Transcript slide - 京都大学医学部附属病院

PEA/Asystole
～ Not Shockable Arrest ～
京都大学 矢内 晶太
■ このステーションの目標
□ PEAやAsystoleの治療法を知る！
□ 救えない人に何が出来るのか？
■ このステーションでやること（目次）
□ PEA/Asystoleとは何か？
□ 患者を救いたい！！
CPR IN PEA！！
We're VF Hunter！！
□ 救えない人、救えなかった人にできること
自分なりの答えを探して・・・
□ まとめ ～PEA/Asystoleのアルゴリズム～
PEAとは？？
Pulseless Electrical Activity=無脈性電気活動
脈が触知できない心電図上のあらゆる電気的活動
一見Sinusに見えても脈がないと、全身には血液を
十分送れていない＝心停止
このようにSinusでも
脈がないとPEA!!!
Asystoleとは？？
読み方：エイシストリー
日本訳：心静止(＊心停止の中の一つ）
心静止：心臓の電気的活動が全く失われた状態
波形はフラット！
蘇生の可能性は低い
（１～２％）
PEA/Asystoleと判断したら？
CPR IN PEA!!
CPR：絶え間ない心マ
IN ：気管挿管・静脈路確保（ルート）
P ：Problem 原因検索！
E ：Epinephrine ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ
A ：Atropine ｱﾄﾛﾋﾟﾝ
CPR IN PEA !!
徐脈なら？
除細動器到着
エピネフリン
アトロピン
CPR
CPR
ルート確保
気管挿管
背板
CPR
CPR
NOT Shockable!
Rhythm
Check !!
Rhythm
Check !!
Rhythm
Check !!
原因検索 ⇒ 原因治療！！
Rhythm
Check !!
PEA
除細動器到着
エピネフリン
ルート確保
Asystole
気管挿管
A
背板
CPR
CPR
アトロピン
CPR
CPR
Go to
A
NOT Shockable!
Rhythm
Check!!
Rhythm
Check!!
Rhythm
Check!!
Rhythm
Check!!
原因検索 ⇒ 原因治療！！
VF
pVT
除細動器到着
エピネフリン
ルート確保
アミオダロン
気管挿管
A
背板
CPR
CPR
CPR
CPR
Go to
A
Shockable!
Rhythm
Check!!
Rhythm
Check!!
Rhythm
Check!!
Rhythm
Check!!
Ｐｒｏｂｌｅｍ：原因検索！
てがかりは？？
４つの『か』（４Ｋ）
・患者 Kanja （どんな状態？心電図は？）
・カルテ Karute （基礎疾患は？）
・家族 Kazoku （日常生活は？他に情報は？）
・関係者 Kankeisha
・病院なら→看護師
・院外なら→目撃者・救急隊など
Ｐｒｏｂｌｅｍ 原因には何がある？
治療可能な原因は全部で１２！！
イニシャルＡ to Ｌで全部覚えよう☆
A：Acidosis（アシドーシス）
B：Bleeding（出血：循環血液量低下）
C：Cardiac Tamponade(心タンポナｰデ）
D：Drug(薬物中毒）
E：Embolism(肺塞栓）
Ｐｒｏｂｌｅｍ 原因には何がある？
F：Fleezing（低体温）
G：Glycemia（高/低血糖）
H：Hypoxemia(低酸素）
I ：Infarction(心筋梗塞）
J：Jam(緊張性気胸）
K：Kalemia(高/低カリウム血症)
L：Lesion(外傷）
原因がわかれば・・・原因の治療を！！
原因検索A to L
A
Acidosis (アシドーシス)
G
Glycemia (高/低血糖)
B
Bleeding
(出血：循環血液量低下)
H
Hypoxemia
(低酸素血症)
C
Cardiac Tamponade
(心タンポナーデ)
I
Infarction (心筋梗塞)
D
Drug (薬物中毒)
J
Jam (緊張性気胸)
E
Embolism (肺塞栓)
K
Kalemia
(高/低カリウム血症)
F
Fleezing (低体温)
L
Lesion (外症)
治療が成功して心拍再開したら？
①Primary ABCをチェック!!!
C：循環→B：呼吸→A：意識
②バイタルチェック!!!
