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第2回 ジェネラルファーマシスト研修会 研修Ⅰ前半 介護保険の概要 地域医療委員会 委員 川畑 信浩 Kagoshima Pharmaceutical Association 内容 １．介護保険制度設定の経緯 ２．介護保険制度の基本的な仕組み ３．介護保険制度のこれまでの改正 ４．要介護認定について（介護認定審査会の内容） ５．地域包括ケアシステムの実現に向けた 地域ケア会議の活用 Kagoshima Pharmaceutical Association 鹿児島市のホームページにてPDFをダウンロード可能です。 Kagoshima Pharmaceutical Association １．介護保険制度設定の経緯 Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association ２．介護保険制度の基本的な仕組み Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 加齢に起因する疾病（特定疾病） がん（がん末期） 関節リウマチ 筋委縮性側索硬化症 後縦靱帯骨化症 骨折を伴う骨粗鬆症 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症等） 進行性核上麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連） 脊髄小脳変性症 脊柱管狭窄症 早老症（ウェルナー症候群等） 多系統委縮症 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 脳血管疾患（脳出血、脳梗塞等） 閉塞性動脈硬化症 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎等） 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 介護保険事業計画 介護保険事業計画は、地方自治体が策定する介護保険の保険給 付を円滑に実施するための計画である。市町村が策定する「市町 村介護保険事業計画」と都道府県が策定する「都道府県介護保険 事業支援計画」がある。 計画に基づき介護保険料が設定される。 現在は第五期 Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより 市町村により異なる Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association ３．介護保険制度のこれまでの改正 Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより 地域包括ケアシステムの重要性 Kagoshima Pharmaceutical Association ４．要介護認定について 介護保険法については法令データ提供システム （http://law.e-gov.go.jp/cgi-bin/idxsearch.cgi） などでご確認ください。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定とは 要介護認定とは、日本の介護保険制度において、被保 険者が介護を要する状態であることを保険者である市町 村が認定するものである。健康保険は被保険者証を持参 して医療機関で受診するだけで保険給付を受けられるの に対し、介護保険は被保険者証を持っているだけでは保 険給付を受けることはできず、要介護認定を受けなけれ ばならない。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ １、要介護認定を受けようとする介護保険被保険者は、市町村（ま たは特別区）に対し、要介護認定申請を行う。 ２、申請を受けて、市町村は被保険者宅（あるいは、入院・入所先） に調査員を派遣し、認定調査を行う。 ３、同時に、市町村は申請書で指定された医師（主治医）に対し、主 治医意見書の作成を依頼する。 ４、認定調査結果と主治医意見書は、あらかじめ国の定めた基準 により、介護にかかる時間（要介護認定基準時間）に評価される。 （一次判定） ５、5名以上で構成される合議体にて介護認定審査会が行われ、一 次判定結果および認定調査結果、主治医意見書を総合的に勘 案し、要介護度および認定有効期間が最終的に判定される。 （二次判定） ６、市町村は、介護認定審査会の二次判定結果を受けて、要介護 認定の結果を被保険者に通知するとともに、介護保険被保険者 証に要介護認定の結果を記載する。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ １、要介護認定を受けようとする介護保険被保険者は、市町村 （または特別区）に対し、要介護認定申請を行う。 要介護認定を受けようとする被保険者は、申請書に被保険者証 を添付して市町村に申請をする（介護保険法第27条第1項）。本来、 申請は被保険者本人が行うものだが、要介護状態の被保険者本 人が申請手続きをするのは現実的に困難であることが少なくない ため、家族が申請手続きをすることが多い。家族がいない場合に は、民生委員、医療機関のソーシャルワーカー、生活保護のケー スワーカー、知人などが申請手続きをすることもある。また、介護 サービスを利用している場合には、事業所が代行申請をするのが 一般的になっている。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ 申請区分 ・新規申請（介護保険法第27条第1項、第32条第1項） ・住所移転後の新規申請（介護保険法第36条） ・更新申請（介護保険法第28条第2項、第33条第2項） ・みなし更新（介護保険法施行規則第35条第5項・第6項、第49条 第5項・第6項） ・区分変更申請（介護保険法第29条第1項、第33条の2第1項） ・サービス種類指定の変更申請（介護保険法第37条第2項） ・申請によらず市町村の職権で行うもの 介護・支援の必要の程度が低下したことによる区分の変更（介護 保険法第30条第1項、第33条の3第1項） 要介護・要支援に該当しなくなったときなどの認定取消し（介護保 険法第31条第1項、第34条第1項） Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ ２、申請を受けて、市町村は被保険者宅（あるいは、入院・入所先） に調査員を派遣し、認定調査を行う。 要介護認定申請を受けた市町村は、被保険者宅（あるいは、入 院・入所先）に調査員を派遣し、被保険者の心身の状況や置かれ ている環境などについて認定調査を行う（介護保険法第27条第2 項）。 新規申請の場合・・・保険者である市町村の職員が行う。 更新申請及び区分変更申請の場合・・・指定居宅介護支援事業者、 介護保険施設、介護支援専門員（個人）などに委託することができ る（介護保険法第28条第5項）。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ ３、同時に、市町村は申請書で指定された医師（主治医）に対し、 主治医意見書の作成を依頼する。 