Transcript Madame Monsieur NOM - Creps Montpellier

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MINISTÈRE DES DROITS DES FEMMES, DE LA VILLE,
DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
DIPLÔME D’ETAT
DE LA JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
Spécialité : Perfectionnement sportif
Mention : Canyonisme
Date limite de dépôt de dossier : 11 juillet 2014
A COMPLETER
☐ Madame
☐ Monsieur
PHOTO
D IDENTITE
NOM :……………………………………………………….
PRENOM :………………………………………………….
► Préinscription en ligne obligatoire, sans quoi nous ne pourrons récupérer vos
renseignements et valider votre inscription.
À
COLLER
FINANCEMENT DE LA FORMATION (tarifs sous réserve de validation par le CA)
Frais de constitution et de gestion du dossier administratif : 60€
Coût pédagogique de la formation : 10225€
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation
!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de
service
!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA (AGEFOS PME, UNIFORMATION…)
☐ Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou une partie des frais de formation
!Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat d’apprentissage
!Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme et effectuez vos
formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (www.cfa-sport.com)
☐ Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande)
!Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS de Montpellier
☐ Vous pouvez bénéficier d’une prise en charge dans le cadre du Programme Régional Qualifiant (P.R.Q), en
fonction des places disponibles
!Joindre impérativement la fiche de prescription d’action de formation (à se procurer auprès de votre conseiller pôle emploi ou mission
locale pour les moins de 26 ans)
N.B : Condition d’éligibilité au P.R.Q :
- Etre demandeur d’emploi
- Avoir quitté le système scolaire depuis plus de 6 mois
Etablissement public du Ministère chargé des Sports
http://www.facebook.com/pages/Creps-dehttp://twitter.com/#!/creps_montp
2, Avenue Charles Flahault
B.P. 88
34090 MONTPELLIER
66123 FONT-ROMEU Cedex
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PIECES A2 JOINDRE
☐ Deux photos d’identité (mettre vos noms/prénoms au dos)
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour
☐ Une photocopie du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1)
☐ Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif…)
☐ CV à jour et lettre de motivation
☐ Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du sport datant de
moins de 3 mois (utiliser le modèle joint obligatoirement)
☐ Attestation de sécurité sociale en cours de validité (à retirer auprès de votre caisse d’assurance maladie)
☐ Attestation d’assurance responsabilité civile (à retirer auprès de votre compagnie d’assurance habitation)
☐ Un chèque de 60€ à l’ordre de « l’agent comptable du CREPS » correspondant aux frais de constitution et de gestion du dossier qui restera acquis à l’établissement
☐ Les justificatifs de votre prise en charge financière
☐ Attestation d’aptitude à effectuer un parcours de cinquante mètres en nage libre avec départ plongé
et récupération d’un objet immergé à deux mètres de profondeur (utiliser le modèle joint obligatoirement)
☐ La liste de réalisation en autonomie et dans les cinq dernières années, de 20 canyons de niveau
technique 3.3.II et de cinq canyons de niveau technique 4.4.III (liste-ci-jointe)
Pour les moins de 25 ans :
☐ Une photocopie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté
Pour les demandeurs d’emploi :
☐ Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel)
Pour les candidats dispensés de la vérification de exigences préalables à l’entrée en formation :
☐ La photocopie des diplômes valant dispense :
· BEES1 escalade, après le 01/01/1997
· BEES1 spéléologie, après le 01/01/1997
· Aspirant guide + attestation canyon jusqu’au 01/07/2013
· Guide de haute montagne, entre le 01/01/1997 et le 01/07/2013
· Diplôme d’AMM option Moyenne Montagne tropicale + CQC « encadrement du Canyon en milieu tropical »
· AQA canyon
· Instructeur fédéral « canyon » de la FFME , FFS ou FFCAM à jour de la formation continue et
PSE1, à jour de la formation continue
· Moniteur fédéral « canyon » de la FFME , FFS ou FFCAM à jour de la formation continue et
PSE1, à jour de la formation continue
Etablissement public du Ministère chargé des Sports
http://www.facebook.com/pages/Creps-de-
2, Avenue Charles Flahault
B.P. 88
34090 MONTPELLIER
66123 FONT-ROMEU Cedex
( 04 67 61 05 22 - Fax : 04 67 52 37 51
( 04 68 30 86 60 - Fax : 04 68 30 86 70
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Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport
Spécialité : Perfectionnement sportif
Mention : Canyonisme
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE ET A L’ENSEIGNEMENT DU SPORT
Je sousigné(e) ………………………………………, Docteur en Médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………………….,
et déclare qu’elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à
l’enseignement des activités sportives suivantes : « Canyonisme ».
