Transcript 医科(出来高)
2011-11-21 第31回医療情報学連合大会（鹿児島）
現状の電子レセプトで得られる情報、
スルーコード化によって得られる情報
2011年11月21日
柳韓大学 客員教授
保健医療行政福祉研究所 日本事務所 所長
西山 孝之
2015/9/29
1
紙レセプトの電算処理
普及段階の
仮の姿（1975年～）
単独
医
科
（
入
院
）
社保
老人
公費単独
公費併用
国保
退職者
社保
歯
科
国保
単、
公、併
単独
調
剤
医科(外来)
退職者
被扶養者
本人
家族
歯科
歯科
退職者
被扶養者
本人
家族
調剤
調剤
医科（DPC）
医科（DPC）
本人
家族
単独
老人
公費併用
退職者
法定様式41種
実際は数百種
2015/9/29
医科(外来)
本人
家族
老人
公費単独
公費併用
国保
退職者
被扶養者
本人
家族
老人
単独
老人
公費併用
退職者
社保
医科(入院)
単独
老人
公費併用
退職者
社保
医科(入院)
本人
家族
老人
公費単独
公費併用
国保
普及段階の
仮の姿（1983～）
単独
老人
公費併用
単独
医
科
外
来
本人
家族
本来の姿
１９９８年
電子レセプト
退職者
家族
本来の姿
(２０??年）
処紙
理の
を規
実制
現を
す制
る約
電を
子脱
レし
セデ
プー
トタ
2
1998年（H10年）の電算化率、現在の電子化率
120.0
1998年
2011年
100.0
80.0
医科
60.0
歯科
調剤
40.0
計
20.0
0.0
施設ベース
件数ベース
1998年電算化率
2015/9/29
施設ベース
件数ベース
2011年電子化率
3
レセプト等の情報の第3者提供に際して
（厚生労働省談 ：社会保険旬報2010.7.1 Ｐ８）
データベースからデータを切り出す作業の
大変さや留意点が明らかになった。
特に電子レセプトは請求用データであり、
紙ベースのものを電子媒体に置き換えて
きた経緯がある。集計に向いていないため、
研究用のデータに活用することがいかに
難しいかが分かった。
2015/9/29
4
調剤
歯科
医科(出来高)
2015/9/29
医科(ＤＰＣ)
5
医科（出来高） 電子レセプト
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
2015/9/29
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
MN
IR
RE
HO
SY
SY
SY
SI
SI
SI
SI
IY
IY
IY
IY
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
EX
RC
910000213 東京都港区新橋
1.31422E+16
1
13
1 9999913
サンプル医科クリニック１
42205
23
1118
42204 サンプル ７９ 1 3120628
6132013 1234567
79
1 1619
2500013 4140619
1
1
5739014 4140619
1
8833421 4150716
1
1
12
1
112007410
69
1
12
1
112011010
52
1
13
1
113001810
225
1
21
1
120000710
9
1
21
1
610443044
1
1
620008041
1
1
613960041
0.5
19
35
21
1
620004502
2
2
35
25
1
120001210
42
1
25
1
120003170
65
1
27
1
120001810
8
1
60
1
160000310
26
1
60
1
160010010
50
1
60
1
160022510
1
160022610
1
160020410
1
160019410
56
1
60
1
160095710
13
1
60
1
160061910
144
1
60
1
160061810
125
1
0
sample-ika-079
1:42205:000000000000
Ver00001df061727252faec47486f785da58f351
6
医科（DPC） 電子レセプト
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360
370
380
390
400
410
420
430
2015/9/29
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MN
IR
RE
HO
CO
RE
HO
BU
SB
SB
SB
SB
SB
SB
SB
KK
SK
GA
HH
HH
HH
GT
SI
CO
CO
CO
SI
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
IY
TO
TO
TO
929000010
1
3
6139992
1
3
6139992
東京都港区新橋
13
1117
3
1
1117
3
060020XX04X0XX
4210113
1514002
4036
1514002
4036
1514002
4036
8831494
2113008
7856003
2500015
1
K6532
42101
2
42101
2
42101
2
42101
2
42101
2
13
1
1
1
50
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13142102929000000
1
9999913
42101 ＤＰＣ３
3
19
810000001
42101 ＤＰＣ３
3
17
4210129
9
C162
C162
C162
C240
K635
R599
E119
1
4210114
0
1
1
1
1
1
1
1
1
113002110
830000015 α－フェトプロテイン
830000015 ＣＡ１９－９精密測定（ＲＩＡ）
810000001 実施 １４日
150323010
620003539
5
642210014
1
648210009
2
642210011
1
620003228
1
642450164
1
643310182
1
643310187
3
640407166
1
612340028
2
610444134
2
