Transcript 5.AAC hypodermoclyse_NK_061114 - CClin Sud-Est

Analyse des causes suite à la survenue d’abcès
après pose de perfusions sous-cutanée
(hypodermoclyse)
Centre hospitalier - EHPAD
CLIN (1988)
EOH
N. KHOUIDER
Cadre de santé hygiéniste
ARLIN RA
Journée EHPAD LR du
6 novembre 2014
Avec la collaboration de
C. BERNET
V. MONTIGNY
IDE hygiéniste (1994)
Protocole
Pose et entretien des
perfusions sous cutanées
(1999)
173 lits et places de CS : MCO - pédiatrie - USC
SSR : 40 lits - 185 lits d’EHPAD : LS 2-3 + MR et
service de psychogériatrie
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Chronologie des évènements
(1)
Chronologie des évènements
(2)
DECLARATION INTERNE d’infectiovigilance
SIGNALEMENT INTERNE
Fin décembre 2009
Médecin gériatre
2 cas d’abcès en service de long séjour LS2 sur site de
perfusion sous-cutaneé - hypodermoclyse
INVESTIGATION de l’EOH
Analyse des cas
Analyse des pratiques
INCISION CHIRURGICALE identifiant
Staphylococcus aureus / Morganella morgani
21 décembre 2009 : observation des pratiques dans le service
Formation/ Information pour mesures correctives immédiates
21 et 28 décembre 2009 : sensibilisation des personnels présents en EHPAD
2009
2009
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Pistes d’actions immédiates
Chronologie des évènements
(3)
15 janvier 2010 : cellule d’infectiovigilance
Traçabilité du site de pose
Traçabilité vérification journalière du point
d’insertion,
Concertation multidisciplinaire : programme d’actions
Vérification des volumes maximum à perfuser et durée
de passage des perfusions,
Evaluation de l’hydratation des résidents
Recherche des recommandations
Révision des procédures / Actualisation des
protocoles
Janvier – février : formation obligatoire de
l’ensemble des personnels (SSR – EHPAD 1 et 2
commune, y compris personnel de nuit)
Audit de pose et d’entretien des perfusions S/C à
réaliser dans les services de SSR, LS2 et LS3 en juin
Restitution des résultats
2010
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Résultats Audit : pose
POINTS FORTS
Résultats audit réalisé en Juin
2010 en secteur des SSR, LS2
et LS3
Hygiène des mains avant le soin
Détersion de la peau 100%
Utilisation d’un antiseptique alcoolique 100 %
Utilisation de compresse stérile 100 %
Pansement stérile 100%
POINTS A AMELIORER
Séchage de l’antiseptique avant insertion
Désinfection des mains avant insertion
Port de gants pour l’insertion
Elimination immédiate du mandrin dans un
conteneur
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Résultats Audit : manipulations
POINTS FORTS en EHPAD mais pas en SSR
Hygiène des mains avant le soin
Utilisation de compresses stériles 100%
Utilisation d’un antiseptique alcoolique 100 %
Résultats Audit : traçabilité
2 services bien tracés, 1 service non tracé
SURVEILLANCE ClINIQUE QUOTIDIENNE service pas
du tout tracé les 2 autres irréguliers
feuille température ou fiche soin technique
POINTS A AMELIORER
Date écrite sur pansement stérile risque
d’altération du pansement,(micro lésions), risque de
déstérilisation.
DATE DE POSE : feuille température ou fiche soin
technique
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En somme
Juin 2010 : nouveau cas
Un nouveau cas d’abcès nécessitant une incision
chirurgicale
MESURES DES ECARTS : globalement
Réunion de restitution de l’audit + cellule
d’infectiovigilance
résultats satisfaisants pour gestes techniques,
29 juin : signalement externe d’infection
nosocomiale (CCLIN/ARLIN - ARS)
pistes d’amélioration traçabilité, surveillance clinique
Que faire de plus : ES sollicite le CCLIN et son antenne
(ARLIN) pour l’aide à l’investigation
13 juillet : visite sur site de l’ARLIN
Juin 2010
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Expertise externe - ARLIN
POURQUOI ?????
