Narben, «Kortisonfreiheit», schönere Aussicht aus dem Zimmer usw.
In allen anderen Situationen des Lebens werden Unterschiede gemacht: Klassen bei der
SBB; H&M vs. Chanel; Filet vs. Kebab; BMW vs.
Smart – müssen wir nicht anerkennen, dass
auch in der Medizin Zusatzleistung mit einem
Zusatzaufwand verbunden ist, d. h. zusätzlich
kostet? Dürfen wir für diese Zusatzleistung
nicht eine Gegenleistung erwarten?
Das führt zu Ihrer abschliessenden Frage, wie
wir in dieser Gesellschaft leben wollen. Sind
wir die Gutmenschen, die sich edel tagtäglich
für das Wohl der Mitmenschen aufopfern –
oder sollen wir der Ökonomie folgen, im Wissen, dass die Gutmenschen oft die Betrogenen
sind, denn der Konsument nimmt unsere Aufopferung gerne an, ohne diese zu honorieren?
Dr. med. Urs Bader, Zumikon
1
Taverna E. Käufliche Medizin.
Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(9):366.
Investoren und Therapiefreiheit
«Gruppenpraxen sind ein Megatrend – ist die
Therapiefreiheit gesichert?» lautet die Titelfrage eines kürzlichen Beitrages in dieser Zeitschrift [1]. Mit der wachsenden Zahl von Gruppenpraxen wächst die Vielfalt der Investoren.
Dazu gehören Krankenversicherer, Spitäler und
kommerzielle Investoren. Ärzte seien in diesen
Praxen angestellt und müssten sich an die Weisungen ihrer Arbeitgeber halten. Solche Abhängigkeiten liessen sich vermeiden, wenn die
Ärzte selbst ihre Gruppenpraxis besitzen.
Ich bezweifle allerdings, dass einzig die Tatsache, dass eine Gruppenpraxis in ärztlichem
Besitz ist, Abhängigkeiten für angestellte Ärzte
ausschaltet oder gar deren Therapiefreiheit
garantiert, was immer damit gemeint ist [2].
Gleichzeitig wäre dann auch zu fragen, wie
sicher oder wie gefährdet die Therapiefreiheit
in unseren Spitälern ist, wo Ärzte seit Generationen als Angestellte arbeiten und wo der
wichtigste Investor die öffentliche Hand ist.
Wir Ärzte setzen darauf, dass «ärzteeigen» als
Kriterium für die Nachwuchsrekrutierung eine
gewisse Bedeutung habe. Dass «ärzteeigen»
aber ein Schlüsselkriterium sei für Werte wie
Therapiefreiheit, Arbeitsklima oder gar Versorgungsqualität, das wäre noch zu beweisen.
Dr. med. Christian Marti, Fehraltorf
1
Zürcher H. Gruppenpraxen sind ein Megatrend –
ist die Therapiefreiheit gesichert? Schweiz
Ärztezeitung. 2014;95(8):282.
2
Mir persönlich bedeutet Therapiefreiheit, dass
ich Patienten im Einklang mit den allgemein
anerkannten, aber auch im Einklang mit meinen
persönlichen fachlichen und ethischen
Massstäben betreuen kann – und dies mit
möglichst wenig bürokratischem Aufwand.
Eigene Ärzte und eigenes Pflegepersonal –
jetzt erst recht!
Jetzt, wo die Masseneinwanderungsinitiative
angenommen ist, sind wir besonders aufgerufen, eigene Ärzte, aber auch eigenes Pflegepersonal auszubilden. Zulassungsbedingungen
zum Medizinstudium – Genf z. B. hat keine –
können hier blockierend wirken und sollten
neu überdacht werden. 60% der Ärzte bei uns
sind Schweizer, in der Ostschweiz sogar nur
50%! Deutschland hat generell zu wenig Ärzte.
Gerade aus Deutschland wandern jedes Jahr
viele deutsche Ärzte und deutsches Pflegepersonal in die Schweiz ein. In ihrem Land hinterlassen sie Vakanzen. Diese werden von Ärzten
und Pflegepersonal aus Nord, Ost, West und
Süd ersetzt. In der «Schlussabrechnung» hat
Deutschland – um bei diesem Beispiel zu bleiben – zu wenig eigene Ärzte und zu wenig eigenes Pflegepersonal, um seine Bürger zu betreuen. In der Schweiz dasselbe Bild: zu wenig
Schweizer Ärzte und Schweizer Pflegepersonal.
Ich möchte nicht missverstanden werden, aber
wer möchte nicht am liebsten von seinen
Landsleuten in seiner Sprache verstanden und
betreut werden?
Dr. med. Roland Scholer, Liestal
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488
C O M M U N I C AT I O N S
Mitteilungen
Communications
Examen de spécialiste
Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en prévention
et santé publique
Lieu: Maison de la Ligue suisse contre le cancer,
Effingerstrasse 40, Berne
Date: jeudi, 4 décembre 2014
Délai d’inscription: 15 octobre 2014
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → formation
postgraduée médecins-assistants → Examens
de spécialiste
Fondation Allergie Ulrich MüllerGierok
Subsides de recherche à des études
cliniques
La Fondation décerne chaque année des
subsides de recherche à des études cliniques
dans le domaine de l’allergologie effectuées en
Suisse avec en tout jusqu’à 300 000 francs. Les
demandes pour 2013 doivent parvenir, avec la
documentation correspondante, au plus tard le
15 juin 2014 auprès du secrétariat de la Fondation. Les informations détaillées concernant
les demandes se trouvent sur le site Internet
de la Société Suisse d’Allergologie et d’Immunologie, www.ssai.ch, rubrique Fondations. Le
comité de la Fondation décidera concernant
l’allocation jusqu’en fin septembre 2014.
Sujets actuels de forum
Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch
Prof. Dr méd. Peter Meier-Abt, membre du Conseil d’experts du Swiss Medical Board (SMB)
Débat sur la mammographie: prise de position du SMB
Diverses publications concordent avec les recommandations du SMB
Andreas Faller, gérant de l’entente système de santé libéral
Négociations TARMED
Ensemble contre les interventions de l’Etat
PD Dr méd. Christoph Rageth, Centre du Sein, Zurich
Débat sur la mammographie
Nous avons besoin de dépistages cantonaux généralisés, à la qualité garantie!
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
489
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TRIBUNE
Discussion
Nach dem neuesten Bericht des Swiss Medical Board [1]:
Diskussion um Mammographie-Screening
Der Bericht des Medical Board zum systematischen Mammographie-Screening hat
erwartungsgemäss eine gesamtschweizerische Diskussion ausgelöst. Nachfolgend
publizieren wir die Zuschriften, die die SÄZ dazu erreicht haben, gefolgt von einer
Antwort des Swiss Medical Board. Den Abschluss dieses Themenschwerpunkts bildet ein Beitrag von Professor Gianfranco Domenighetti, der uns ebenfalls im Zuge
des SMB-Berichts und der besonders in der Westschweiz teilweise heftigen Reaktionen darauf zugestellt wurde.
Briefe an die SÄZ
Eine kurze Stellungnahme
Das Swiss Medical Board (SMB) hat Empfeh­
lungen zu Mammographievorsorgeprogram­
men abgegeben [1]. Das SMB kommt – im
Gegensatz zu den meisten nationalen und in­
ternationalen Fachgremien – zum Schluss,
dass der Nutzen den Aufwand nicht rechtfer­
tigt. Dass Screeningprogramme die Brust­
krebssterblichkeit senken, ist erwiesen und
wird in der Stellungnahme des SMB nicht be­
stritten. Die Aussage, dass die Senkung der
«Sterblichkeit an Brustkrebs geringfügig» sei,
ist jedoch unangemessen – es geht hier im­
merhin um etwa 200 Frauen, welche in der
Schweiz pro Jahr vor einem unnötigen Brust­
krebstod bewahrt werden könnten. Jeder
fünfte Brustkrebstod bei Frauen zwischen 50
und 70 Jahren kann mit einem Mammogra­
phievorsorgeprogramm verhindert werden.
