Transcript image[中耳炎+突発疹]

つちだ小児科
土田晋也
07.11.4
中耳炎を伴う突発疹は
過剰診療になりやすい
急性中耳炎
１
STEP
AOM
中耳炎の診断
AOM あるいはOME
中耳貯留液が前提
AOMの診断： 急性発症の
症状や所見を1つ以上認める
急性症状： 耳痛，耳漏
急性鼓膜所見: 明らかな発赤
明らかな膨隆，水疱形成
STEP
２
発熱と年齢による
重症度判定
Low
Risk
High Risk 群：
① 3-12 ヵ月児 ≧38.5℃
②12-36 ヵ月児 ≧39.0℃
Low Risk 群： 上記以外
≧36ヶ月は熱の程度に関
わらずLow Risk群とする
High Risk
AOMでない
OME
抗菌薬なしで経過観察
症状の消失
3
STEP 4
STEP 5
STEP
菌血症の疑い
WBC≧15,000/µl (Neut≧10,000/µl)
菌血症の疑いあり
血液培養±鼓膜穿刺液培養
＋抗菌薬静脈内投与
菌血症の疑いなし ⇒ STEP ３ へ
急性期以降の管理
中耳貯留液の消失まで経過観察
７日，14日，１カ月，２カ月，３カ月，６カ月
耳痛があるとき
アセトアミノフェン
10～15mg/kg/回
イブプロフェン （2歳以上） 5mg/kg/回
STEP
３
抗菌薬なしで経過観察
鎮痛剤のみで２～３日間の経過観察
耳漏例では７日間は外耳処置のみで
経過観察
症状の悪化
4
STEP
２~３日以降も症状が持続するとき
経過観察中に症状が増悪するとき
経口抗菌薬の投与
① AMPC 60～90mg/kg/日，5日間投与
② 効果が無ければ他の抗菌薬へ変更
症状の悪化
STEP
5
耳痛や発熱が抗菌薬終了後も持続，
あるいは抗菌薬投与中に増悪するとき
乳様突起炎等の合併症の疑い
鼓膜切開＋貯留液の培養
＋抗菌薬（CTRX）の静脈内投与
目的
• 中耳炎を伴う突発疹の臨床像を明ら
かにし過剰診療を回避する
方法
突発疹の診断
• 臨床診断
– ウイルス学的検討なし
急性中耳炎の診断
• 中耳貯留液を認め、かつ、急性発症の症状や鼓膜所見が１つ以上
– 症状： 耳漏、耳痛
– 鼓膜所見： 明らかな膨隆、明らかな発赤、水疱形成
• 発熱は診断基準に含めず
急性中耳炎以外の中耳炎＝滲出性中耳炎
対象
昨年9月から1年間に当院を受診した突発疹177例
突発疹177例
11例
滲
出
性
（
滲中
耳
突炎
）
+
+
急
性
中
（
急 耳
炎
突
）
21例
6％
18％
145例
中耳炎なし
（突）
男女比
男
女
急+突
7
4
滲+突
12
9
突
68
77
月令（ヶ月）
急+突
滲+突
突
0
0
6
5
12
10
15
18
20
24
25
30
30
36
35
季節
急+突
滲+突
突
06/08/21
9
10
‘06
06/11/29
11
12
1
‘07
207/03/09
3
4
5 07/06/17
6
7
07/09/25
8 （月）
カタル症状
あり
なし
急+突
8
3
滲+突
11
10
突
35
110
「急+突」群の大部分は
合併症ではなくて併発症
「急+突」の鼓膜所見（１～４）
WBC12300、CRP5.8
WBC10300、CRP0.6
WBC9900、CRP0.6
WBC11200、CRP0.9
「急+突」の鼓膜所見（５～８）
WBC10000、CRP3.2
WBC10600、CRP2.8
WBC8500、CRP0.3
WBC12500、CRP0.5
「急+突」の鼓膜所見（９～１１）
WBC11600、CRP0.4
WBC18000、CRP4.7
左耳漏、右OME
入院
WBC9900、CRP5.8
左耳漏、右正常
入院
血液検査
6
18000
16000
5
14000
4
10000
CRP
WBC
12000
8000
3
2
6000
4000
1
2000
0
0
突
急
突
+
滲
突
突
n=11
n=18
n=97
n=11
n=18
n=97
+
+
滲
突
+
急
突
「急+突」群では鼓膜所見
から予想する以上に血液検
査が悪くなることがある
最後に、最近経験した症
例を提示します
（Case１２） 7ヶ月、女児
10/18
Date
39℃
19
鼻水、高熱
20
21
22
受
診
37℃
WBC
CRP
咽頭
治療
膨隆
ー
発赤
±
鼓膜
咽頭発赤
ー
機嫌良好
23
（Case１２） 7ヶ月、女児
10/18
Date
39℃
19
鼻水、高熱
21
20
機嫌良好
22
受
診
37℃
WBC
15800
CRP
6.3
治療
右鼓膜
AMPC-CVA
膨隆
ー
発赤
±
±
ー
ー
++
鼓膜
咽頭発赤
23
（Case１２） 7ヶ月、女児
10/18
Date
19
鼻水、高熱
20
21
機嫌良好
22
23
突発疹
受
診
39℃
37℃
県立病院
WBC
15800
5400
5400
CRP
6.3
4.4
2.1
治療
AMPC-CVA
膨隆
ー
発赤
±
±
±
±
ー
ー
ー
+
++
++
++
鼓膜
咽頭発赤
結語
• 「急+突」群の大部分は合併症ではなくて
併発症
• 「急+突」群では鼓膜所見から予想する以
上に血液検査が悪くなることがある
• 秋～冬季期間中に高熱のわりに全身状態
良好の「中耳炎+高熱（＞39℃）」は突発疹
も考慮にいれて過剰診療にならないよう気
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