Rencontre - échanges avec les responsables, le
médecin du service, l’EOH, les professionnels
Prise de connaissance des documents
Observations des pratiques
Rapports : propositions axes d’amélioration
13 Juillet 2010
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Abcès
Site d’insertion oedématié - temps court de séchage de
l’antiseptique - pas de formalisation de la surveillance du point
de ponction, temps de passage des perfusions écourtés,
arrêtées en milieu de nuit et non retirée le matin -
Absence de déclaration systématique à
l’IDE hygiéniste des infections VSC - Pas de
grille d’aide à l’analyse des cas déclarés
Défaut d’appropriation…et d’outils d’aide
à la réévaluation régulière de la
pertinence de la réhydratation par VSC
Pose/Suivi
Réhydratation ‘’large’’
HypothèseS
Un nombre important de prescriptions
d’hydratation par hypodermoclyse pour des
résidents dont la traçabilité des prises hydriques
incomplètes ou non accessibles par tous
Traçabilité insuffisante des zones d’insertion de la
VSC
Matériel/Bonnes pratiques
Rotation limitée < 4 à 6 zones
Prescription médicale
Procédures standard
Sites sollicités, oedématiés à risque d’infection 2nd
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Perspectives
Augmentation de la vigilance de tous
Évolution des pratiques (1)
Remplie par les soignants et
accessible aux médecins
Harmonisation des pratiques ( élaboration d’outil)
Renforcement du partenariat entre équipe et EOH
Audit en 2011 (juin)
Une amélioration continue de la qualité des soins et une
gestion d’un évènement indésirable
Juin 2011
Protocole réactualisé + outils = fiche de traçabilité des boissons des résidents ‘’à risque’’
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Évolution des pratiques (2)
Dès le 16 juillet : protocole réactualisé + outils = traçabilité et rotation des sites de pose
Évolution des pratiques (3)
Dès le 16 juillet : protocole réactualisé + supports = fiches de soins techniques actualisés
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Evolution des Pratiques(4)
Evolution des Pratiques (5)
- Maintien d’une surveillance des VSC
- Signalement de tout nouveau cas
- Programmation à distance d’un nouvel outil
des pratiques
Informatisation des données
prescription / surveillance
date/heure
de ponction
pose
observations
Grille d’analyse des cas d’infections sur VSC
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Valorisation de l’expérience
Où en est-on aujourd’hui
Communication large
Interne
Interventions J. EHPAD
Audit 2011 non réalisé
1 cas en 2014 nécessitant une incision chirurgicale
Outils de communication
Poursuite de la pertinence des prescriptions S/C
Externe Site web : ‘’REX’’
Rotation des sites encore difficile (état du patient)
Analyse de scénario
et parfois non respectée (accès plus facile)
Vérification du point de ponction non traçé
Fiche hydratation pour les patients à risque : à rappeler
Respect volume : 500 ml en 12h
Outils de formation
Programme de formation
en ligne
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Analyse de scénario
Analyse de ce qui s’est passé dans une autre structure
Analyse de ce qui pourrait se passer dans votre structure
Identification des défenses
http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Signalement/REX/Retourexperience.html
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PROGRAMME DE FORMATION
Outils de formation
pour la maîtrise
du Risque Infectieux
des Voies Périphériques
(IV et S/C)
Module en ligne
Mode d’emploi et lien avec la
plateforme
http://cclin-sudest.chulyon.fr/formationenligne/cvp/cvp.html
PROGRAMME DE FORMATION
Module 1
Voie sous cutanée
DÉMARRER
Technique
d’administration
par VSC, simple, efficace
et peu douloureuse, qui
a largement sa place
dans en charge des
patients/résidents chez
qui la voie orale n’est
plus utilisable et d’abord
veineux difficile
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Merci de votre attention
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