Von «Fehlbefunden» (welche bei 100 von
1000 Mammographien vorkommen) zu
sprechen, ist ebenfalls nicht korrekt. Richtig
wäre, von fraglichen Befunden bzw. einer
Unklarheit in der Mammographiebeurtei­
lung zu sprechen, was danach meist innert
weniger Tage durch eine Zusatzaufnahme
oder einen Ultraschall geklärt werden kann.
Eher selten ist zusätzlich eine Punktionsab­
klärung angezeigt, welche heutzutage im­
mer ambulant in lokaler Betäubung erfolgen
kann, und unnötige Operationen sind prak­
tisch nie mehr nötig. Ein solcher falscher
Alarm ist übrigens bei jeder ärztlichen Unter­
suchung (z. B. Krebsabstrich des Gebärmut­
terhalses, ja sogar bei jeder Blutdruckmes­
sung) möglich und ist leider unvermeidlich.
Das im Bericht angewendete Modell für die
Lebensqualitätsberechnung ist insofern
unzulässig, als zwar bei den Frauen mit fal­
schem Alarm richtigerweise eine vorüberge­
hende Lebensqualitätseinbusse angenom­
men wird, im Gegenzug aber nicht be­
rücksichtigt wird, dass eine Frau nach einer
gutverlaufenen Mammographievorsorge
eine bessere Lebensqualität haben kann.
Schweizerinnen machen sich zu Recht Sor­
gen, an Brustkrebs zu erkranken und mögli­
cherweise frühzeitig daran zu sterben, denn
in der Alterskategorie der 50­ bis 70­jährigen
Frauen führt Brustkrebs zu fast gleich viel
verlorenen Lebensjahren wie alle anderen
Krebsarten bei Frauen zusammen. Mit Hilfe
der Vorsorgemammographie könnte we­
nigstens einer von fünf Frauen, welche in
dieser Alterskategorie an Brustkrebs sterben,
das Leben gerettet werden.
Leider sind die Empfehlungen des SMB wi­
dersprüchlich. Wenn «eine gründliche ärzt­
liche Abklärung» vor jeder Vorsorgemam­
mographie empfohlen wird, verteuert dies
nicht nur die Mammographievorsorge, son­
dern setzt auch ein funktionierendes Mam­
mographie­Screening voraus. Was mit
«gründliche Untersuchung» gemeint ist,
bleibt völlig unklar. Die Vermutung muss so­
gar geäussert werden, dass mit «gründlicher
Untersuchung» sogar Schaden angerichtet
würde, da bei jeder ärztlichen Untersuchung
auch ein «falscher Alarm» und eine «Überbe­
handlung» ausgelöst werden können. Die
Auswirkungen einer solchen Empfehlung
sind im Gegensatz zu den Effekten der
Mammographievorsorge überhaupt nicht
untersucht. Sicher macht diese Empfehlung
jedenfalls die Mammographievorsorge un­
nötig teurer.
Ich bin von der Notwendigkeit eines systema­
tischen Mammographievorsorgeprogrammes
überzeugt, weil die Qualität gesteigert und die
Kosten gesenkt werden können und die
Mammographievorsorge allen Frauen offen
stehen sollte. Wir könnten so zusätzlich jedes
Jahr vielen weiteren Frauen das Leben retten.
PD Dr. med. Christoph Rageth,
Brust-Zentrum, Zürich
1 Swiss Medical Board. Swiss Medical Board
stellt systematisches Mammographie­Screen­
ing in Frage. Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(6):196.
Verunsicherung
Das Swiss Medical Board versteht es erneut,
die Bevölkerung und auch die Fachwelt in
ihren Bemühungen für eine Krebs­Früh­
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
501
TRIBUNE
Discussion
diagnose zu verunsichern. Gleiches geschah
bereits 2012 mit der Warnung vor dem PSA­
Test für Männer, der eine frühe Diagnose
und meist wirkungsvollere Behandlung des
Prostatakrebs ermöglichen würde. Medizi­
nisch­ethisches Denken wird durch ökono­
mische Logik verdreht.
Die vom Swiss Medical Board verwendeten
Statistiken werden sowohl von Befürwortern
wie von Gegnern des Screenings verwendet.
Die mit der Qualität der Lebensjahre rech­
nende Qaly­Skala ist nicht mehr akzeptabel.
Wer kann die Rentabilität von Gesundheits­
kosten berechnen? Lebensjahre, Lebensqua­
lität und Arbeitsfähigkeit sollten nämlich
den aufgewendeten Kosten gegenüberge­
stellt werden. Unter ethischen Gesichts­
punkten diskriminiert die Qaly­Berechnung
kranke, behinderte und ältere Menschen.
Dagegen bleiben Krebsregister mit Daten
von erfolgreich und damit kostengünstig be­
handelten Frauen unberücksichtigt.
Somit besteht leider der Verdacht, dass das
Swiss Medical Board nach Gesetzen der Öko­
nomie vorgeht und künftig auch weitere
kostspielige Behandlungen in Frage stellen
wird. Es wird dann den Betroffenen empfeh­
len, sich rechtzeitig bei einer Sterbehilfeor­
ganisation zu melden. Anstatt das Vertrauen
der Schweizer Bevölkerung in ihr Gesund­
heitswesen zu fördern, wird dieses stark ver­
mindert. Besser würde es dem Swiss Medical
Board anstehen, einen Beitrag zur Verbesse­
rung der Frühdiagnose von Brustkrebs und
anderer gefährlicher Krankheiten zu leisten
und sich für eine korrekte Aufklärung der
Bevölkerung einzusetzen.
Ein kleiner Ansatz dazu wäre in der Publika­
tion des SMB in der Schweizerischen Ärzte­
zeitung vom 5. 2. 2014 zwar vorhanden. «Die
Organisationen der Trägerschaft teilen die
Einschätzungen des Fachgremiums nicht
zwingend». Diese Trägerschaft sind die
Schweizerische Konferenz der kantonalen
Gesundheitsdirektorinnen und Direktoren
(GDK), die Verbindung der Schweizer Ärz­
tinnen und Ärzte (FMH), die Schweizerische
Akademie der Medizinischen Wissenschaf­
ten (SAMW) und die Regierung des Fürsten­
tums Liechtenstein (RFL). Es wird auch zur
Fachdiskussion auf der Webseite des SMB er­
muntert. Der FMH wäre dringend anzura­
ten, fundiert Stellung zu nehmen oder das
Swiss Medical Board rechtzeitig zu verlassen.
Entscheidend für das Brustkrebs­Screening
ist die korrekte und vollständige Aufklärung
der Frauen bevor sich diese für eine Untersu­
chung entscheiden. Diese bleibt privat und
freiwillig. Die Frauen müssen wissen, dass
die Mammographie keine definitive Dia­
gnose liefert, dass kleine oder atypische Be­
funde evtl. (noch) nicht sichtbar sind und
dass ein unklarer oder gar verdächtiger
Röntgenbefund in jedem Fall weitere Abklä­
rungen oder mindestens zeitlich definierte
Nachkontrollen erfordert. Mindestens eine
Probe des bei der Mammographie verdäch­
tigten Gewebes muss durch einen operati­
ven Eingriff (Punktion, Biopsie, Exzision)
entnommen und unter dem Mikroskop un­
tersucht werden. Dass es während dieses
Verfahrens zu Ängsten und Unsicherheiten
kommen kann, ist leider nicht vermeidbar.
Durch die aktuell in der Tagespresse vorzeiti­
gen und ungenauen Informationen entstand
leider erneut die Situation, dass Unwahrhei­
ten und undefinierte Begriffe abgeschrieben
und als Sensation verkauft wurden. Die Be­
griffe «Fehlbefunde» (dieser Begriff wird
vom Swiss Medical Board in keiner Weise de­
finiert, dafür von Laien abgeschrieben),
«falsch­positive Befunde», «falsche Diagnose»
und «unnötige chirurgische Interventio­
nen» sind nur anwendbar, wenn ärztliche
Fehler nachweisbar sind, niemals aber wenn
Röntgenbefunde weiter abgeklärt werden
müssen. Eine «Fehlbehandlung», nämlich
eine Krebsbehandlung bei fehlendem oder
gutartigem Befund, wird schon immer als
Kunstfehler bezeichnet und unterliegt der
Haftpflicht des Arztes. Wer glaubt eigentlich
das Märchen, dass Radikaloperationen oder
Chemotherapien bei ungesicherter Dia­
gnose vorgenommen werden? Und wer
kann beweisen, dass bösartige Gewebsteile
von selbst verschwinden, wenn man nur ab­
wartet? Bei ehrlicher Aufklärung verliert
auch der drohende «psychische Stress» viel
von seinem Schrecken.