612310006
4
620002586
1
739200000
328
770020070
777770000
2
1 サン プ ルＤＰＣ病院１
1 3100527
54056
42102
0
47
30232
41
26392
5
5
7
13275
9815
11683
34773
03(8765)4321
dpc 03a
44400
特定入院期間を 超過のため包括対象外
1 3100527
60673
dpc 03a
1
11
21
41
42
43
44
73
内視鏡的胃、十二指腸ポリープ ・粘膜切除術 早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術
1
1
2
3
34773
400
2655
1963
1669
34773
1
11000
1
653
1
6
1540
1
1
37
0.14
10
7700
93
ムコアップ〔内視鏡用粘膜下注入材〕
7
（Ｖ１）電子レセプトのデータレイアウトは
紙レセプトの再現が目的
医科（出来高、ＤＰＣ）、歯科、調剤ごとに個別
データ処理の意識がない
行ごとのコードと請求点数が対応しない。
ソートキーが行ごとに存在しない。
同一列に数値データと文字データが混在。
人が目視で判断できる場合は記載が省略。
2015/9/29
8
現在の電子レセプトでも得られる情報の例
1万人規模の保険者の1年分のレセプト分析結果
医療機関ごとの未コード病名
180
未コード病名合計件数
160
140
120
平均６％
100
80
60
40
20
0
0
200
400
600
800
1000
1200
医療機関ごとの病名合計件数
2015/9/29
9
1
210
419
628
837
1046
1255
1464
1673
1882
2091
2300
2509
2718
2927
3136
3345
3554
3763
3972
4181
4390
4599
4808
5017
5226
5435
5644
5853
6062
6271
6480
6689
6898
7107
7316
7525
7734
7943
8152
8361
8570
8779
8988
9197
9406
9615
9824
10033
10242
10451
10660
10869
未コード率
未コード化傷病の混在率
120.0
100.0
１００％
80.0
８０％
60.0
６０％
40.0
４０％
20.0
0.0
2015/9/29
２０％
０％
医療機関
10
「きめの細かい」日本の医療保険制度
保険なし
200万円
患
者
負
担
150万円
3割負担
100万円
高額療養費
併用
公費負担医療
併用
定率負担
100%
高額療養費負担
50万円
地方単独事業
併用
0
30%
50万円
100万円
150万円
200万円
公費負担医療
全医療費
一般患者の負担限度額
低所得者の負担限度額
35,400円
2015/9/29
上位所得患者の負担限度額
150,000円+1％
11
療養の給付欄（合計欄）のメモ的記述
特記事項
17 上位
請求点
療
養
の
給
付
決定点
55,100
(3,000)
153,410
①
1,000
150,910
②
2015/9/29
回
負担金額 円
保
険
請求円
決定円
標準負担額
食
事
・
生
活
療
養
12
メモ的記述によって行われる
審査支払機関の処理
支払基金ホームページより
基金事例６
7,000円
医療保険
x0.7
公費分
2,500円
公費(適正）
500円
患者
10,000円
3,000円
x0.3
5%
551,000円
378,700円
医療保険
x0.7
公費外
医療保険のみ
541,000円
医療保険 397,590円
(高額療養費 11,890円)
公 費 2,500円
患 者 150,910円
11,890円
高額療養費
150,410円
患者
162,300円
x0.3
高額療養費限度額
2015/9/29 2011/1/11
47
13
メモ的記述の根拠「レセプト記載要領」(1)
オ
「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第 1 公費及び第 2 公費に係る医療券等に記入されて
いる公費負担医療に係る患者の負担額(一部負担金（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を
含む。
）の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、
「負担金
額」の項又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの（ア）又は（イ）により記載
した額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。
）を、金額の記載を要しないものの場
合は 10 円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負
担額を含む。
）を記載すること。ただし、障害者自立支援法による精神通院医療、更生医療、育成医
療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療並びに児童福祉法による障害児施設医療に係る患者の負
担額（一部負担金）については、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含まない額とするこ
と。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証
又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るも
のに限る。
）と感染症法による結核患者の適正医療との併用に場合（入院の場合及び在宅時医学総合
管理料又は在宅末期医療総合診察料を算定した場合に限る。
）には、一部負担金から同負担金のうち
当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。また、障
害者自立支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療
