Transcript Infections urinaires

Infections
urinaires
DU antibiothérapie – UJF Grenoble
Claire Wintenberger – CCA service de Maladies Infectieuses
Infections urinaires
Définitions – terminologie
Diagnostic
Epidémiologie microbienne
Antibiothérapie
• Généralités
• Entérobactéries BLSE
Infections urinaires
Définitions – terminologie
Diagnostic
Epidémiologie microbienne
Antibiothérapie
• Généralités
• Entérobactéries BLSE
Définitions
Mlle M., 19 ans, vient vous voir en
consultation pour impériosités et brûlures
mictionnelles depuis le matin.
Que suspectez-vous ?
Définitions
Mlle M., 19 ans, vient vous voir en
consultation pour impériosités et brûlures
mictionnelles depuis le matin.
Cystite simple
Définitions
Mlle M2., 19 ans, enceinte, vient vous voir
en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Que suspectez-vous ?
Définitions
Mlle M2., 19 ans, enceinte, vient vous voir
en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Cystite gravidique
Définitions
Mlle M2 bis., 19 ans, enceinte, vient en
consultation dans le cadre du suivi de sa
grossesse.
BU : Leuco ++, Nitrites ++
Que suspectez-vous ?
Définitions
Mlle M2 bis., 19 ans, enceinte, vient en
consultation dans le cadre du suivi de sa
grossesse.
BU : Leuco ++, Nitrites ++
Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
de la femme enceinte
Définitions
Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu,
vient vous voir en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Il s’agit de son 6ème épisode d’infection urinaire
depuis 1 an.
L’examen clinique est sans particularité.
Que suspectez-vous ?
Définitions
Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu,
vient vous voir en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Il s’agit de son 6ème épisode d’infection urinaire
depuis 1 an.
L’examen clinique est sans particularité.
Cystite avec FDR de complication (compliquée)
récidivante.
Définitions
Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons
depuis 2 heures.
Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours.
Pas d’ATCD notable en dehors de cystites à répétition traitées
par dose unique de Ciprofloxacine.
TA 90/50 mmHg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux.
Obnubilation.
Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion.
Que suspectez-vous ?
Définitions
Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons
depuis 2 heures.
Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours.
Pas d’ATCD notable en dehors de cystites à répétition
traitées par dose unique de Ciprofloxacine.
TA 90/50 mmHg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux.
Obnubilation.
Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion.
PNA G simple avec signes de gravité (sepsis grave)
Définitions
Chez l’homme ?
• Pas d’IU simples
• Prostatites / PNA
• Concept « d’IU masculine »
Définitions
Résumé
Femmes
•
Selon organe atteint
•
•
•
•
Selon terrain
•
•
•
•
•
Cystite
PNA
Colonisation urinaire (grossesse)
Simple
Gravidique
À risque de complication (compliquée)
Selon gravité : avec/sans sepsis sévère
Si > 4 épisodes/an : récidivante
Définitions
Résumé
Hommes
• Concept « d’IU masculine »
• Remplacerait distinction prostatite/PNA
• Pas d’IU simple
• Avec/sans signe de gravité.
Communautaires
Associées aux soins
• Matériel voies urinaires
• SAD
• JJ, autres…
• Pré-op/post-op
• Biopsies prostates
Infections urinaires
Définitions – terminologie
Diagnostic
Epidémiologie microbienne
Antibiothérapie
• Généralités
• Entérobactéries BLSE
Diagnostic
Positif :
• BU
• Leucocyturie + nitrites
• Bonnes VPP et VPN
• Pour cystites aiguës, IU masculines
• Faible valeur diagnostique
• Immunodéprimés (agranulocytose)
• SAD, IU associées aux soins
• Insuffisante SAUF cystite aiguë simple
• Pas de documentation microbiologique.
BU
Diagnostic
Positif :
• ECBU
• Milieu de jet
• Indispensable pour documentation microbiologique
•
•
•
•
IU avec FDR de complication
IU masculines
PNA
Cystites récidivantes : au moins 1 ECBU
• Quels seuils ?