Die Frühdiagnose von Brustkrebs erlaubt
eine wesentlich einfachere und kostengüns­
tigere Behandlung, ja sogar oft eine Heilung.
Wartet man ohne Screening ab, bis der
Tumor manifest wird, ist eine Behandlung
noch möglich. Sie ist aber unvergleichbar
aufwendiger, teurer, mit mehr Nebenwir­
kungen belastet und je nach Termin der Er­
fassung mit einer wesentlich schlechteren
Überlebensrate behaftet.
Um die Verunsicherung von Journalisten,
Reportern und vor allem unserer Frauen zu
beseitigen, erwarten wir von unseren Exper­
tengremien und Fachleuten die Lösung der
folgenden Aufgaben: medizinisch und
ethisch korrekte und umfassende Aufklä­
rung der Bevölkerung, Organisation eines
freiwilligen Mammographie­ und PSA­Scree­
nings, vernünftige Finanzierung und per­
manente landesweite Qualitätsverbesserung
von Diagnose und Therapie von Brust­ und
Prostatakrebs. So können die im Kranken­
versicherungsgesetz Art. 32 Abs. 1 geforder­
ten WZW­Kriterien auch in der Frühdia­
gnostik erfüllt werden: Medizinische Leis­
tungen müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Trotzdem sei die Diskus­
sion erlaubt, ob die Kosten für die Unter­
suchung bei Gesunden ohne Risikofaktoren
durch die Grund­ oder eine Zusatzversiche­
rung zu übernehmen seien.
Dr. med. Othmar Dubler, Luzern
Screening-Programme und
«primum nil nocere»
Die Veröffentlichung der negativen Beurtei­
lung des systematischen Mammographie­
Screenings vom Swiss Medical Board ist für
die Befürworter eines solchen Programms
Anlass, in den Medien mit fraglich stichhal­
tig politischen Argumenten und mit medizi­
nisch nicht fundierten Daten vehement da­
gegen Stellung zu nehmen. Die Vor­ und
Nachteile sowohl des opportunistischen als
auch des organisierten Screenings mit Mam­
mographie sind uns seit langem bekannt.
Der bescheidenen relativ geringeren Sen­
kung der Mortalität stehen die Nachteile der
fehlerhaften positiven und negativen Diag­
nosen und die unnötigen Behandlungen
von biologisch harmlosen dabei diagnosti­
zierten Brustkrebsen gegenüber. Diese aus
der geläufigen medizinischen Literatur be­
kannten Daten werden vom fachlich unab­
hängigen Swiss Medical Board und von den
beratenden, an einem organisierten Scree­
ning sehr interessierten Spezialisten der
Krebsliga Schweiz erwartungsgemäss diame­
tral anders gewichtet. Wünschbar wäre die
Bewertung durch die betroffenen Frauen
selbst. Dazu wird vom Swiss Medical Board
empfohlen: «eine vorgängige gründliche
ärztliche Abklärung und eine verständliche
Aufklärung mit Darstellung der erwünsch­
ten und unerwünschten Wirkungen».
Die ethischen Aspekte jedes (Krebs­)Screen­
ings sind weit wichtiger als die Kosten pro
verlängertes Lebensjahr. So ist nach den be­
kannten Resultaten des Mammographie­
Screenings die Frage berechtigt, ob es nach
dem Grundsatz, primär nicht zu schaden
(«primum nil nocere»), ethisch richtig ist,
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
502
TRIBUNE
Discussion
zahlreiche gesunde Frauen mittels Mammo­
graphie zu untersuchen, manche vor­
übergehend zu beunruhigen, einige unnöti­
gen Gewebeentnahmen zu unterziehen, fer­
ner zu operieren und gegebenenfalls zu
bestrahlen und meistens weiter mit Medika­
menten gegen Krebs zu behandeln, damit
das Leben ganz weniger verlängert wird [1].
Eine Antwort darauf ist Angelegenheit der
ganzen Gesellschaft.
Prof. Dr. med. Alfonso C. Almendral, Facharzt
für Geburtshilfe und Gynäkologie, Riehen
1 Stalder H. Mammographie zwischen
Wissenschaft, Irrationalem und Politik.
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(10):404.
Medical Board MammographieScreening
Am 1. 2. 2014 publiziert das Swiss Medical
Board seinen Bericht zum systematischen
Mammographie­Screening: Es sei nicht
mehr durchzuführen. Um ihren Schluss­
folgerungen Nachachtung zu verschaffen,
haben die Autoren eine nicht evidenz­
basierte QALY­Analyse (QALY­Skala aus
dem Jahr 1949) benutzt und fanden betref­
fend Lebensqualität, «dass beim Screening
unter sehr optimistischen Annahmen zu
Gunsten des Screenings rund CHF
248 000.– für ein zusätzliches Lebensjahr
bei optimaler Lebensqualität aufgewendet
werden müssten». Die Lebensqualität von
Frauen, welche Angst vor Brustkrebs haben,
sich jedoch aus Angst vor dem Resultat
nicht untersuchen lassen, müsste in der Lo­
gik des Medical Boards einfliessen, sagen
wir dauerhaft reduziert um 10%. Gehen wir
ferner davon aus, dass diese Ängste bei le­
diglich 10% der Frauen existieren – und wir
untermauern auch nicht erst solche Be­
hauptungen wissenschaftlich, um dem
pseudowissenschaftlichen Standard des
Medical Boards auf Augenhöhe zu begeg­
nen –, dann würde die Schlussfolgerung ge­
mäss einfachen Berechnungen lauten, dass
beim Screening statt 248 000 CHF nur 6162
CHF für ein zusätzliches Lebensjahr bei op­
timaler Lebensqualität aufgewendet wer­
den müssten [1].
Damit kommt der Verdacht auf, dass das
Swiss Medical Board sein QALY­Modell
manipuliert, um damit auf mehr Akzeptanz
zu stossen. Ist das die Art Versorgungsfor­
schung, die wir brauchen?
Betreffend die Angaben von falsch positi­
ven Befunden (also Krebsdiagnose, wo kein
Krebs ist), spielt das Medical Board mit den
Zahlen zwischen 1–20%. Auf S. 21 werden
auffällige mit falsch positiven Befunden
vermengt, die Prävalenz würde «knapp 4%»
betragen. Auf S. 31 werden die Zahl positi­
ver auf 200 000 von 1 000 000 beziffert, also
20% (ein offensichtlich übersehener Feh­
ler), auf S. 38 sind es dann 400 von 10 000
falsch positiven Befunden (4%), auf
S. 51 sind es 1–10 %. Für das QALY Modell
wird von einer falsch positiven Rate von
10% ausgegangen (S. 25), anstelle von
1–4%, womit das Screening­Modell eine
«worst­case­szenario»­Annotation erhält,
und nicht, wie andernorts vom Swiss Medi­
cal Board behauptet, ein «best­case­szena­
rio». Entsprechend stellt der Bericht ein­
fach Behauptungen auf, z. B. auf S. 30, dass
die Annahmen für ein «best­case­szenario»
zugunsten des Screenings sprechen wür­
den, ohne dass diese Aussage ausreichend
belegt wird.
Immer wieder wird auch die Nutzenüberle­
gung genannt, die Medizin hat aber nicht
nützlich, sondern zweckmässig abzuklären
und zu behandeln, da sie nicht Nutztiere
behandelt, sondern Menschen.
Ein von den Medical­Board Autoren zu
wenig behandelter Punkt ist ferner die
Frühdiagnose und das damit verbundene
Überleben: Im Stadium I ohne Metastasen
überleben 93% der Frauen 5 Jahre, im Sta­
dium IV mit Metastasen 18% [2]. Neuere
Daten der American Cancer Society zeigen
auch den Fortschritt, den die Medizin er­
zielt hat: Gemäss Wissensstand November
2013 überleben im Stadium I und im Sta­
dium II 100%, im Stadium IV 22% [3].