並びに児童福祉法による障害児施設医療に係る患者の負担額については、10 円未満の端数を四捨五
入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。
）
と障害者自立支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護
医療並びに児童福祉法による障害児施設医療との併用の場合（入院の場合及び在宅時医学総合管理料
又は在宅末期医療総合診療料を算定した場合に限る。
）には 10 円未満の端数を四捨五入した後の一部
負担金の額を記載すること。
2015/9/29
14
メモ的記述の根拠「レセプト記載要領」(２)
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。
）と感染症法
による結核患者の適正医療との併用の場合（入院の場合及び在宅時医学総合管理料又は
在宅末期医療総合診察料を算定した場合を除く。
）及び医療保険(高齢受給者以外であっ
て限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額限度額認定証の提示があった者で高額
療法費が現物給付された者に係るものを除く。)と感染症法による結核患者の適正医療と
の併用の場合には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」の項には記
載することを要しないこと。
高齢需給者の一般所得者及び低所得者であって、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療
特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担
医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の 2
割相当（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。
）の額が、当該医療券に
記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該 2 割相当（
「負
担金額」の項又は「一部負担金額」の項に記載するものの場合は、10 円未満の端数を四
捨五入する前の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10 円未満の端数を四捨五入
する前の額。特定疾患治療研究事業については食事療養標準負担額及び生活療養標準負
担額を含む。
）の額を記載すること。
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15
紙レセプトのデザイン
同一枠を複数制度が重複使用（余白にメモ書き）
医療保険
（生保）
第１公費
第２公費
第３公費
第４公費
第５公費
地方単独事業
支払基金統計
金額
件数
医療保険
79.1%
87.8%
生保
16.1%
4.8%
その他
（２６種）
3.9%
2.3%
地方単独事業
0.9%
5.1%
公
費
電子レセプトはそのまま踏襲でなく、あるべき設計を
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16
（Ｖ１）：計算論理のコード化（コード≠請求点数）
｢計算コード｣
人工呼吸
・30分まで
242点
・30分を超えて5時間までの場合
30分をまたはその端数を増すごとに
50点を加算して得た点数
・5時間を超えた場合 819点
f(50点、30分）
819点
242点
5時間
（Ｖ２）：計算結果のコード化（コード＝請求点数）
｢スルーコード｣
人工呼吸
30分まで
60分まで
90分まで
・
・
5時間超え
2015/9/29
（スルーコード）
242点
292点
342点
nnnnn1
nnnnn2
nnnnn3
819点
819点
nnnnnn
342点
292点
242点
5時間
17
人工呼吸のコード
「計算用コード」
計算用コード
名称
点数 きざみ値
242
30
819
140009310 人工呼吸
140023510 人工呼吸（5時間超）
きざみ点数
50
「スルーコード」
スルーコード
J045000
J045001
J045002
J045003
・
・
・
J045010
2015/9/29
名称
人工呼吸（30分まで）
人工呼吸（30分を超えて60分まで）
人工呼吸（６０分を超えて９０分まで）
人工呼吸（９０分を超えて１２０分まで）
点数
242
292
342
392
・
・
・
人工呼吸（5時間超）
819
18
発見した「スルーコード」の一般式
請求点数＝基本点数+（注加算1+注加算2+注加算3）
+（通則加算1+通則加算2+通則加算3
例示
スルーコード
D302000
D30200005
D30200010
D30200015
D30200060
D30200065
D302001
D30200105
D30200110
D30200115
D30200160
D30200165
点数
2500
2250
4000
3600
3250
2925
2700
2430
4320
3888
3510
3159
基本点数
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
気管支FS 2500
注加算１
通則加算１
月2回目以降
200
200
200
200
200
200
-250
月2回目以降
新生児 1500
-250 新生児 1350
3歳未満 750
-250 3歳未満 675
月2回目以降
-270
月2回目以降
気管支肺胞洗浄法
気管支肺胞洗浄法
気管支肺胞洗浄法
気管支肺胞洗浄法
気管支肺胞洗浄法
気管支肺胞洗浄法
通則加算２
月2回目以降
月2回目以降
新生児 1620
-270 新生児 1458
3歳未満 810
-270 3歳未満 729
FS：ファイバースコピー
－（基本点数+注加算１）×0.1
2015/9/29
19
（基本点数＋注加算１＋通則加算１）×0.6、0.3
「計算用コード」と｢スルーコード｣の件数
2015/9/29
初診
再診
入院
医学管理
検査
画像診断
投薬
注射
在宅医療
リハビリテーション
精神科専門療法
処置
手術
麻酔
放射線治療
歯冠修復欠損補綴
歯科矯正