• Leucocyturie 104
• Bactériurie 103
• Si SAD : 105
Toutes SAUF cystite
aiguë simple
Valeurs dgc ECBU per-mictionnelle
• Très bonnes dès 102 UFC/mL
•
•
•
E. coli
K. pneumoniae
S. saprophyticus
• Contaminations fréquentes
•
•
Entérocoques
Strepto gpe B
Diagnostic
Imagerie :
• Pourquoi ?
• Recherche d’un obstacle sur les voies urinaires
• Recherche d’une complication (abcès)
• Recherche d’un facteur prédisposant
Diagnostic
Imagerie :
• Quand ?
• Rapide dans PNA : obstacle ?
• Si évolution non favorable : abcès ?
• Au moins une fois si IU récidivantes : facteur
prédisposant ?
Diagnostic
Imagerie :
• Quoi ?
• Uro-TDM à privilégier
• Échographie
• Voie sus-pubienne pour prostate
• Recherche résidu post-mictionnel si IU
récidivantes
• IRM prostatique : prostatite chronique ?
Infections urinaires
Définitions – terminologie
Diagnostic
Epidémiologie microbienne
Antibiothérapie
• Généralités
• Entérobactéries BLSE
Epidémiologie microbienne
Difficultés :
• Pas de documentation pour la majorité des IU
• Cystites aiguës simples = BU
• Surveillance microbiologique
• Chiffres hospitaliers
• Réseaux de « ville »
• Seulement les IU nécessitant ECBU…
• Variabilité
• Géographique
• Temporelle
Epidémiologie microbienne
E. Coli = principal uropathogène
• Pour tous les types d’IU communautaires
• > 80% des PNA
Epidémiologie microbienne
ONERBA, rapport annuel 2008
Epidémiologie microbienne
Depuis 2008 ?
Des « tendances » :
• Augmentation de la résistance aux FQ
• Augmentation de la résistance aux C3G
injectables
• EBLSE
Epidémiologie microbienne
Depuis 2008 ?
En détail ?
• Laboratoires réseau ONERBA – 2011-2012
• R aux C3G injectables
• IU communautaires 4-4,5%
• R aux FQ : 10 – 15%
• Variabilité inter-région ++
• R < 3%
• Fosfomycine
• Nitrofurantoïne
• Aminosides
Epidémiologie microbienne
Depuis 2008 ?
En détail ?
• Études plus proches de « la vraie vie »
• IU communautaires
• R FQ 3-4%
• R C3G 0-2%
• R CTX 13%
• R pivmecillinam 13%
• R fosfo, nitrofurantoïne < 1%
• IU hospitalisées
• R FQ 10-15%
• R C3G inj 6-7%
• R CTX 20%
Etienne JNI 2013
Blake RICAI 2013
Saidani RICAI 2013
Van Eslande JNI 2013
Epidémiologie microbienne
Depuis 2008 ?
En détail ?
• R FQ : variabilité ++
• Terrain : augmentation de la R avec FDR de
complications
• Région
• R C3G inj : attention aux personnes vivant en
institution
Etienne JNI 2013
Blake RICAI 2013
Saidani RICAI 2013
Van Eslande JNI 2013
EPIDÉMIOLOGIE DE LA RÉSISTANCE
DE E. COLI
CHUG 2007 – 2012
E. Coli et urines des urgences
médicales CHUG (adultes)
Epidémiologie 2012
596 souches dont 45 E. coli BLSE
•
•
•
•
•
Céfotaxime : 8% de souches I/R
Acide nalidixique : 29,4% de souches I/R
Ofloxacine : 24,3% de souches I/R
Gentamicine : 4,9% de souches I/R
Amikacine : 1,5% de souches I/R
Terrain « à risque de BLSE » ?
Plusieurs scores de risque proposés
• FDR :
•
•
•
•
•
•
ATBther préalable
Hospitalisation
Vie en institution
Retour de voyage
Immunodépression
ATCD de colonisation à EBLSE
• Mais :
• Poids de chaque FDR ?
• EBLSE sans aucun FDR
• Applicabilité ???
Terrain « à risque de BLSE » ?
1 seul cadre à retenir ?