Der Bericht bringt keine Neuigkeiten, sam­
melt im Kaffeesatz altbekannter Tatsachen
und das zu einem Preis, den man interes­
senshalber doch auch mal offenlegen
könnte. Der Erkenntnisgewinn aus dem Be­
richt des Swiss Medical Boards ist auch hier
nicht fassbar, die Verwirrungsstiftung ist
aber dank QALY auf einem deutlich höhe­
ren Level angelangt.
Es ist falsch, sich an Empfehlungen des
Swiss Medical Boards zu orientieren: Ob
sich eine Frau einem freiwilligen Screening­
Programm unterziehen will, ist ihre persön­
liche Einschätzung. Dazu ist das Programm
ja da. Die Performance des Programms zu
testen, das sollte sich die Schweiz leisten,
denn es gibt Grauzonen. Zudem sind mit
dem Screening Programm neue Erkennt­
nisse zur Verbesserung der Prävention zu
erwarten. Soll die Medizin nur auf ihren
Nutzen reduziert werden, dem Swiss Medi­
cal Board folgend, oder hat im Schweizeri­
schen Gesundheitswesen noch Lernen aus
Irrtümern und Innovation einen gesicher­
ten Platz [4]?
Dr. med. Michel Romanens,
Verein Ethik und Medizin Schweiz
1 www.physicianprofiling.ch/MammoQALY.
xlsx
2 www.pyhsicianprofiling.ch/Mammogra­
phy2005.pdf
3 www.cancer.org/cancer/%20breastcancer/
detailedguide/breast­cancer­survival­by­stage
4 Die vollständige Kritik am SMB Bericht ist
unter www.physicianprofiling.ch/
MBMammoScreening.pdf publiziert.
Des conclusions qui vont à l’encontre
du consensus international
swiss cancer screening a accueilli avec con­
sternation les conclusions du rapport du
Swiss Medical Board (SMB) sur le dépistage
systématique par mammographie du 15 dé­
cembre 2013, publié le 2 février 2014. Le dé­
pistage du cancer du sein ne doit pas s’ins­
crire dans un programme systématique: les
programmes existants doivent être limités
dans le temps et il ne faut plus en introduire
de nouveaux. En partant des mêmes bases
scientifiques, le SMB arrive ainsi à des
conclusions diamétralement opposées à
celles d’organisations nationales et interna­
tionales reconnues. L’organe responsable du
SMB a pris connaissance du rapport. Appa­
remment, tous ses membres ne partagent
pas les recommandations. swiss cancer
screening invite les cantons à mettre en
place des programmes soumis à un contrôle
de la qualité pour offrir les mêmes chances à
toutes les femmes en Suisse.
Dans son rapport du 15 décembre 2013, le
SMB recommande de ne pas introduire de
programmes de dépistage systématique du
cancer du sein et de limiter les programmes
existants dans le temps. Après une première
analyse, swiss cancer screening fait part de
sa consternation et s’interroge sur les
conclusions, la méthodologie, la cohérence
du rapport ainsi que sur ses recommanda­
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
503
TRIBUNE
Discussion
tions. Il est également probable que certains
membres de l’organe responsable du SMB ne
partagent pas non plus les estimations de
l’organe scientifique.
Même base scientifique, autres conclusions
En partant des mêmes bases scientifiques, le
SMB arrive à des résultats diamétralement
opposés à ceux d’organisations et d’experts
réputés en Suisse et à l’étranger. Il est essen­
tiel de continuer à mettre en œuvre des pro­
grammes soumis à un contrôle strict de la
qualité, comme le montrent les résultats
d’une vaste étude indépendante réalisée en
Grande­Bretagne en 2012 et ceux d’une ana­
lyse récente menée aux Pays­Bas et publiée
en 2014. swiss cancer screening estime que le
choix, la pondération des études, la métho­
dologie et les hypothèses retenues dans le
rapport sont insuffisantes pour un Health
Technology Assessment (HTA). Le rapport
coût­efficacité défavorable, calculé par le
SMB pour les programmes systématiques,
est lié à ces interprétations erronées et à des
manques dans le rapport.
Le SMB a auditionné swiss cancer screening.
Il n’a toutefois guère tenu compte, dans son
rapport, des explications nuancées qui lui
ont été données.
Qualité transparente et bénéfice élevé
pour les programmes systématiques
Un programme de dépistage soumis à un
contrôle de la qualité contribue à réduire la
mortalité liée au cancer du sein. Un diagnos­
tic précoce permet le recours à des traite­
ments moins lourds. Cela contribue à atté­
nuer l’impact de la maladie et à améliorer la
qualité de vie des personnes concernées.
Dans un programme, la qualité est régulière­
ment contrôlée et attestée sur la base des
normes fixées, permettant d’améliorer les
processus de manière continue.
Dans un programme, toutes les femmes de
50 ans et plus sont invitées tous les deux ans à
un dépistage du cancer du sein dont la qualité
élevée est garantie. Avec l’invitation, elles re­
çoivent des informations homogènes sur les
avantages et les inconvénients de l’examen. Il
est par ailleurs précisé que les femmes sont
libres de participer ou non et qu’elles peuvent
s’adresser au programme de leur canton ou à
leur médecin si elles ont des questions. Les in­
formations sont régulièrement mises à jour
par swiss cancer screening. Dans le cadre d’un
programme, les coûts de l’examen sont pris
en charge par les caisses­maladie et libérés de
la franchise. Le dépistage opportuniste
consiste quant à lui à pratiquer des examens
individuels sur des femmes asymptomatiques
en dehors d’un programme. La qualité ne
peut pas être mesurée. Les effets indésirables
imputés au dépistage systématique – les résul­
tats faux­positifs, par exemple – sont au
moins aussi fréquents avec le dépistage
opportuniste. Ce dernier n’est ni transparent
ni économique et les coûts de l’examen ne
sont pas pris en charge par l’assurance obliga­
toire des soins. Il convient par conséquent
d’en limiter l’ampleur.
Recommandations pour les femmes et
appel aux cantons
Toutes les femmes de 50 ans et plus domici­
liées en Suisse doivent avoir les mêmes
chances d’accéder à un dépistage du cancer
du sein répondant à des normes de qualité
strictes. Du point de vue éthique et social,
les recommandations du SMB sont irrespon­
sables et inacceptables. Les recommanda­
tions contradictoires risquent de déstabiliser
la population féminine. swiss cancer screen­
ing recommande aux femmes de continuer
à effectuer la mammographie de dépistage
dans le cadre d’un programme de manière à
bénéficier d’un examen dont la qualité éle­
vée est garantie. swiss cancer screening in­
vite les cantons à poursuivre la mise en
œuvre de leurs programmes, respectivement
à mettre des programmes en place.
Vous trouverez une prise de position à la
page www.swisscancerscreening.ch
swiss cancer screening, Fédération suisse des
programmes de dépistage du cancer
Articles interactifs
.....
......
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les remarques de vos confrères sous: www.bullmed.ch/
numero-actuel/articles-interactifs/
Antwort des SMB auf die Briefe zum Bericht
«Systematisches Mammographie-Screening»
Nikola Biller-Andorno
Prof. Dr. med. Dr. phil.,
Mitglied des Expertenrats
Swiss Medical Board
Korrespondenz:
Sekretariat Trägerschaft
Swiss Medical Board
Stampfenbachstrasse 30
CH­8090 Zürich
Tel. 043 259 52 11
info[at]medical-board
Der Bericht des Swiss Medical Board zum Mammo­
graphie­Screening hat zahlreiche, teils sehr empha­
tische Stellungnahmen hervorgerufen. Die von Ro­
manens und anderen beklagte «Verunsicherung» ist
jedoch nicht per se problematisch, sondern ein nor­
maler Bestandteil evidenzbasierter Entscheidungen:
Wir müssen in der Gesundheitsversorgung, wie in
anderen Bereichen des öffentlichen Lebens auch,
immer wieder kritisch überprüfen, ob grössere Inves­
titionen wirklich Sinn machen. Gerade das Mammo­
graphie­Screening ist seit Jahrzehnten umstritten.
