Transcript bulletin de rattachement ayant droit

M U T U E L L E G É N É R A L E D E L’ É C O N O M I E , D E S F I N A N C E S E T D E L’ I N D U S T R I E
AYANT DROIT SÉCURITÉ SOCIALE
BULLETIN DE RATTACHEMENT
À REMPLIR PAR LE SERVICE
Réf. Gilda :
Exemplaire Mutuelle
MEMBRE PARTICIPANT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES)
N° Sécurité sociale
Nom (usuel)
Prénom
2SQHINIYRI½PPI
2„%HLqVIRX
%HVIWWI
Tél perso / port.
E mail :
1YXYIPPIHIVEXXEGLIQIRX(cf. verso)
R1%7*-4RMDD
R-27))
Caisse Sécurité sociale : R1*47R'4%1SYEYXVIWVqKMQIW
JE DEMANDE LE RATTACHEMENT DES PERSONNES MENTIONNÉES CI-DESSOUS
À compter du
(1er jour du mois)
PERSONNES À GARANTIR AU TITRE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Nom / Prénom :
RMarié(e)
Sexe RM R*2qIPI
RPacsé(e)
R'SRGYFMRI
HEXI
Nom / Prénom :
Enfant Sexe RM R*2qIPI
Nom / Prénom :
Enfant Sexe RM R*2qIPI
Nom / Prénom :
Enfant Sexe RM R*2qIPI
À
Le
7MKREXYVI
00 0003 2014
PIÈCES À JOINDRE :
Q'STMIHIZSXVIEXXIWXEXMSRHIHVSMXWNYWXM½ERXPI
VEXXEGLIQIRXHIZSXVIFqRq½GMEMVIIRUYEPMXqH´E]ERXHVSMX
Sécurité sociale
Q-&%26-&
Ces données sont obligatoires pour permettre à la MGEFI et à la mutuelle de rattachement de gérer votre adhésion. Conformément à la loi informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès et
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relevant de leur objet social.
M U T U E L L E G É N É R A L E D E L’ É C O N O M I E , D E S F I N A N C E S E T D E L’ I N D U S T R I E
Votre réseau
de conseillers mutualistes
Un numéro
%TTIPI^PI09 69 39 69 29*VERGIQqXVSTSPMXEMRI
pour contacter votre réseau national de conseillers mutualistes
(ILkLIXHILkL
*E\
4VM\H´YRETTIPPSGEPkTEVXMVH´YRTSWXI½\I
Un site web
Pour toutes vos demandes, rendez-vous
sur [[[QKI½JVGSRXEGXW
Une seule adresse
Pour tous vos courriers :
MGEFI – 6, rue Bouchardon
CS 50070 – 75481 Paris Cedex 10
RÉUNION
[email protected]
GUADELOUPE
[email protected]
MARTINIQUE
[email protected]
GUYANE
[email protected]
MAYOTTE
[email protected]
Tél. 09 69 39 03 69
Fax 01 55 04 91 03
Tél. 09 69 39 03 29
Fax 01 55 04 91 03
Tél. 09 69 39 03 29
Fax 01 55 04 91 03
Tél. 09 69 39 03 29
Fax 01 55 04 91 03
Tél. 08 10 11 20 77
Horaires
Réunion :LkLIXHILkL– %RXMPPIW+Y]ERI LkL¯1E]SXXILkL
1%7*-4'SQTXEFMPMXqTYFPMUYI-QT|XW-RHYWXVMIIXVIGLIVGLI(+''6*IX-QTVMQIVMIREXMSREPI7MVIR
INSEE7MVIR
Mutuelles régies par le Code de la mutualité.
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