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平成26年6月14日
新潟かかりつけ薬剤師育成会
本町調剤薬局
野口
貴之
今回の研修のコンセプト
調剤薬局が在宅医療に関わる必要性を現状
や市民の意識、エビデンスを用いて伝える。
在宅訪問のイメージを漠然としたものから、
あたかも自分が在宅訪問に関わったかのよ
うなハッキリしたものへと変える。
在宅訪問に関する基本的知識を得ていただ
く。
本日の内容
1、調剤薬局が在宅医療に参加す
る必要性。
・医療介護環境の現状と未
来
・高齢者の願いと不安
・在宅訪問のエビデンス
2、在宅訪問スタートストーリー
演劇形式で導入の流れを研
高齢者人口の増加
高齢化率の増加
認知症高齢者の増加
平成24年時点で65歳以上の高齢者の内15%462万人、
予備軍400万人。4人に1人
高齢者一人暮らし、夫婦のみの世帯増
加
国民医療費の増加
70歳未満・・17.9
万円
70歳以上・・・80.
6万円
これからどうなるのか?
一部 厚労省 地域包括ケア推進指導者研修
高齢者人口の増加
認知症高齢者の増加
高齢者一人暮らし、夫婦のみの世帯増加
国民医療費の増大
在院日数の減少、地域で患者を受け入れる。
介護の人手不足
新潟市アンケートより
平成23年度 在宅医療に関するアンケート調査報告書より
あなたは、どこで最後を迎えたいと思いますか?
1、自宅・・・・・・・・46%
2、病院・・・・・・・・20%
3、わからない・・・26%
新潟市アンケートより
平成23年度 在宅医療に関するアンケート調査報告書より
あなたは、脳卒中の後遺症やがんなどで長期の療養
が必要となった場合、在宅医療を希望しますか。ま
た、実現可能だと思いますか。
希望するし実現可能だと思う・・・9.2%
希望するが実現は難しいと思う・・・55.1%
希望しない・・・18.6%
新潟市アンケートより
平成23年度 在宅医療に関するアンケート調査報告書より
「希望するが,実現は難しいと思う」,「希望しな
い」と答えた方にお聞きします。在宅医療を希望し
ない又は実現が難しいと思う理由は何ですか。
家族に負担をかけるから・・・54.9%
介護してくれる家族がいないから・・・15.5%
急な病変時の対応が不安・・・7.5%
高齢者の願いと不安
家族に負担を掛けずに、
住み慣れた自宅で療養したい。
そして、最後は自宅で迎えたい。
急な病変時はどうしたら良いのか。
自分を介護してくれる家族が居ない。
これらの問題の解決に向けて
(一つ目の視点)
医療・介護環境の現状と将来
(二つ目の視点)
高齢者の願いと不安
地域包括ケアシステム
施設中心の医療・介護から、可能な限り、住み慣れた生活の
場に置いて必要な医療・介護サービスが受けられ、安心して自
分らしい生活を実現できる社会を目指す。
地域包括ケアシステムの構築
地域包括ケアシステムに参加
出典:在宅医療・介護の推進について 在宅医療・介護推進プロジェクトチーム(厚
生労働省)
調剤薬局に求められていること
日常の生活エリアで高齢者の在宅服薬支援
(地域包括
ケアシステム)
福祉サービスその他の関連するサービスと
の有機的な連携を図りつつ提供されなけれ
ばならない。(第5次改正医療法)
残薬の解消・医療費抑制
(在宅医療・介護あんしん2012/厚生
労働省医政局指導課在宅医療推進室)
チーム医療の推進に関する検討会
報告書 平成22年3月19日厚生労働省
在宅医療を始めとする地域医療にお
いて、薬剤師が十分に活用されてお
らず、看護師等が居宅患者の薬剤管
理を担っている場面も少なくない。
こうした状況を踏まえ、現行の薬剤
師が実施出来るにも関わらず、十分
に活用されていない業務を改めて明
確化し、薬剤師の活用を促すべきで
ある。
医療費削減
在宅医療 薬剤師業務エビデンス
地域医療における薬剤師の積極的な関与の
方策に関する研究(厚生労働省研究班)
全国1890薬局参加、5447人の患者
データ
有害事象の発見と解消の有無
アドヒアランスの変化
残薬状況の変化
問題の是正を意図した処方変更の有無
在宅業務を行っている平均的薬局
薬剤師数
3名
一日平均処方箋枚数 55枚
薬剤師一人当たり平均処方箋枚数 20枚
訪問実施薬剤師届出数 2名
平均訪問患者数1か月4名
薬剤師一人当たり訪問患者数2人
訪問時間 10~20分
訪問頻度 月2回
有害事象と改善の有無
訪問患者の内14.4%に薬剤による有害事象
睡眠導入剤、抗不安薬、精神神経用剤
薬剤中止となった患者44.2%
減薬24.5%
薬剤変更18.3%
88.1%の患者で有害事象の改善
アドヒアランスの変化
全く飲めていなかった患者が訪問開始時は
4.1%だったが、直近の訪問では0.