Von einer Public­Health­Massnahme wie dem
systematischen Screening erwartet man, dass sie
eine positive Auswirkung auf die öffentliche Ge­
sundheit hat. Im Fall des Brustkrebs­Screenings
kommt jedoch auf eine gerettete Frau das Hundert­
fache an falschen oder – wie Rageth hervorhebt – zu­
mindest weiter abklärungsbedürftigen Befunden,
und etwa das Zehnfache an unnötigen – belastenden
und nebenwirkungsreichen – Behandlungen. Der­
zeit müssen wir gemäss dem Cochrane Review von
Gøtzsche und Jørgensen (2013) davon ausgehen,
dass für eine Frau, die vom Brustkrebs geheilt wird,
zehn gesunde Frauen für einen Brustkrebs behandelt
werden, den sie gar nicht haben oder der für sie nie
gesundheitlich relevant geworden wäre. Eine neue
Studie aus Kanada konnte überhaupt keine Reduktion
in der Brustkrebs­Mortalität finden [1]. Wie Almen­
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
504
TRIBUNE
Discussion
dral hervorhebt, besteht hier das eigentliche Di­
lemma; die Kostenfrage ist in diesem Fall nachgeord­
net. Es wird somit nicht, wie von Dubler befürchtet,
ethisches durch ökonomisches Denken ersetzt.
Selbstverständlich ist die freiwillige und infor­
mierte Entscheidung der Frauen wichtig. Das Swiss
Medical Board empfiehlt auch keineswegs, die Mam­
mographie abzuschaffen, sondern stellt lediglich
aufgrund der derzeit verfügbaren Evidenzen den
Nutzen von Reihenuntersuchungen in Frage und rät,
auf der Basis der bisherigen Erkenntnisse keine
neuen Programme einzuführen und bestehende zu
befristen. Swiss cancer screening fordert zu Recht,
alle Frauen sollten Zugang zu einer wirksamen Brust­
krebsfrüherkennung haben. Es ist jeder Frau unbe­
nommen, bei ihrem Arzt um eine Mammographie
nachzusuchen, deren Kosten von der Krankenkasse
auch übernommen werden, wenn der Verdacht auf
hältnis von Nutzen und Schaden von Screening­Pro­
grammen abzeichnen, so müssten auch die Empfeh­
lungen einer erneuten Evaluation unterzogen wer­
den. Entsprechend versteht sich das Swiss Medical
Board als ein lernendes System, das seine Ergebnisse
und seine Methodologie einer steten kritischen Prü­
fung unterzieht.
Wichtig ist, über der Kontroverse stets das ge­
meinsame Ziel im Auge zu behalten: die begrenzten
Mittel im öffentlichen Gesundheitswesen im Sinne
einer bestmöglichen Versorgung der Bevölkerung
einzusetzen. Otis Brawley, Chief Medical and Scien­
tific Officer der American Cancer Society, hat im Zu­
sammenhang mit klinischen Leitlinien so treffend
formuliert: «The objective is to rise above medical
politics, self­interest, and self­delusion» [3]. Hierzu
möchte das Swiss Medical Board beitragen.
Die begrenzten Mittel im öffentlichen Gesundheitswesen müssen im Sinne
einer bestmöglichen Versorgung der Bevölkerung eingesetzt werden.
Brustpathologie vorliegt. Aus Erhebungen in der
Schweiz und anderen Ländern ist bekannt, dass
Frauen den Nutzen des Mammographie­Screenings
massiv überschätzen [2]. Von daher ist eine sorgfäl­
tige, an der verfügbaren Evidenz orientierte Aufklä­
rung dringend geboten.
Das Swiss Medical Board würdigt die Anstren­
gungen im Bereich der Qualitätsmessung und ­siche­
rung, die im Rahmen des Mammographie­Screen­
ings unternommen wurden. Sollte sich künftig die
Datenlage ändern und sich ein angemessenes Ver­
Literatur
1 Miller AB et al. Twenty five year follow­up for breast
cancer incidence and mortality of the Canadian
National Breast Screening Study. BMJ. 2014;348:g366.
2 Domenighetti G et al. Women’s perception oft he
benefits of mammography screening: population­
based survey in four countries. Int J Epidemiology.
2003;32:816–21.
3 Brawley OW. How we do harm. New York: St. Martin’s
Griffin; 2012.
Mammographie de dépistage et
Swiss Medical Board
Gianfranco Domenighetti
Ancien Professeur d’Economie
et Politique de la Santé aux
Universités de la Suisse Italienne
(USI) et de Lausanne (UNIL)
Correspondance:
Gianfranco Domenighetti PhD
gianfranco.domenighetti[at]
usi.ch
Rapport du Swiss Medical Board (SMB),
une provocation?
A partir du début des années 2000 des revues médi­
cales respectées et à audience internationale ont ré­
gulièrement publié des études, des méta­analyses et
des éditoriaux qui s’interrogeaient sur l’efficacité, les
risques et les incertitudes de ce dépistage de masse
attribuant notamment la baisse de la mortalité pour
cancer du sein principalement aux progrès des traite­
ments plutôt qu’à la détection précoce. Des titres tels
que «Il n’est pas faux de dire non» (à l’invitation à
participer au dépistage) dans le British Medical Jour­
nal, «Repenser la mammographie de dépistage» dans
le Journal of the American Medical Association, «Il
est temps de renoncer à la mammographie de dépis­
tage?» dans le Canadian Medical Journal, «Screening
mammographique, plus d’effets indésirés que de bé­
néfices» dans le British Medical Journal encore, ont
rendu palpable que quelque chose était en train de
changer. Le catalyseur du changement a été la prise
de conscience que le dépistage a également des
risques, et notamment le surdiagnostic (qu’il ne faut
pas confondre avec les résultats «faux positifs»), dont
l’importance et la prévalence ont été jusque là sous­
estimées pendant des années. Donc, pour ceux qui
suivent régulièrement la presse scientifique, il n’y a
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
505
TRIBUNE
Discussion
© DAK-Gesundheit
Mammographie de dépistage: un bilan et un choix délicat.
aucun étonnement devant une partie des conclu­
sions du Swiss Medical Board [1], qui remet notam­
ment en question l’efficacité du dépistage systéma­
tique du cancer du sein par mammographie chez les
femmes subjectivement en bonne santé sans prédis­
position familiale. D’ailleurs, juste une semaine
après que ce rapport a été rendu public, une étude
canadienne sur 90 000 femmes suivies pendant
25 ans arrivait à la conclusion que la mortalité par can­
cer du sein était la même parmi les femmes dépistées
et celles qui n’avaient pas participé au dépistage [2].
Mammographie de dépistage:
un bilan délicat
Au delà de ce dernier résultat décevant, le dépistage
éloigne le décès par cancer du sein. Selon les études
les plus fiables [3–6], sur 1000 femmes de 50 ans qui
font régulièrement le dépistage pendant 10–12 ans,
entre 0,5 et 2 décès par cancer du sein seront évités,
ce qui correspond à une diminution relative de la
mortalité de 15 à 25%. Autrement dit pour 998
à 999,5 femmes le dépistage n’aura aucun effet posi­
tif sur la mortalité par cancer du sein, mais, au
contraire, elles seront soumises aux risques propres à
ce type de dépistage c’est­à­dire aux résultats «faux
positifs» et au «surdiagnostic». En effet entre 250 et
350 femmes, toujours sur 1000 et après 10–12 ans de
dépistage, devront gérer, pendant une semaine voire
deux, l’anxiété d’un résultat faux positif et une cin­
quantaine d’entre elles subiront une biopsie. Bien
plus graves seront les conséquences pour les cas de
surdiagnostic. On estime que entre 6 et 15 femmes
seront diagnostiquées pour des cancers qui n’au­
raient jamais donné de symptômes et qui n’évolue­
ront pas négativement tout au long de leur vie. Ces
femmes seront toutefois traitées inutilement par
chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Le vrai
problème est qu’ aujourd’hui on n’est pas en mesure
de distinguer les tumeurs «surdiagnostiquées» de
celles qui nécessitent une prise en charge médico­
chirurgicale. Donc, si une femme, asymptomatique
et sans risque familial, ne veut pas se soumettre au
risque d’être «surdiagnostiquée» et traitée inutile­
ment le seul choix possible est celui de ne pas parti­
ciper au dépistage. Il est important de souligner que
le risque de surdiagnostic est bien plus élevé que la
chance d’éviter un décès. Si l’on se réfère aux trois
études citées auparavant on aura, selon la révision
Cochrane 2013 [3], pour un décès évité 10 femmes
«surdiagnostiquées» et «surtraitées»; selon l’Inde­
pendent Review UK 2012 [4], pour un décès évité
nous aurons 3 cas de surdiagnostic; selon l’étude Ka­
lager et al. 2010 [5, 6], pour un décès évité 5–15
femmes feront l’objet d’un «surdiagnostic». En géné­
ral, on estime que le 31% des cancers du sein dépistés
par la mammographie sont des cancers «surdiagnos­
tiqués» qui ne donneront pas de symptômes et
n’évolueront pas négativement tout au long de la vie
[7]. Il faut aussi noter que plus la technologie de dé­
tection devient performante plus il y aura des cas de
surdiagnostic.
