Transcript 輸血の歴史
輸血過誤と防止対策 長崎大学輸血部 長井一浩 Major Mismatch Minor Mismatch 輸血用血液中の赤血球と患者の 抗体との反応。輸血する赤血球 が溶血する（＝重篤な副作用） 可能性がある 輸血用血液中の抗体と患者の赤 血球との反応。輸血用血液中の 抗体は患者の血液で希釈され溶 血反応が起こる可能性は低い。 輸血血液 患 者 Ａ型 → Ｏ型，Ｂ型 Ｂ型 → Ｏ型，Ａ型 ＡＢ型 → Ｏ型，Ａ型，Ｂ型 輸血用血液 患 者 Ｏ型 → Ａ型，Ｂ型，ＡＢ型 Ａ型 → ＡＢ型 Ｂ型 → ＡＢ型 ＡＢＯ型不一致だが不適合でない 輸血血液 患 者 Ｒｈ（-） →Ｒｈ（+） 血小板製剤（赤血球は含まない）の輸血において ＡＢ型 →Ａ型，Ｏ型，Ｂ型 Ａ型，Ｂ型→Ｏ型， ABO型不適合輸血実態調査 3．AB0型不適合輸血の件数 166件（115病院） 赤血球 Major Mismatch 51 30.7% Minor Mismatch 40 24.1% 不明 凍結血漿 4 2.4% 71 42.8% 輸血過誤と防止対策 ABO不適合輸血全国調査の結果 対象病院：300床以上で血液製剤を年間3000単位以上使用している施設（1995～1999年） ABO型不適合輸血の件数 166件 時間外輸血の割合：100/166件（60.2%） 緊急輸血の割合 ： 78/166件（47.0%） 輸血依頼伝票の血液型確認ミス2件（1.2%） 不明11件（6.6%） 添付ラベルへの血液型の誤記2件（1.2%） 患者検体の取り違え4件（2.4%） その他5件（3.0%） カルテに血液型の誤記録5件（3.0%） バッグの取り違え71件（42.8%） カルテの血液型の確認ミス8件 （4.8%） 輸血依頼伝票への誤記14件 （8.4%） 患者の取り違え19件（11.5%） 血液型判定ミス25件（15.1%） 適正な輸血医療に関する教育・研修 ダブル・チェック 複数のスタッフ、タイミング、方法 ・知識不足 ・不注意・思い込み ・システム不備 輸血マニュアルの整備 コンピューター・システムによる情報管理 ABO型不適合輸血実態調査 5．過誤の当事者（発端者） 複数回答あり 看護婦 78人（44.6％） 医師 72人（41.1％） 検査技師 18人（10.3％） 事務員 3人（ 1.8％） 薬剤師 2人（ 1.1％） 不明 2人（ 1.1％） 合計175人 1.1% 1.1% 10.3% 1.8% 41.1% 44.6% 輸血過誤と防止対策 ABO不適合輸血は、輸血による有害事象のうち最も重篤なもののひとつであり、 必ず防がなければならない医療過誤である。 診療部門 ① 検査オーダー入力 と検査結果照会 ② 検体採取 輸血部 ③ 検体検査実施 ① 血液型検査結果が判明したら、患者 本人に伝え確認すること。本人の申告 と違っていたら再検査等によって確認 すること。 ② 採血ラベルの患者氏名を、リストバ ンドや本人にフルネームで確認する。 採血は、1回に1人ずつ実施する。 緊急時に血液型用検体と交差適合試 験用検体を1回で採血する場合にも， 他の患者からの採血を同時に行わない。 ③ 輸血検査申込用紙と検体ラベルを照 合し、検体入れ違いに注意する。血液 型についてはスライド法と試験管法で 二回検査を行い、検査結果台帳と検査 結果報告用紙で二人で読み合わせを行 い、確認をする。 医 師 ④ 輸血製剤オーダー入力 医 師 ④ 主治医は輸血オーダー入力時に患者 氏名、 ID番号、血液型を必ず診療録で 確認する。 ⑤ 交差適合試験用検体は血液型判定用 検体とは別の時に採血し、赤血球輸血 申し込み毎に輸血部へ提出する。 ⑥ 血液製剤の輸血部からの搬出は、原 則として当日使用分のみである。 血液製剤出庫時、病棟および手術室 搬入時には受け渡しの2人で患者名、 血液型、製剤ロット番号の読み合わせ を必ず行う。 ⑦ 病棟、手術室等で受け取り後、速や かに使用すること。それ以外の余分な 血液製剤を病棟に保管しない。 診療部門 ⑤ 交差適合試験用 検体採取 交差適合試験実施 輸血部 ⑥ 払い出し ⑦ 診療部門へ到着 ⑧ 輸血実施準備 ⑧ 輸血は1回1患者毎に準備する。 主治医あるいは医療スタッフ2人で、 血液製剤バッグ、診療録、製剤出庫帳票 に記載してある、患者氏名、血液型、製 剤名、製造番号、有効期限、交差適合試 験の判定結果、放射線照射の有無、外観 の異常の有無を、読み合わせて確認を行 う。 ⑨ 輸血は1回1患者毎に完結するように実 施する。 病室や手術室で、患者氏名をフルネー ムで確認。ベッドのネームプレートやリ ストバンドと血液製剤バッグとの間で、 患者氏名、血液型の合致を再度医療スタ ッフ2名で確認する。 ⑩ すべての照合が完了したら、帳票にサ インして輸血を開始する。 輸血開始後15分間は1ml/kg/hr以下 の速度で輸血し、慎重に患者の状態を観 察し、早期発見・対応に努める。 ⑪ 輸血実施記録を、診療録に記載する。 副作用の有無について観察・確認する。 診療部門 ⑨ 輸血実施直前の確認 ⑩ 輸血実施直後の観察 ⑪ 輸血実施記録・副作用発生時の 報告と対応