3%まで減少
指示通り飲めている患者60.3%から8
3.8%へ向上
残薬状況の変化
開始時に比べ41.6%の患者で残薬が減
少
解消された残薬の総額は692万1860
円、患者一人当たり3964円
15,190,000×3,
964円≒
600
億円
問題是正の処方変更の有無
処方変更が行われた患者の割合は37.
1%
そのうち92.4%が漫然投与やアドヒア
ランス不良が改善
まとめ
現状、将来、在宅医療への移行は避
けられない。
市民も在宅での療養を望んでいる。
薬剤師の在宅訪問が期待され、実績
が増えている。
効果があるとエビデンスも出てきて
いる。
時代が望み、人が望み、能力もある。
全ての環境が整っている。後は一歩
踏み出すだけ。
調剤薬局が在宅医療に参加する必要
性
第二部の始まり
自分の薬局を実際に訪れている患
者さんで、薬剤師の在宅訪問が必
要と思われる患者さんを思い浮か
べて下さい。
これから、始まるストーリーに
オーバーラップさせてみて下さい。
患者(利用者)
佐藤ウメさん
80歳 女性
ご主人と2人暮らし
円背があり、膝も痛くて歩行困難、最近は
ご主人が薬だけもらいにきている。
処方内容
アダラートL錠20mg(高血圧)
1日2回朝夕食後
ムコスタ錠100mg(胃薬)
2錠
3錠
1日3回毎食後
メバロチン錠10mg(コレステロール)
1錠
1日1回夕食後
デパス錠0.5mg(安定剤)
1錠
1日1回寝る前
28日分
制度の基礎知識
?必要な届出は?
?薬局に必要な掲示とは?
?医療保険の在宅と介護保険の在宅の違いは?
?医師の指示が必要、医師は往診してないけど?
?患者さんとの契約?
?どんな支援ができるの?
?算定要件は?
?レセプト請求は?
?点数は?
?自己負担金は?
届出、申請等
薬局に必要な掲示
訪問薬剤管理指導を行って
いる旨の届出(医療)
介護保険サービス提供事業
者としての掲示(介護)
指定居宅療養管理指導事業
者 運営規程(介護)
日薬ホームページ参照
在宅医療の分類表参照
通院困難者とは・・・
医師の訪問診療及び往診を受けているもの
寝たきり状態、自立歩行困難、認知症など
で一人では通院が困難なもの
要支援・要介護などの介護認定を受けてい
るもの
徳島県薬剤師会
ジェクトより
在宅医療推進検討プロ
介護保険被保険者証を確認
介護保険証の確認をさせてもらおう。
介護保険証の確認
介護度・・・要支援2
被保険者番号
認定日・認定期間・・・3か月前に
認定、あと3カ月有効
居宅介護支援事業所・・・スマイル
サポート
ケアマネージャーの役割
居宅介護支援専門員
介護が必要な人・家族と介護職を繋
ぐ人
支援・介護が必要な人の課題を分析
し
どのようなケアが必要かを把握し
ケアプランを作成し
ケアプランを管理し、再評価する人
状況の確認、問題点
大量の残薬発見
飲み残し多い
期限切れの外用剤
訪問薬剤管理指導依頼書・
診療情報提供書
必ずしも必要ではない
患者の既往歴等の情報が
得られる。
医師にとってもメリットあり
月1回250点の算定可
「保険診療便覧」
B009 診療情報提供(I)注3
日薬HPにフォームあり
医師へ相談
一包化してお薬カレンダーに配薬
訪問指示依頼
訪問薬剤管理指導依頼書・診療情報
提供書
在宅医療の分類表
これから始まる「介護予防居宅療養
管理指導費」についてもう一度確認。
在宅医療の分類表参照
流れ
薬学的管理指導計画書
訪問回数・・・2週間に1回訪問
医師からの情報
診断名、既往歴・・・高血
圧症、慢性胃炎、高コレステロール血症、睡