収縮期BP 90mmHg 以下
⇒ドパミン５γ持続静注
ICUへ搬送
③血算、血ガス、生化学検査、
検査５点セット
12誘導心電図、胸部単純X線 をオーダー
フラットライン≠Asystole
まずは「心マ再開してください！」
絶え間ない心マ！！
次に本当にAsystoleかチェック！
CHECK IT OUT! ３つの『 』ど
D
O
→３つしないといけないことがある！！！
①rido
① リード
②kando
②
感度
③yudo
③
誘導
３つの『DO』 ３つのすべきこと！
・リード(電極) Rido ：リードが外れていれば、波形が出ない。
→リードや電源のコードをcheck！
・感度 Kando ：振幅の小さいVF（fine VF）等でフラットに
見えていることもある。
→感度を最大に変更！！
・誘導 Yudo ：パドル（paddle）を使っていないのに誘導が
Ｐａｄｄｌｅになっている。
→誘導をⅡ誘導に直す！！
電気活動が理論上、向きによっては打ち消される。
→他の誘導で見てみる。
何のために？
フラットラインは操作のミスによって、本来の波形
が消えている。非常に細かいVfが隠れている。
と言った可能性がある。もしVfなら、すぐに除細
動すれば助かる可能性がある!!!
隠れVfを探す!!!
Vfハンター
Vｆハンター！！
CPR IN PEA
絶え間ない心マ！！
循環がない！
→BLS
CPR
CPR
チェックリズム！！
心電図を見ると・・・
PEA
フラットライン
ＶＦ/p-VT
CPR
３つの
DO ! !
CPR
CPR
リード！
感度！
誘導！
VF/p-VTの治療
除細動！！
救えない人、救えなかった人にできること
蘇生は救える可能性のあるあらゆる人に対し
て行はれなければならない！ 蘇生を始めな
い、蘇生の中止・・・これらは共に患者の死を
決定したことを意味する。それ故、この判断
は安易なものであってはならず、おおよその
基準がある。
蘇生を始めないという判断
・ 有効なDNARがある
DNARとはどんな治療をしても治らない進行性病変
（ガンなど）の末期で、死が目前に迫っている患者が
Asystoleにたいして心肺蘇生・延命を望まないと前も
って指示するもの。
・ 死の確徴がある
早期死体現象や頭部離断など
・ 院外では・・・救助者が危険にさらされる。
安全確認！感染防御！
BLSを始める前に
蘇生の中止・・・最期の判断
蘇生をやめる前に、本当にやれることは全てやったのか？？
STOP で確認しよう！！
• Ｓ ：Satisfaction of the family
→患者さんや家族に十分な説明ができているか？
• Ｔ ：Treatability
→治療可能な原因（A～L！）ではないか？
• Ｏ ：OK? CPR
→心肺蘇生は適切に行われていたか？
• Ｐ ：Persistent Asystole
→Asystoleが10分以上継続しているか？
PEA
注意！
DNARがあるときに
は挿管しない！
Asystole
DNAR なし
CPR
IN
原因発見！！
DNAR あり
死の確候
CPR
注意！
日本ではDNARがあっても
家族の同意後に蘇生中止
P
原因検索
気管挿管
静脈路確保
CPR
E Epinephrine
1mg 急速静注
PEA/Asystole
Asystole
チェックリズム！！
頻脈のとき
CPR！！
原因治療！！
CPR
A
徐脈のとき
Atropine
CPR
1mg 急速静注
チェックリズム
蘇生中止
治療に応答しない。
DNARある。
Asystoleが続く。
こうした状況では・・・
STOPの考慮を！
救えない人、救えなかった人にできること
家族のケアとして十分に説明する
・家族が知りたいと思うこと
①今どういう状況なのか
②今何がなされているのか
③これからどうなるのか
など
例えばAsystoleなら
①心静止と言って心臓の動きが止まってしまっているこ
と
②その中で薬剤、心臓マッサージを用いて何とか蘇生を
試みていること
③ただし、蘇生の可能性は限りなく低いこと
その上で
DNARがあるなら
① DNARという概念を説明し、患者さんが
DNARを出していること、その意味をきっちりと
患者さんの家族等に説明する
② この間も家族の人が納得するまではCPR
は行い続けるべき
③ 家族に考える時間を与える
その他には
⑤ CPRの現場を見せること
⑥ 説明する人間はできるだけ一人にすること
⑦ 家族が納得するまで、治療！CPRが必
要！
⑧ 家族に疑問がないか問いかけること
⑨ DNARにこだわって治療を進めないというこ
とをしない
まとめ
PEA/Asystoleには？
CPR IN PEA!!
フラットラインを見つけたら？
リード！感度！ 誘導！
これであなたも
Vf Hunter!