要介護認定申請を受けた市町村は、申請をした被保険者の主治 医に対し、疾病や負傷の状況などについて記載した主治医意見書 の提出を求める（介護保険法第27条第3項）。多くの場合、申請書 に記載された主治医に宛てて、市町村から主治医意見書の提出 依頼が郵送される。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ ４、認定調査結果と主治医意見書は、あらかじめ国の定めた基準 により、介護にかかる時間（要介護認定基準時間）に評価され る。（一次判定） 要介護認定基準時間・・・介護の手間を数量化したもの。 実際の介助に要する時間を示したもので はない。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ ５、5名以上で構成される合議体にて介護認定審査会が行われ、 一次判定結果および認定調査結果、主治医意見書を総合的に 勘案し、要介護度および認定有効期間が最終的に判定される。 （二次判定） 介護認定審査会資料、特記事項と主治医意見書は、被保険者 名、調査員名、主治医意見書作成者名等が覆い隠され個人が特 定されない状態で、介護認定審査会において介護の必要度（要介 護度）及び認定有効期間が判定される。これを二次判定という。 二次判定は、一次判定結果を原案として行われ、介護認定審査会 資料に一次判定での統計的推計では反映されていない要素があ ると認められる場合には、一次判定結果を重度または軽度に変更 することができる。 Kagoshima Pharmaceutical Association 要介護認定の流れ ６、市町村は、介護認定審査会の二次判定結果を受けて、要介護 認定の結果を被保険者に通知するとともに、介護保険被保険 者証に要介護認定の結果を記載する。 鹿児島県薬剤師会HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省HPより Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について 介護認定審査会は、要介護認定の審査判定を行うた め、市町村の附属機関として設置されている。 介護認定審査会の委員は、保健・医療・福祉の学識経 験者を市町村長が任命する。任期は2年間で再任も可能。 審査会の委員は、非常勤特別職の公務員であり、市町 村規定の報酬が支払われ、守秘義務が課せられている。 委員に任命されているのは、医師、歯科医師、薬剤師、 看護師、保健師、介護支援専門員、精神保健福祉士、社 会福祉士、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語 聴覚士などの資格を持つ者が多い。 Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について 介護認定審査会の流れ STEP1 STEP2 一次判定の修正・確定 介護の手間にかかる審査判定【二次判定】 STEP3 介護認定審査会として付する意見【二次判定】 ※第二号保険者の申請の場合はSTEP1の前に「特定疾病」に関する確認を行う Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について STEP1 一次判定の修正・確定 各基本調査項目の定義と特記事項の記載内容を比較検討し、適 切に選択されているかを確認する。 認定調査結果と異なる選択を行う場合は、特記事項や主治医意 見書の記載内容から理由を明らかにし、事務局に修正を依頼する。 認定調査資料、主治医意見書の記載内容に著しい矛盾点や記 載不足があり、適切な審査の実施が困難であると判断される場合 は審査を中止し、再調査を介護認定審査会事務局に要請すること ができる。 調査項目の選択が適切に行われているか確認する作業 Kagoshima Pharmaceutical Association Kagoshima Pharmaceutical Association Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について STEP2 介護の手間にかかる審査判定【二次判定】 特記事項及び主治医意見書に基づき、通常の例に比べ介護の 手間がより「かかる」、「かからない」かの視点で議論を行う。 介護の手間がより「かかる」、「かからない」と判断した場合、要介 護状態の区分の変更が必要であるかについて吟味する。 変更の際には特記事項及び主治医意見書の記載内容から理由 を明らかにし、これを記録する。 一次判定ソフトの推計では評価しきれない申請者の 具体的な介護の手間について各専門職としての経験 から判断 Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について STEP2 介護の手間にかかる審査判定【二次判定】 実際の介護の手間は？？ 特記事項の例 排尿：全介助 A.紙おしめと尿とりパッドを使用。平均3時間に一度の交換が行われ ている。 排尿：全介助 B.トイレで排尿しているが、全ての介助を行っているため「全介助」 を選択する。強い介護抵抗があり、介護者の手を払いのけ床に 尿が飛び散るため、毎回排尿後に掃除をしている。 Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について STEP3 介護認定審査会として付する意見【二次判定】 ・認定の有効期間を原則より短くあるいは長くする ・要介護状態の軽減または悪化の防止の為に必要な療養に ついての意見 ケアプランを作成する介護支援専門員は、必ずしも 保健・医療・福祉のすべての分野に精通しているわ けではない。これらの有識者の集合体である合議体 の視点から見て、特に必要である療養に関して意見 を述べることで被保険者にとってより良いサービスが 提供されることが期待される。 Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会の判定で非該当の場合 鹿児島市「わたしたちの介護保険」パンフレットより Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査会について 介護認定審査会に参加すると ・患者のＡＤＬを把握しやすくなります。 ・服薬指導の幅が広がります。 ・薬歴の内容が充実します。 ・多職種と知り合いになれます。 ※あくまで個人の意見です。 薬剤師が介護認定審査委員会に参加することは 大きな意義があります。 Kagoshima Pharmaceutical Association ５．地域包括ケアシステムの実現に向けた 地域ケア会議の活用 Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 厚生労働省資料より Kagoshima Pharmaceutical Association 介護認定審査委員会、地域ケア会議に参加する ことは、かかりつけ薬剤師にとって 大きな意義があります。 ご清聴ありがとうございました。 Kagoshima Pharmaceutical Association 引き続き赤池先生のお話へ Kagoshima Pharmaceutical Association