病理診断
調剤技術料
薬剤管理料
計
現在のコード件数
医科
16
81
789
135
3,338
739
27
56
229
38
57
1,583
31,657
3,431
78
21
42,275
5,600
歯科
63
163
0
62
29
444
27
37
81
18
929
4,541
105
64
680
131
3
7,377
1,175
調剤
704
29
733
70
20
医科レセプト
紙レセプト
２次元表示
（Ｖ１）電子レセプト
2次元、１次元表示の混在
紙レセプト
摘要欄
11 * 初診料
6歳未満加算
21 * タチオン100mg 6錠
アトミラート200mg 6錠
パンピオチン60 6錠
50 * 子宮悪性腫瘍手術
時間外加算
医療材料A(56000円)
医療材料B（785円）
60 * PTH
12-KGS
ACH
2015/9/29
区分
11
342
×
1
21
21
×
7
50
54600
×
1
5679
×
1
60
410
×
1
計算コード
111000110
111000370
613920056
612180011
613130240
150217710
150000490
729130000
738190000
160033610
160033310
160034210
分類
SI
SI
IY
IY
IY
SI
SI
TO
TO
SI
SI
SI
現電子レセプト
名称
初診料
6歳未満加算
タチオン100mg 6錠
アトミラート200mg 6錠
パンピオチン60 6錠
子宮悪性腫瘍手術
時間外加算
医療材料A(56000円)
医療材料B（{785円）
PTH
12-KGS
ACH
点数
回数
342
1
21
7
54600
1
5679
1
410
1
21
医科レセプト
（Ｖ１）電子レセプト
2次元、１次元表示の混在
区分
11
21
50
60
計算コード
111000110
111000370
613920056
612180011
613130240
150217710
150000490
729130000
738190000
160033610
160033310
160034210
分類
SI
SI
IY
IY
IY
SI
SI
TO
TO
SI
SI
SI
現電子レセプト
名称
初診料
6歳未満加算
タチオン100mg 6錠
アトミラート200mg 6錠
パンピオチン60 6錠
子宮悪性腫瘍手術
時間外加算
医療材料A(56000円)
医療材料B（{785円）
PTH
12-KGS
ACH
点数
（Ｖ２）電子レセプト
１次元表示
回数
342
1
21
7
54600
1
5679
1
410
1
提案電子レセプト
区分 スルーコード 分類
名称
11 A0000020 SI 初診料(6歳未満)
点数 回数
342
1
21
21
21
50
613920056
11
6
4
54600
7
7
7
1
50
50
60
60
60
60
729130000 TO 医療材料A(56000円)
738190000 TO 医療材料B（785円）
5600
79
410
0
0
0
1
1
1
1
1
1
IY
612180011 IY
613130240 IY
K87900001 SI
D008228
D008215
D008220
D008222
SI
SI
SI
SI
タチオン100mg 6錠
アトミラート200mg 6錠
パンピオチン60 6錠
子宮悪性腫瘍手術(時間外)
内分泌3項目検査
PTH
12-KGS
ACH
1行化が実現
2015/9/29
22
計算コードによる業務
計算コード
・
・
・
（基本点数）
（加算点数）
点数表
中央のコード設定
計算コード
・
・
・
（基本点数）
（加算点数）
プ
ロ
グ
ラ
ム
請求点数
請求点数
医療保険業務
スルーコードによる業務
点数表
ス
ル
ー
コ
ー
ド
作
成
スルーコード
・
・
・
・
中央のコード設定
2015/9/29
スルーコード
・
・
・
・
選
択
請求点数
請求点数
医療保険業務
スルーコード
・
・
・
・
プ
ロ
グ
ラ
ム
データ
処理
データ処理業務
23
医科（出来高）の電子レセプト（V1）データ種類（２６１）
医療機関：IR
共通：RE
保険者：KO
公費：KO
傷病名：SY
診療行為：SI
その他
医薬品：IY
日付データ
特定器材：TO
コメント：CO
日計表：NI
症状詳記：SJ
請求書：GO
0
10
20
30
40
50
60
列のデータ数
2015/9/29
24
医科（DPC）の電子レセプト（V1）データ種類（３６２）
医療機関：IR
共通：RE
保険者総括：HO
公費総括：KO
コメント総括：CO
症状詳記総括：SJ
保険者：HO
公費：KO
診断群分類：BU
傷病：SB
傷病名：SY
患者基礎：KK
診療関連：SK
外泊：GA
包括評価：HH
合計調整：GT
出来高診療行為：SI
出来高医薬品：IY
出来高特定器材：TO
出来高コメント：CO
出来高日計表：NJ
コーデングデータ：CD
請求書：GO
その他
日付データ
0
2015/9/29
10
20
30
列のデータ数
40
50
60
25
歯科の電子レセプト（V1）データ（３６２）
受付情報：UK
医療機関：IR
共通：RE
保険者：HO
公費：KO
傷病名部位：HS
歯科診療行為：SS
その他
医科診療行為：SI
日付データ
医薬品：IY
加算データ
特定器材：TO
コメント：CO
日計表：NI
症状詳記総括：SJ
請求書：GO
0
20
40
60
80
100
120
列のデータ数
2015/9/29
26
調剤の電子レセプト（V1）データ種類（２４２）
薬局情報：YK
共通：RE
保険者：HO
公費：KO
処方基本：HS
調剤情報：CZ
その他
医薬品：IY
日付データ
特定器材：TO
加算データ
コメント：CO
適用欄：TK
基本料・管理料：KI
請求書：GO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
列のデータ数
2015/9/29
27
紙レセプト形式ごとのデータ種類(V1)
261
医科（出来高）
362
医科（DPC)
362
歯科
242
調剤
1227
合計
統一電子レセプトのデータ種類(V2)
加算を「スルーコード｣に吸収(-176)
対
日付を日計表からデータ項目に(-579)
