Transcript ACCOMED - CLOU MEATIQUE TROU 0.8 MM - 6614-FC

CLOU BOUCHON PRÉCHARGÉ
Code ClaDiMed : S50BD02
CARACTÉRISTIQUES
TECHNIQUES
◆ Matériau : Silicone
◆ Préchargé
◆ Disponible en 3 tailles:
- 0.5 mm
- 0.6 mm
- 0.7 mm ◆ Stérilisation : Rayons gamma
CONDITIONNEMENT
◆ Réf. 6611-D : 1 clou bouchon préchargé - taille 0.5 mm
◆ Réf. 6612-D : 1 clou bouchon préchargé - taille 0.6 mm
◆ Réf. 6613-D : 1 clou bouchon préchargé - taille 0.7 mm
Fabricant OASIS - Ce dispositif médical, de classe IIa, est un produit de santé réglementé qui porte, au titre de cette réglementation, le marquage CE : 0297 - DQS.
Lire attentivement les instructions figurants sur la notice et sur l’étiquetage du dispositif médical remis au professionnel de santé.
Ce dispositif médical est inscrit sur la liste LPP de l’assurance maladie de la Sécurité Sociale, sous le code LPP 3114922, désignation « implant ophtalmologique lacrymal,
bouchon ou clou-trou méatique ». Ce produit est remboursé uniquement sur prescription médicale d’un médecin (article R.165-1 du CSS).
4 rue Lapicque - 69620 THEIZE – Tél. +33 (0)4 78 51 65 28 – Fax +33 (0)4 78 51 96 75 – www.accomed.com
S.A.R.L. au capital de 130 000 € - 438 095 473 RCS LYON
Réf. : C. Bouchon - 02/06/2014
SYNDRÔME DE L’OEIL SEC
CLOUS MEATIQUES
Date de pose prévue
.......................................
INFORMATIONS PATIENT
Nom : .............................................................
Prénom : ......................................................
Adresse : ..................................................................................................................................
Code postal : I_I_I_I_I_I
Ville : .............................................................
Téléphone : ....................................................
COMMANDE DE CLOUS
DÉSIGNATION
TAILLE
RÉFÉRENCE
Clou bouchon
Clou bouchon
Clou bouchon
Clou trou
Clou trou
Clou trou
0.5 mm
0.6 mm
0.7 mm
0.6 mm
0.7 mm
0.8 mm
6611-D
6612-D
6613-D
6612-FC
6613-FC
6614-FC
PRIX UNITAIRE
TTC
65,56 €
65,56 €
65,56 €
85,37 €
85,37 €
85,37 €
QUANTITÉ COMMANDÉE
......... X 65,56 € = ............... €
......... X 65,56 € = ............... €
......... X 65,56 € = ............... €
......... X 85,37 € = ............... €
......... X 85,37 € = ............... €
......... X 85,37 € = ............... €
Clous pris sur votre stock : Réf : ............................................ N° de série : ......................................
A livrer à l’adresse du patient
A livrer à l’adresse de votre cabinet
Autre adresse de livraison : .................................................................................................................
Merci d’accompagner de formulaire d’un chèque
de règlement libellé à l’ordre d’ACCOMED
et d’adresser l’ensemble à :
ACCOMED
4 rue Lapicque - Le Bourg
69620 THEIZÉ
A réception, nous vous ferons parvenir votre commande accompagnée de la facture acquittée.
Pour obtenir le remboursement auprès de la caisse maladie, adresser l’ordonnance accompagnée de la facture.
Attention, pour obtenir le remboursement :
◆ L’ordonnace doit obligatoirement porter la mention «prothèse interne pour voies lacrymales»
◆ Collez la vignette portant le n° LPP3114922 sur la facture acquittée.
Ce dispositif médical est inscrit sur la liste LPP de l’assurance maladie de la Sécurité Sociale, sous le code LPP 3114922, désignation « implant ophtalmologique lacrymal,
bouchon ou clou-trou méatique ». Ce produit est remboursé uniquement sur prescription médicale d’un médecin (article R.165-1 du CSS).
4 rue Lapicque - 69620 THEIZE – Tél. +33 (0)4 78 51 65 28 – Fax +33 (0)4 78 51 96 75 – www.accomed.com
S.A.R.L. au capital de 130 000 € - 438 095 473 RCS LYON
Réf. : BC-CM - 03/06/2014
BON DE COMMANDE CLOUS MEATIQUES
Cachet du médecin