Pour tous ces motifs, dans la brochure informa­
tive sur le dépistage par mammographie du Canton
du Tessin [8], on relève que «Les femmes ont des
‹bons› motifs pour se soumettre à la mammographie
de diagnostic précoce… et des ‹bons› motifs pour ne
pas le faire», car le dépistage a aussi des risques.
Information ou propagande?
On en arrive au thème crucial de l’information, sou­
levé aussi par le rapport du SMB. Thomas Perneger a
raison: «Laissons les femmes choisir» [9]. Questions:
disposent­elles d’une information fondée sur des
preuves, qui soit «user­friendly», sans conflits d’inté­
rêts et en mesure de garantir une expression des pré­
férences respectueuse de l’autonomie individuelle?
Si on se réfère aux différentes brochures rédigées par
ceux qui gèrent directement ou indirectement les
dépistages, la réponse est clairement non. La propa­
gande unilatérale en faveur du dépistage [10–12] fait
rage depuis une quinzaine d’années, et il n’est
pas évident de remettre la montre de l’information à
l’heure des preuves après tant d’années de «brain­
washing». Et les résultats sont là [13, 14]: plus de 90%
des femmes ne connaissent pas ou surestiment lour­
dement l’impact de la mammographie sur la dimi­
nution de la mortalité par cancer du sein (par
exemple en France 45% des femmes croient que le
dépistage va éviter, en 10–12 ans, plus de 100 décès
sur 1000 femmes).
Les premières brochures des programmes ro­
mands étaient expressément éditées pour induire
une augmentation de la participation au dépistage,
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
506
TRIBUNE
Discussion
évitant que les femmes puissent se poser beaucoup
de questions. En effet, sous le chapitre «Projet infor­
mation» du Rapport d’activité 2003 de la Fondation
Genevoise pour le Dépistage du Cancer du Sein on
peut lire à propos de la nouvelle brochure informa­
tive: «Le design et le graphisme doivent être rénovés,
par rapport à la version actuelle, et le texte plus ap­
proprié pour répondre aux attentes élémentaires des
femmes, afin de les convaincre à adhérer au pro­
gramme.» On ajoutait qu’une deuxième brochure
«avec une information plus objective […] sera remise
à toutes les personnes qui en feront demande» (!). La
brochure actuelle publiée en 2011 pour tous les pro­
grammes romands n’est pas un exemple de transpa­
rence et de clarté. Elle ne donne, notamment, au­
cune information quantitative sur les bénéfices et les
risques dans une perspective temporelle (on souhai­
terait un tableau qui, sur au moins 10 ans de dépis­
tage, compare les bénéfices et les risques en valeurs
absolues pour 1000 femmes qui font le dépistage et
Réferences
1 Swiss Medical Board. Dépistage systématique par
mammographie. 15 décembre 2013. www.medical­
board.ch/fileadmin/docs/public/mb/Fachberichte/
2013­12­15_Rapport_Mammographie_Final_rev.pdf
2 Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA.
Twenty five year follow­up for breast cancer incidence
and mortality of the Canadian National Breast
Screening Study: randomised screening trial. BMJ.
2014;348:g366.
3 Gøtzsche PC., Jørgensen KJ. Screening for breast cancer
with mammography. Cochrane Database of Systema­
tic Reviews. 2013; Issue 6. Art. No.:CD001877.
DOI:10.1002/14651858.CD001877.pub5.
4 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening.
The benefits and harms of breast cancer screening: an
independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778–86.
5 Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of
screening mammography on breast­cancer mortality
in Norway. N Engl J Med. 2010;363(13):1203–10.
6 Welch HG. Screening mammography­­a long run for a
short slide? N Engl J Med. 2010;363(13):1276–8.
«9,5 % seulement des participantes à un dépistage oncologique ont
été informées par leur médecin du risque de surdiagnostic.»
1000 femmes qui ne le font pas). La réduction de la
mortalité est toujours exprimée en termes relatifs
(25% de quoi?) et non pas en valeurs absolues. En
plus la brochure donne une définition absolument
«maison» et pratiquement incompréhensible du sur­
diagnostic, sans fournir aucune estimation quantita­
tive du risque ni en termes relatifs ni absolus de cet
événement indésirable majeur.
S’informer alors chez son médecin? Pas sûr qu’il
s’agisse du meilleur choix. Une étude récente a mon­
tré que 9,5% seulement des participantes à un dépis­
tage oncologique ont été informées par leur médecin
du risque de surdiagnostic [15]. D’ailleurs la majorité
de ces derniers interprètent faussement les statis­
tiques relatives aux dépistages [16].
Je laisse la conclusion au Docteur Maureen Ro­
berts qui a mis en œuvre et dirigé le programme de
dépistage d’Edinbourg et qui est malheureusement
décédée suite à un cancer du sein alors qu’elle était
encore en pleine activité. Il y a 25 ans, quelques jours
avant de mourir en juin 1989, elle a écrit un article
pour le British Medical Journal [17] dont le titre était
«Breast screening: time for a rethink?» Elle soulignait
notamment que «The decision must be theirs, and a
truthful account of the facts must be made available
to the public and the individual patient.».
7 Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of
screening mammography on breast­cancer incidence.
N Engl J Med. 2012;367(21):19982005.
8 Version en français de la brochure du Canton du Tessin
www4.ti.ch/fileadmin/DSS/DSP/UPVS/PDF/Progetti/
MammografiaFRA_2010.pdf
9 Perneger T. Mammographie de dépistage: laissons les
femmes choisir. Bull Méd Suisses. 2014;95(6):197.
10 Gøtzsche PC, Hartling OJ, Nielsen M, Brodersen J,
Jørgensen KJ. Breast screening: the facts – or maybe
not. BMJ. 2009;338:b86. doi: 10.1136/bmj.b86.
11 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Presentation on websites of
possible benefits and harms from screening for breast
cancer: cross sectional study. BMJ. 2004;328(7432):148.
12 Heath I. Life and Death. It is not wrong to say no. BMJ.
2009;338:b2529. doi: 10.1136/bmj.b2529.
13 Gigerenzer G, Mata J, Frank R. Public knowledge of
benefits of breast and prostate cancer screening in
Europe. J Natl Cancer Inst. 2009;101(17):1216–20.
14 Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s
perception of the benefits of mammography
screening: population­based survey in four countries.
Int J Epidemiol. 2003;32:816–21.
15 Wegwarth O, Gigerenzer G. Less is more: Overdiagno­
sis and overtreatment: evaluation of what physicians
tell their patients about screening harms. JAMA. Intern
Med. 2013;173(22):2086–7.
16 Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W,
Gigerenzer G. Do physicians understand cancer
screening statistics? A national survey of primary care
physicians in the United States. Ann Intern Med.
2012;156(5):340–9.
