Transcript 介護保険関係書類送付先変更届の書き方(パワーポイント文書)

送付先変更届の書き方
部分が記載が必要な部分です。
※申請者の方の身分証明書のコピーを添付してご返送ください
コピーをする身分証については裏面をご覧ください
送付先変更を行う理由について記
入してください
送 付 先 変 更 届
（あて先） 座 間 市 長
介護保険関係の書類は下記へ送付してくださいますようお願いします。
（理由：
平成
）
年
月
記載した日を記入してくだ
さい
被保険者様について、被保
険者番号、住所、氏名を記
載してください
日
（被保険者） 被保険者番号
住
所
氏
名
（申請者）
住
〒
所
送付先となる申請者の方につ
いて、郵便番号、住所、氏名
（フリガナ）、続柄、連絡先
電話番号を記載してください
－
フリガナ
氏
名
申請者の方以外に送付先を設
定したい場合は(注2)にも記載
）
して下さい
続柄 （
連絡先電話番号
＜保険者使用欄＞
申請者本人確認
（注１）宛名は「申請者名 様方
被保険者名 様」となります。事情により被保険者様の氏名を表記
しないようにご希望の場合は下記に☑ を入れてください。
宛名に被保険者様の表記をし
ないよう希望される場合はこ
ちらにレ点をつけて下さい
宛名に被保険者の氏名を表記しない
（注２）申請者様以外に送付する場合は下欄にご記入ください
申
請
者
住
所
以
外
の
送
付
先
住
所
〒
－
電話番号
（
）
送付先を申請者様以外にする
場合はこちらに別途、送付先
及び必要事項を記入してくだ
さい
方
フリガナ
氏
名
続柄（
）
（注３）下記の分類で、一方の種類についてのみ、この送付先変更を希望する場合はその番号に☑
を入れて
どちらかのみ送付先を変えたい場合は
ください。☑ のない場合は全ての書類をこの送付先にお送りします。
レ点を入れてください。介護保険課か
１ 介護保険料に関する書類
２
らの送付物に対し、すべての送付先を
変える場合はレ点は必要ありません。
要介護認定（認定結果・ 介護保険証）・ 給付関係通知（高額介護サー ビス費・ 住宅改修費など）に
関する書類
＜保険者使用欄＞ 入力
確認
身分証明書のコピーの添付について
身分証明書につきましては、次のコピーを添付してください。
☆１つで足りるもの（官公署が発行した顔写真つきのもの）
運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード（写真つき）、身体障害者手帳
など
☆組み合わせで必要なもの（AとBを1つずつ、またはAから２つ）
A
健康保険証、年金手帳、介護保険証、後期高齢者医療証、学生証（顔写真
つき）
B 住民基本台帳カード（写真なし）、会社等の身分証、診察券、預金通帳、郵
郵便物
※成年後見人の方に関しましては、登記事項証明書のコピーをお願いいたします。