眠障害
患者の心身の特性・・・円背、膝痛、認知面
の低下
注目すべき点、問題・課題・・・服薬管理
今月行った主な指導内容
計画に加味すべき追加項目
処方入力
薬剤服用歴管理指導料は算定できません。
介護予防居宅療養管理指導費を算定してい
ることが分かるように、医療保険のレセプ
トの摘要欄に「医師の指示により訪問」と
入力
医療保険と介護保険の併用のため、医療保
険のレセプトに介護保険算定の回数が表示
されるように入力。
領収書
介護予防居宅療養管理指導費なので医療保
険と介護保険の領収書が必要
介護保険の領収書は日薬のHPに見本あり
今回の介護保険の自己負担金額は
503円
7、契約
介護保険を利用のサービスは契約が必要
契約書
重要事項説明書
代理人の署名でも可
遠方の家族に返信用封筒と一緒に送ること
も。
日薬HPに見本あり。
8、患者宅で服薬説明
お薬カレンダーに2週間分を設置。
食事、睡眠、排せつについて確認。
しばし、会話、生活状況の確認。
分かり易くなった。
薬歴記載調剤薬局業務指針より
訪問の実施日、訪問した薬剤師の氏名
処方医から提供された情報
訪問に際して実施した薬学的管理指導の内容(薬剤の保
管状況、服薬状況、残薬の状況、投薬後の併用薬剤、投
薬後の併診、副作用、重複服用、相互作用等に関する確
認、実施した服薬支援措置等)
処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点
処方医以外の医療関係職種との間で情報を共有している
場合に当たっては、当該医療機関関係職種から提供され
た情報の要点及び当該医療関係職種に提供した訪問結果
に関する情報の要点
報告書作成
医師に報告
ケアマネージャーに報告
フォームは自由です。医師への報告
書のフォームは日薬のHPに見本あり。
9、一般用医薬品も届けて
御主人から電話がありました。
ソフトサンティア(第3類医薬品)
次回の訪問のときに、一緒に届けて
もらいたい。
O.K.?
特定販売の届出が必要
改正薬事法
ネット販売
FAX、電話販売
薬局の変更届け
最寄りの保健所
届出完了しました!
その後の活躍
コンプライアンス維持。
認知症の早期発見。
誤嚥性の肺炎の予防に介入。
転倒のリスクの減少に寄与。
患者・家族のQOL改善
患者ADLの改善
一般用医薬品も配達販売できるように
なった。
地域において生活を支えることができた。
地域密着型薬局としての第一
歩
在宅訪問スタートストーリー
全体のまとめ
高齢者、認知症高齢者、独居高齢者が増え
ます。
行政は地域包括ケアシステムを構築し対応
します。
在宅での薬学的管理として訪問する薬局も
徐々に増え、実績も上がりつつあります。
全体のまとめ
他職種や他の薬剤師に遅れを取らないよう
に、私たちも、今すぐ一歩踏み出しましょ
う。
一歩目:在宅訪問を必要としている患者の
把握をしましょう。思い浮かぶ患者さんが
いるはずです。
二歩目:介護保険証を確認して、ケアマ
ネージャーに連絡してみましょう。
三歩目、四歩、五歩・・・・
2025年に、地域住民や他職種の期待に
応えられる薬剤師に成りましょう!!
今の状況は
地域包括ケアを目指すカッターボートがあ
る。
今にも、岸を離れようとしている。
ケアマネ、ヘルパー、看護師、医師、歯科
医師はすでに乗り込んでいる。
薬剤師の席も用意されている。
今、ボートに飛び乗らなければ、空席のま
ま、もしくは、他の誰かがその席に座り、
ボートは岸を離れる。
ここに残るか?
船に乗るか?
本日のスライド、ダウンロード