策
項目の見直し、重複削除（-225程度）
2015/9/29
すべてを統合して
250程度
28
医科、歯科、調剤を統合した列方向のデータは250程度、
列位置の固定も可能
ソートキー(20程度)
ソートキー
（全行）
レ
コ
ー
ド
識
別
請
求
年
月
診
療
年
月
氏
名
性
別
生
年
月
日
レ
セ
プ
ト
種
別
レ
セ
プ
ト
番
号
医
療
機
関
コ
ー
ド
入
院
年
月
日
保
険
者
番
号
被
保
険
者
記
号
被
保
険
者
番
号
公
費
負
担
者
番
号
・
・
傷病明細（10項目程度）
傷病明細
（傷病名/行）
主
病
請求明細
（請求項目/行）
実
施
日
傷
病
名
コ
ー
ド
修
飾
語
コ
ー
ド
傷
病
名
*
診
療
開
始
日
転
帰
区
分
・
・
請求明細（20項目程度）
単
価
円
単
位
点
数
）
日
数
/
回
数
単
独
単
独
単
独
併
用
併
用
併
用
（
食
患
者
（
診
療
（
食
事
）
）
（
食
患
者
診
療
食
事
)
使
用
量
(
負
担
区
分
)
名
称
*
(
コ
ー
ド
(
診
療
識
別
）
サマリー
（１行に記載）
2015/9/29
コ
メ
ン
ト
・
制度ごとの負担金額を
それぞれの枠に明記
・
）
サマリー（SM：２００項目程度）
全
体
コ
メ
ン
ト
症
状
詳
記
Ｄ
Ｐ
Ｃ
特
定
情
報
・
・
歯
科
特
定
情
報
・
・
調
剤
特
定
情
報
給
付
割
・
・
病
棟
区
分
病
床
数
診
療
科
医
療
保
険
合
計
欄
・
・
公
費
１
合
計
欄
・
・
公
費
２
合
計
欄
・
・
公
費
３
合
計
欄
・
・
・
・
高
額
療
養
費
29
・
デ
ー
タ
処
理
指
向
電
子
レ
セ
プ
ト
の
イ
メ
ー
ジ
ソートキー（２０）
患者A
患者B
患者C
患者D
患者A
患者A
2015/9/29
SY
SY
SY
SY
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
IY
IY
IY
IY
IY
IY
SI
IY
TO
TO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SM
SY
SY
SI
SI
SI
SI
SI
IY
IY
SI
IY
TO
TO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SM
SY
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SM
SY
SY
SY
SY
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
IY
IY
IY
IY
IY
IY
SI
IY
TO
TO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SM
SY
SY
SY
SY
SI
SI
SI
SI
SI
IY
IY
IY
IY
IY
IY
SI
IY
TO
TO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SM
SY
SY
SY
SY
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
IY
IY
IY
IY
IY
IY
SI
IY
TO
TO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SM
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42310
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
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42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
○△△
○
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45
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45
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57823
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45
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45
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45
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57823
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57823
57823
57823
57823
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請求明細（２０）
傷病明細（１０）
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16796
16796
492
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16796
16796
16796
16796
16796
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16796
492
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492
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492
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492
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16796