Fait le :……./………/………
À :…………………………….
Signature et cachet (obligatoire) :
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Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport
Spécialité : Perfectionnement sportif
Mention : Canyonisme
Attestation de Natation
ATTESTATION DE NATATION
Je soussigné(e) :………………………………………………………,
Titulaire du diplôme : BEESAN / BE de MNS / BPJEPS AAN (rayer les mentions
inutiles)
N° de diplôme :………………………………., atteste que :
Madame / Monsieur ………………………………………………., candidat(e) au
DEJEPS Perfectionnement sportif, mention Canyonisme, a réussi avec succès le
parcours suivant :
« 100m nage libre, départ plongé avec récupération d’un objet immergé à 2m
de profondeur »
Réalisé à la piscine de ………………………………………………..
Fait à ………………, le …../…../………
Signature du MNS et
cachet de la piscine :
DEJEPS mention « Canyonisme »
DOSSIER DE PRESENTATION DE LA REALISATION DE CANYONS EN AUTONOMIE
La vérification des exigences préalables à l’entrée en formation se fera à partir de 3 épreuves.
La première épreuve est un entretien de 30 minutes, permettant au candidat de justifier d’une
expérience de pratiquant du canyonisme en autonomie et en responsabilité.
Cet entretien se fait sur la base de la liste de courses en canyon, fournie à l’inscription par le candidat.
Dans un premier temps, le jury s’attache à vérifier l’authenticité de la liste en faisant préciser au
candidat les détails de ses courses.
Dans un deuxième temps, le jury s’attache à vérifier le niveau d’autonomie du candidat en lui faisant
préciser le rôle tenu dans l’organisation et la conduite de la sortie, le nom de quelques coéquipiers,
le matériel nécessaire, les difficultés rencontrées et tout élément permettant d’obtenir des
informations sur la course.
Le jury est composé de deux spécialistes de l’activité.
Les canyons présentées doivent répondre impérativement aux exigences de l’article 4 de l’arrêté du
26 mai 2010 portant création de la mention « canyonisme » du diplôme d’État de la jeunesse, de
l’éducation populaire et du sport, spécialité « perfectionnement sportif ».
a/ Difficulté des canyons réalisés en autonomie :
- 25 canyons de niveau technique minimal 3.3.II
- 5 canyons d’un niveau technique 4.4.III réalisés en situation de responsable de la progression technique.
Le niveau technique des canyons est apprécié en référence aux tableaux des niveaux de difficulté et
d’engagement édités par la FFME et la FFS dans le document : « canyonisme, normes de classement
technique ». La référence aux cotations données par les topos et les sites internet est un repère, mais ne sera
pas toujours suffisant. Ce sera au candidat de justifier du niveau des canyons qu’il présente.
b/ Nombre de canyons :
- La liste présentée constitue le minimum requis, il ne sera accepté aucun manquement au nombre de canyon.
Le jury saura apprécier une liste complémentaire au moment de l’entretien pour témoigner d’une réelle
expérience de l’activité ou pallier l’ambiguïté d’un canyon présent dans la liste.
c/ Autonomie et responsabilité dans la réalisation des canyons :
Le candidat doit avoir réalisé chaque canyon en tant que pratiquant autonome dans sa progression, c’est à dire
capable de prendre des décisions sur les moyens de franchir les obstacles, capable d’équiper les différents
ressauts, et capable prévoir une organisation de l’équipe favorisant la progression.
DEJEPS mention « Canyonisme »
Les canyons présentés ci-dessous dans la liste, doivent avoir été réalisés en autonomie dans les 5 dernières années.
Nom :
Prénom :
Signature :
5 canyons d’un niveau technique minimal 4.4.III, réalisés en situation de responsable de la progression technique
Nom du canyon
Lieu
longueur
dénivelé
Cotation
Durée de la
course
Date de
réalisation
Contexte de la course,
place dans l’équipe
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DEJEPS mention « Canyonisme »
25 canyons d’un niveau technique minimal 3.3.II
Nom du canyon
Lieu
longueur
dénivelé
Cotation
Durée de la
course
Date de
réalisation
Contexte de la course,
place dans l’équipe
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DEJEPS mention « Canyonisme »
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DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
Spécialité : Perfectionnement Sportif
Mention Canyonisme
Organisme de Formation : CREPS Montpellier
Numéro d’habilitation : …………………….……..
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’Usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au
sein de l’organisme de formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (CREPS Montpellier) le
11
JUILLET 2014 au plus tard.
Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats à
la DRJSCS avant le 25 juillet 2014 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur.
(Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport))
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
1
Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Photo
d’identité
Nationalité : ....................................................... Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville : .....................................................................
( : .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
CAP
BEP
BAC
Niveau 3
DEUG-DUT-BTS
Niveau 2
LICENCE-MAITRISE
Niveau 1
BAC + 5 ET +
Autres diplômes
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme
fédéral
B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T.
B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P.
D.E.F.A.
D.E.D.P.A.D.
B.P.
JEPS
Autres
diplômes.
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
C.D.D.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par …le CREPS Montpellier…… Lieu de Formation : …Montpellier…………
Début de la formation : …14/10/2013…. è Fin de la formation : …31/10/2014…
Je désire m’inscrire à la formation DESJEPS
OUI ¨
NON
Je désire m’inscrire à la formation au CS *
OUI ¨
NON
Je désire m’inscrire à la formation de l’UCC *
OUI ¨
NON
Je souhaite suivre cette formation en apprentissage
OUI ¨
NON
¨
¨
¨
¨
Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI ¨
NON ¨
Si oui : Nom de l’organisme de formation :………………………………………… Date :………………………
* Dossiers d’inscription spécifiques
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à
finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa
de l’article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article
R.212-85. » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*
2
Pièces
fournies
Pièces à joindre
Une photocopie recto verso de la carte d’identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité,
Une photo d’identité à coller ou agrafer sur ce dossier à l’emplacement prévu,
1 carnet de 10 timbres au tarif postal en vigueur pour couvrir les frais postaux,
- Deux enveloppes normales libellées à vos nom et adresse,
- Une enveloppe format A4 accompagnée de
- l’imprimé autocollant « RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION » (à retirer dans un bureau de La Poste) et
rempli très lisiblement de la façon suivante :
Zone adresse destinataire :
Zone adresse expéditeur :
Indiquer l’adresse à laquelle devra vous être envoyée la notification
de résultat (diplôme, notification de réussite partielle, courrier
d’ajournement,…)
N.B. : Veillez à bien donner l’adresse de votre résidence principale
DRJSCS (pôle FMQ / MA)
3 Avenue Charles FLAHAULT
34094 MONTPELLIER cedex 5
- Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du canyon daté de moins de 3 mois
à la date de clôture de l'inscription.
Pour les personnes handicapées, l’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la
Fédération Française de Sport Adapté
- Une copie de l'attestation de réussite à l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 »
ou titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS)
A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD n’est pas une attestation de formation aux premiers secours
et n’est pas recevable comme telle.
Pour les candidats âgés de moins de 25 ans à la date de clôture des inscriptions :
- une copie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense
(candidats ayant moins de 18 ans et n’ayant pas fait la JAPD : fournir une copie de l’attestation de recensement)
- Attestation de natation d’aptitude à effectuer un parcours de 50m en nage libre avec départ plongé et récupération
d’un objet immergé à 2m de profondeur
- copie de la liste de courses en Canyon réalisées dans les 5 dernières années (25 niveau 3.3.II et 5 niveau 4.4.III)
- Copie de vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels) pouvant vous octroyer des dispenses
DISPENSES DE LA VERIFICATION DES TESTS D’EXIGENCES PREALABLES
BEES 1er degré Escalade ou Spéléologie délivré après le 01/01/1997
diplôme d’aspirant guide du brevet d’Etat d’alpinisme assorti de l’attestation de stage “canyon” délivré jusqu’au 1er
juillet 2013
diplôme de guide de haute montagne du brevet d’Etat d’alpinisme délivré entre le 1er janvier 1997 et le 1er juillet 2013
diplôme d’accompagnateur en moyenne montagne option “moyenne montagne tropicale” du brevet d’Etat d’alpinisme
assorti du certificat de qualification complémentaire “encadrement du canyon en milieu tropical”
attestation de qualification et d’aptitude à l’enseignement du canyon
brevet d’instructeur fédéral “canyon” délivré par la Fédération française de la montagne et de l’escalade ou la Fédération française
de spéléologie ou de la Fédération française des clubs alpins et de montagne, à jour de la formation continue et titulaire de l’unité
d’enseignement “premiers secours en équipe de niveau 1” à jour de la formation continue
brevet de moniteur fédéral “canyon” délivré par la Fédération française de la montagne et de l’escalade ou la Fédération française de
spéléologie ou de la Fédération française des clubs alpins et de montagne, à jour de la formation continue et titulaire de l’unité
d’enseignement “premiers secours en équipe de niveau 1” à jour de la formation continue
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