17 Roberts M. Breast screening: time for a rethink? BMJ.
1989;299:1153–5.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
507
TRIBUNE
Spectrum
Quand l’alcool affecte le travail
Sterbehilfe
Entre 3 et 5% des personnes actives sont alcoolodépendantes et 15 à 25% des accidents de travail
sont imputables à l’alcool. La baisse de performance des personnes souffrant de problèmes liés
à l’alcool peut atteindre 15%. Il est donc important de réagir. C’est pourquoi Addiction Suisse
élargit cette année son offre de prévention sur le
lieu de travail. Restructuré, actualisé et bénéficiant
d’une nouvelle maquette, c’est ainsi que se présente aujourd’hui le site www.alcoolautravail.ch.
Responsables du personnel, cadres et collaborateurs y trouveront des informations détaillées sur
la gestion des problèmes d’alcool au travail. Le site
propose aussi des conseils, des guides, des checklists et des réponses aux questions fréquemment
posées, ainsi que des vidéos montrant la manière
de mener un entretien sur ce thème.
Eine vom Schweizerischen Nationalfonds (SNF) unterstützte Studie
zeigt, dass Suizidbeihilfe bei Frauen
deutlich häufiger ist als bei Männern. Auch wer alleine lebt und wer
(Addiction Suisse)
Kein Fortschritt in den ärmsten Ländern
geschieden ist, lässt sich eher in den
Freitod begleiten als Verheiratete
und sozial integrierte Personen. Von
den meisten Personen lagen den
Forschenden zudem die Krankheitsangaben vor, und die zeigten auf,
dass fast die Hälfte dieser Menschen
an Krebs erkrankt war. Besonders
hoch war der Anteil der Personen,
die an unheilbaren degenerativen
Nervenkrankheiten wie Multiple
Sklerose, Parkinson oder Amyotrophe Lateralsklerose litten.
(Schweizerischer Nationalfonds)
Eliminer la faim cachée
Pas mal d’accidents de travail sont imputables à l’alcool.
Frauen in den ärmsten Ländern der Welt bleiben
benachteiligt.
Ein aktueller Bericht des Bevölkerungsfonds der
Vereinten Nationen (UNFPA) zeigt, dass sich die
Situation für Mädchen und Frauen weltweit in den
letzten 20 Jahren erheblich verbessert hat. So ging
die Müttersterblichkeit während Schwangerschaft
und Geburt um fast 50 Prozent zurück und der Zugang zu Bildung, Arbeit und politischer Partizipation ist einfacher geworden. Doch der Bericht zeigt
deutlich, dass von den Fortschritten die ärmsten
Länder noch ausgenommen und heranwachsende
Mädchen dort besonders gefährdet sind. Noch immer sterben 800 Frauen täglich bei der Geburt und
222 Millionen Frauen haben keinen Zugang zu
Verhütungsmitteln und Familienplanung. Die Bildung beschränkt sich vielerorts auf die Primarschule und jedes dritte Mädchen ist bei seiner Heirat unter 18 Jahre alt.
(Caritas)
Un enfant sur quatre dans le monde
va se coucher en ayant faim. La
malnutrition chronique cause des
troubles irréversibles si elle touche
les 1000 premiers jours de vie et elle
est beaucoup plus souvent la conséquence du manque de qualité de la
nourriture que du manque de quantité. Dans le monde, 165 millions
d’enfants souffrent d’un retard de
croissance en raison de la «faim
cachée». Cette situation est favorisée par la pauvreté, les catastrophes
naturelles, les guerres et le manque
de connaissances. L’Unicef s’emploie à faire détecter la malnutrition
chez les enfants et à la combattre.
(Unicef)
Schweizerische Gesundheitsbefragung 2012
Die grosse Mehrheit der Bevölkerung schätzt ihre
Gesundheit und Lebensqualität als gut oder sehr
gut ein. Trotzdem erlebt fast jeder fünfte Erwerbstätige meistens oder immer Stress bei der Arbeit.
Personen mit viel Stress haben fünfmal öfter Symptome einer Depression. In den letzten 15 Jahren
wurden daher vermehrt medizinische Leistungen
infolge psychischer Probleme beansprucht. Frauen
nehmen rund doppelt so oft Antidepressiva wie
Männer und suchen öfters medizinische Hilfe bei
Depressionen. In der Publikation informieren
über 160 Tabellen über den Gesundheitszustand
der Bevölkerung. So geht z. B. auch hervor, dass
64% der Bevölkerung Brille oder Kontaktlinsen
tragen, ab 65 Jahren 87%.
(Bundesamt für Statistik)
Eine Erkenntnis der Gesundheitsbefragung: 87 Prozent
der Bevölkerung über 65 Jahren benötigen eine Sehhilfe.
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HORIZONS
Notes de lecture
Comics
Erhard Taverna
Jens Harder
Alpha
Hamburg: Carlsen Verlag;
2010.
360 Seiten, Hardcover. 65 CHF
ISBN 978-3-551-78980-8
erhard.taverna[at]saez.ch
Ist es möglich, 14 Milliarden Jahre kosmische Geschichte zeichnerisch darzustellen? Der 1970 geborene, deutsche Comiczeichner Jens Harder hat sich
eine Trilogie vorgenommen, die vom Urknall bis in
die Zukunft führen soll. Der erste Band «Alpha» thematisiert die Entstehung des Universums bis zur Entwicklung unserer Sonne und folgt den Erdepochen
vom Kryptozoikum bis ans Ende des Quartärs. Fünf
Jahre lang hat Harder im Auftrag des französischen
Verlags Actes Sud Forschungsberichte gelesen, Bildquellen und Stammbäume gesammelt und das ehrgeizige Projekt auf Storyboards entwickelt. Entstanden ist ein zeichnerisches, mehrmals ausgezeichnetes Meisterwerk, das naturwissenschaftliche Vorlagen
und Schöpfungsvorstellungen verschiedener Kulturen mit einer eigenen Symbolsprache und knappen
Begleittexten vereinigt. In Frankreich wurden schon
drei Auflagen verkauft, seit 2010 ist der grossformatige Band für deutsche Leser zu haben. Das Werk
«Beta» erzählt in zwei Teilen die Menschheitsgeschichte bis zum Beginn unserer Zeitrechnung, erhältlich ab März 2014. Jens Harder schafft zwei bis
drei Seiten pro Woche, 2015 soll das ganze Werk inklusive «Gamma» abgeschlossen sein. Ob Einstieg
oder Vertiefung, die Bildsequenzen bieten auch
ohne Vorwissen eine spannende Zeitreise. Wer die
bisherigen und aktuellen Forschungsresultate verfolgt hat, wird immer wieder überraschende Details
entdecken und neben dem künstlerischen Aufwand
die akribische Recherche würdigen.
Comics sind im Zuge des Graphic-Novel-Booms
seit einigen Jahren in der Wissenschaftsgeschichte
angelangt. So erschienen über Bertrand Russell und
Richard Feynman fachtheoretisch hochinformierte
Biographien in Comic-Form. Sie erklären physikalische und mathematische Experimente und inspirieren genrespezifische Stoffe im populärwissenschaftlichen Diskurs. Eine Fachtagung vom November 2013
in Erfurt diskutierte ausgiebig zum Thema
«Comics und Naturwissenschaften». Vermittlung von
Wissen ist nach dem amerikanischen auch im deutschen Sprachraum salonfähig, wenn komplexe Inhalte, auch an Universitäten, zunehmend mit Hilfe
von Bildsequenzen vermittelt werden. Damit hat die
»neuvième art», seit über hundert Jahren integraler
Bestandteil der Pop- und Medienkultur, auch in den
akademischen Hallen Fuss gefasst. Das Lehnwort «Comic» aus dem Englischen für humoristische Text- und
Bildbeiträge beschreibt als Oberbegriff nur einen kleinen Teil von dem, was die bandes dessinées, fumetti,
Cartoons, graphic novels und zahlreichen LiteraturAdaptationen heute anbieten. Inzwischen ist diese
Kunstform global verbreitet, mit Schwerpunkten der
Produktion in den USA, in Westeuropa, mit Frankreich als Hochburg und seit 1950 auch in Japan, das
auf Südkorea, Taiwan und China ausstrahlt. Abwechselnd als pädagogisches oder propagandistisches Instrument gefördert, als Blasenfutter für Analphabeten
der Schmutz- und Schundliteratur zugerechnet oder
als subversiv und pornographisch verschrien, hat die
Branche Zeiten der Zensur oder grosser, kommerzieller
Erfolge erlebt. Auf altägyptischen Papyri, auf der Trajanssäule in Rom oder auf den Spruchbändern mittelalterlicher Evangeliare erkennen wir heute die Vorläufer dieser modernen Ausdrucksverfahren. Technisch
machte die Lithographie ab 1798 die industrielle Bildreproduktion möglich. Zu den Pionieren der neuen
Kunst zählt der Genfer Schriftsteller und Zeichner Rodolphe Töpffer (1799–1846) mit seinen «histoires en
estampes», deren Bild-Wort-Verknüpfungen er theoretisch in seinem «Essai de physiognomie» erläuterte.