• ATCD de colonisation ou d’IU à EBLSE
• ET IU nécessitant une ATBther adaptée
d’emblée :
• IU gravidiques
• IU masculines
• PNA
Infections urinaires
Définitions – terminologie
Diagnostic
Epidémiologie microbienne
Antibiothérapie
• Généralités
• Entérobactéries BLSE
Antibiothérapie
Choix d’une ATBther probabiliste : critères
• Basé sur R aux ATB d’E. coli
• Seuils d’ATB résistance admis :
• Cystites simples : 20%
• IU gravidiques
• IU masculines
• IU avec critères de gravité
10%
• Épargne des FQ et carbapénèmes
• Privilégier molécules à P de sélection faible.
Antibiothérapie ?
Mlle M., 19 ans, vient vous voir en
consultation pour impériosités et brûlures
mictionnelles depuis le matin.
Cystite simple
Cystite simple
BU positive
ATB :
1. Fosfomycine-Trometamol DU
2. Pivmecillinam (Selexid®) / Nitrofurantoïne 5j
3. FQ (recours)
•
•
Ciprofloxacine ou Ofloxacine
DU
Pivmecillinam
Selexid®
Apparenté béta-lactamines
Fixation sur PBP2
•
•
Activité vs entérobactérie
Peu de sélection des flores
Voie orale
•
•
Cp de 200 mg
3 à 4 cp Matin – Soir
Pb : à tester sur ATBgr
Antibiothérapie ?
Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu,
vient vous voir en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Il s’agit de son 6ème épisode d’infection urinaire
depuis 1 an.
L’examen clinique est sans particularité.
Cystite avec FDR de complication (compliquée)
récidivante.
Cystite à risque de complication
BU positive  ECBU
Si possible : attendre ATBgr pour traiter
• Choisir molécule ayant le moins d’impact sur la flore
digestive
• Tenir compte du risque de toxicité
• Nitrofurantoïne
• Peu de données sur Fosfomycine-Trométamol dans
cette indication.
Amox / Pivmec / Furad > CTX / FQ / Cefex / AAC > Fosfo
Cystite à risque de complication
BU positive  ECBU
Si possible : attendre ATBgr pour traiter
Cystite à risque de complication
BU positive  ECBU
Si possible : attendre ATBgr pour traiter
Si non possible :
1. Nitrofurantoïne
2. Cefexime ou FQ
•
Si CI nitrofurantoïne
Réévaluation à la réception ATBgr ++
A évaluer : Fosfomycine-Trométamol (DU ou 3 doses ?)
Antibiothérapie ?
Mlle M2 bis., 19 ans, enceinte, vient en
consultation dans le cadre du suivi de sa
grossesse.
BU : Leuco ++, Nitrites ++
Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
de la femme enceinte
Colonisation urinaire gravidique
BU positive  ECBU
ATB d’emblée adaptée à ATBgr
• Privilégier amoxicilline ou Pivmecillinam si Se
• CTX CI au 1er trimestre
• Éviter FQ
• Ciprofloxacine si FQ
• Fosfomycine-Trométamol
• Pas d’AMM chez la femme enceinte
• Efficacité et tolérance validées par plusieurs études
Antibiothérapie ?
Mlle M2., 19 ans, enceinte, vient vous voir
en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Cystite gravidique
Cystite gravidique
BU positive  ECBU
ATB probabiliste
•
•
•
•
Fosfomycine-trométamol ?
Cefexime
Nitrofurantoïne
Ciprofloxacine
Réévaluation à la réception ATBgr ++
Antibiothérapie ?
Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons
depuis 2 heures.
Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours.
Pas d’ATCD notable en dehors de cystites à répétition
traitées par dose unique de Ciprofloxacine.
TA 90/50 mmHg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux.
Obnubilation.
Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion.
PNA G simple avec signes de gravité (sepsis grave)
PNA sans sepsis grave
ATB probabiliste
• C3G inj
• À privilégier si hospitalisation
• FQ
• Sauf ttt dans les 6 mois précédents
• Possibilité aminoside en monothérapie si allergie ?
Réévaluation à la réception ATBgr ++
PNA sans sepsis grave
Durée
Antibiothérapie ?
Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons
depuis 2 heures.
Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours.