Die Erfindung seiner neuartigen Erzählstruktur macht
ihn zum unangefochtenen Vorläufer von Wilhelm
Busch und den folgenden Pionieren des Comics und
des Films.
Jens Harder hat für seinen ersten Band nur einige
von zahlreichen visuellen Ausdrucksmöglichkeiten
gewählt: monochrome, fast holzschnittartige Bildtafeln, assoziative Kompositionen. Montage, Bildpointe, Sprechblasen, eine eigene Zeichensprache,
die Abgrenzung der Einzelbilder zu einer grafischen
Konstruktion, der weisse Steg zwischen den Bildszenen und Bildsprünge sind die typischen Konstruktionselemente, die schon Anfang des 20. Jahrhunderts in New Yorker Tageszeitungen entwickelt wurden. Unter Beachtung bestimmter Rezeptionsregeln
entsteht bei der Lektüre die Illusion eines kinematografischen Verlaufs. Jedes Wissen bleibt besser verankert, wenn Emotionen den Lernprozess begleiten.
Wer mit Papa Moll, Globi, Popeye, Knatterton, Tim &
Struppi, Asterix & Obelix und Entenhausen aufgewachsen ist, kann dem sicher zustimmen. Das Bild
erzählt, was der Text verschweigt; das ist das Prinzip
eines guten Comics.
Die Parabeln der Guckkastenbühne sind noch
lange nicht ausgeschöpft. Ob Szenarist, Zeichner
oder Autor, oft ist es heute ein Team, das den Stoff
mit Computerhilfe erarbeitet. Das Kino hat vom Comic gelernt, und umgekehrt. Es gibt die einfachen
Gebrauchscomics, zum Beispiel für die Sicherheit im
Flugzeug oder für Massnahmen am Laborplatz, es
gibt sie für Firmengeschichten und als Werbung für
Luxusartikel oder als unerschöpfliches Reservoir bildsprachlicher Symbole für Vorlesungen. Gemessen an
der langen Literaturgeschichte hat der Urknall des
Comic-Universums erst gestern stattgefunden.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
509
Z U EGTU T
EN
E RC O
L ERTEZ. .T.
Too much mammography
Hans Stalder
Références
1
Kalager M, Adami HO,
Bretthauer M. Too much
mammography. BMJ.
2014;348:g1403.
2
Miller AB, Wall C, Baines CJ,
Sun P, To T. Narod SA.
Twenty-five-year follow-up
for breast cancer incidence
and mortality of the
Canadian National Breast
Screening Study: randomised
screening trial. BMJ.
2014;348:g366.
3
info[at]medical board.ch
4
Tribune de Genève. 4.2.2013.
5
Neue Zürcher Zeitung.
4.2.2014.
6
New York Times. 12.2.2014.
7
Perneger T. Mammographie
de dépistage: laissons les
femmes décider. Bull Med
Suisse. 2014;95(6):197.
8
Tribune de Genève. 3.2.2014.
9
Urteil Az. 3 U 57/13*.
OLG Hamm. 12. August 2013.
hans.stalder[at]saez.ch
«Too much mammography», c’est le titre d’un éditorial du British Medical Journal du 11 février [1] qui se
réfère à un article paru dans le même numéro. Il s’agit
là d’une très grande étude récente, prospective et
randomisée, comparant l’effet de la mammographie
systématique avec un groupe de contrôle [2]. Elle ne
démontre pas seulement l’absence d’effet sur la mortalité, mais à nouveau un surdiagnostic (overdiagnosis) de 22%. Trop de mammographies, c’est aussi la
conclusion tirée du rapport du Swiss Medical Board
(SMB) [3], avant même la parution de cet article.
Les réactions à l’analyse du SMB ne se sont pas
fait attendre: «Il faut arrêter de jouer avec les seins des
femmes», voici la réaction d’une professeure de santé
publique dans la presse romande [4], et un conseiller
d’Etat nouvellement élu suspecte même une machination suisse alémanique derrière le rapport du SMB
[4]. Il y a cependant aussi des commentaires plus
nuancés dans la presse suisse [5] et étrangère [6]. Certains pensent que la Suisse joue un rôle de pionnier.
«La décision de Mme X dépendra
certainement de nos convictions.»
Pour moi, c’est une proposition publiée dans le
Bulletin [7] qui me fait tiquer: «Laissons les femmes
choisir.» De telles suggestions sont faites par beaucoup d’instances, y compris le SMB! –, quand un sujet
en médecine n’est pas clair. Je suis un peu dubitatif
devant de telles propositions, parce que pour savoir
bien décider, il faut être bien informé. El les commentaires sur la mammographie, publiés dans ce numéro
et dans la presse me font douter que cette information soit toujours objective. Prenons un exemple:
imaginons que Mme X, 50 ans, caissière dans un supermarché, va chez son médecin, indécise quant à la
nécessité d’une mammographie. Comment va-t-elle
décider?
Voici deux scénarios:
1. Le médecin qui a trouvé les conclusions du
SMB «scandaleuses» [8] dira: «Vous devez absolument faire une mammographie!» «Pourquoi?» «Le
cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la
femme. Il faut faire quelque chose! Avec une mammographie vous pouvez diminuer votre risque d’en
mourir de 20%.»
2. Le médecin qui est d’accord avec le SMB: «Je
vous déconseille de faire une mammographie.»
«Pourquoi?» «S’il est vrai que le cancer du sein est le
cancer le plus fréquent chez les femmes, malheureusement, en pratiquant des mammographies pendant
10 ans chez 1000 femmes il y en aura au maximum
2 qui n’en mourront pas. Elles mourront d’autres
causes. Et sans parler des faux positifs: si on trouve
un cancer découvert par la mammographie, vous risquez dans 20% de subir des traitements inutiles.»
«Nous avons besoin d’un organe
qui essaie de proposer
des conclusions scientifiques,
indépendantes et désintéressées.»
Et cela pourrait devenir encore plus compliqué: si
la femme dans le premier scénario décide de faire des
mammographies dites opportunistes, qui va les payer?
Est-ce correct que ce soit l’assurance de base, si on accepte les conclusions du SMB? Et si la femme dans le
deuxième scénario tombe malade d’un cancer du sein
dans trois ans, le médecin n’aura-t-il pas des remords
et peut-être sera-t-il même accusé de négligence,
comme cela vient de se passer en Allemagne [9]?
La décision de Mme X dépendra certainement de
nos convictions. Par conséquent, c’est notre devoir de
rester le plus objectif possible. Puisque c’est tellement
difficile, nous avons besoin d’un organe qui essaie de
proposer des conclusions scientifiques, indépendantes et désintéressées. C’est exactement la mission
du SMB. Plutôt que de critiquer le SMB avec des arguments souvent tendancieux, nous devrions l’encourager à continuer (peut-être pourra-t-il faire encore
mieux) et espérer que les politiciens ne craqueront
pas devant les fortes pressions de certains groupes
d’intérêts.
Hans Stalder*
* Prof. Dr Hans Stalder, spécialiste en médecine interne
et membre de la rédaction; ancien médecin-chef
de la Policlinique de Médecine et du Département
de Médecine communautaire des Hôpitaux Universitaires
de Genève.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12
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ANNA
www.annahartmann.net
La dernière page du BMS est gérée librement par Anna, indépendamment de la rédaction.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 12