Pas d’ATCD notable en dehors de cystites à répétition
traitées par dose unique de Ciprofloxacine.
TA 90/50 mmHg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux.
Obnubilation.
Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion.
PNA G simple avec signes de gravité (sepsis grave)
PNA avec sepsis grave
ATB probabiliste
• C3G inj + aminoside
• Privilégier Amikacine
• Possibilité aztreonam si allergie ?
Réévaluation à la réception ATBgr ++
IU masculines
Antibiothérapie ?
Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu,
vient vous voir en consultation pour impériosités et
brûlures mictionnelles depuis le matin.
Il s’agit de son 6ème épisode d’infection urinaire
depuis 1 an.
L’examen clinique est sans particularité.
Cystite avec FDR de complication (compliquée)
récidivante.
Cystites récidivantes
Au moins 1 ECBU
• Germe résistant ?
Rechercher facteurs favorisants
Mesures hygiéno-diététiques ++
•Hydratation abondante
• Miction post-coïtale
• Éviter vêtements serrés
• Toilette « adaptée »
Cystites récidivantes
Canneberge
Rééquilibration flore vaginale
Rares indication d’ATBprophylaxie
• Si IU > 2/mois malgré mesures précédentes
• ATB curative > ATBprophylaxie
• Furadantine : toxicité grave potentielle
• CTX voire Fosfomycine-Trométamol
Infections urinaires
Définitions – terminologie
Diagnostic
Epidémiologie microbienne
Antibiothérapie
• Généralités
• Entérobactéries BLSE
Antibiothérapie probabilliste
Quand prendre en compte risque d’EBLSE ?
• Uniquement si ATCD de colonisation ou d’infection à
EBLSE ?
• Pertinence des autres FDR ?
• Voyage récent
• EHPAD + SAD
• Échec ou récidive précoce après ATB large spectre
• ATCD de ttt par FQ ou C3G dans les 3 mois
précédents
• Seulement pour PNA et IU masculines
• Pas pour cystites
Antibiothérapie probabilliste
PNA ou IU masculine sans signe de gravité ET risque
d’EBLSE
• Hospitalisation
• {C3G ou FQ} + amikacine
Réévaluation à 72 heures
• Sauf femme enceinte : Carbapénème
Adaptation à l’antibiogramme
PNA ou IU masculine avec signe de gravité ET risque
d’EBLSE
• Carbapénème + amikacine
• Si allergie : Aztreonam + amikacine
PNA et IU masculines
documentées à EBLSE
Alternatives aux carbapénèmes ?
• Limiter l’émergence de bactéries « toto-R »
• Carbapénémases
• CA-SFM 2011 : arrêt lecture interprétative
• BLSE
• Céphalosporinases déréprimées
• Nécessité CMI (E-test) +++
• C3G
• BL-BLI
Rodriguez-Bano et al. CID 2010
BL-BLI pour traiter bactériémies à EBLSE ?
• Point de départ urinaire
• Inoculum plus faible
• CMI basses ≤ 2 mg/L
• Type de BLSE ?
Alternatives aux carbapénèmes
Ce qui est disponible
• FQ ou CTX si Se
• Aminoside monothérapie si Se
• BL-BLI
• Données cliniques limitées
• Nécessité CMI
• C3G : NON (échecs cliniques)
• Cephamycine : Cefoxotine
• Données cliniques limitées
• CMI préservée pour EBLSE
Alternatives aux carbapénèmes
Ce qui pourrait être disponible dans l’avenir
• Des « vieilles » molécules ?
• Céfotétan
• Céphamycine
• Avantages/cefoxitine
• CMI plus basses
• PKPD : 2/j
• Témocilline
• Classe ??
• AMM Belgique et Angleterre
• De nouvelles associations ?
• C3G + BLI
Quel carbapénème ?
Spectre
• Tous les carbapénèmes sont actifs sur EBLSE
• Ertapénème : spectre plus étroit
• P. aeruginosa notamment
Ertapénème
• Pas d’AMM dans IU
• PKPD limite ?
• ½ vie 4h – 1 administration/j
• Mais
• Effet post-ATB
• Temps ET concentration dépendant
• En pratique : fréquemment utilisé ++