51234
56
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56
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56
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51234
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56
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56
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56
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56
51234
51234
51234
56
51234
51234
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51234
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51234
51234
51234
51234
51234
1
1
1
1
1
1
8409
37210 1020
86754
88334
21
8409
37210 1020
8409
8409
37210 1020
86754
88334
21
8409
37210 1020
86754
88334
21
8409
37210 1020
86754
88334
21
慢性糖
尿性腎
アレル
急性上
高血圧
症
42310 1
42309 1
42310 1
42309
10
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
11
11
13
90
90
24
60
60
60
60
33
33
50
50
50
54
21
21
21
32
32
33
50
50
33
33
93
93
93
93
94
94
A0000
A0000
B0016
A1001
A1001
F0000
D0150
D0150
D0150
D0150
G0052
K5960
K5550
K9204
K9230
L0090
61394
61394
61394
64331
64613
64323
K9201
64634
71001
71001
S0010
S1010
S0010
S1010
Z0001
Z0001
初診
電子化
肺血栓
一般病
一般病
入院調
生化学
検査D
検査E
検査F
中心静
体外
弁置換
血液交
術中術
麻酔管
薬剤
薬剤
薬剤C
生理食
注射用
大塚糖
保存血
白血球
中心静
体外カ
食堂食
一般食
食堂食
一般食
特別室
特別室
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
2
3
5
6
7
7
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
11
11
13
90
90
32
33
50
50
33
33
93
93
93
93
94
94
A0000
A0000
B0016
A1001
A1001
64613
64323
K9201
64634
71001
71001
S0010
S1010
S0010
S1010
Z0001
Z0001
初診
電子化
肺血栓
一般病
一般病
注射用
大塚糖
保存血
白血球
中心静
体外カ
食堂食
一般食
食堂食
一般食
特別室
特別室
1
1
1
1
3
1
1
1
4
1
1
2
3
5
6
7
7
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
11
11
13
90
90
24
60
60
60
60
33
A0000
A0000
B0016
A1001
A1001
F0000
D0150
D0150
D0150
D0150
G0052
初診
電子化
肺血栓
一般病
一般病
入院調
生化学
検査D
検査E
検査F
中心静
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
6.4
26.6
80.5
97
212
224
6
6
6
2
2
3
16005
8870
29800
1970
780
1970
780
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15000
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1
1
1
1
1
1
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270
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305
1983
1983
7
410
0
0
0
1400
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750
4
16
48
19
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67
450
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2980
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
3
3
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
270
3
305
1983
1
1
1
1
1
3
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
270
3
305
1983
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
270
3
305
1983
サマリー（２００）
1983
70
410
0
0
0
1400
3370
57000
30
4500
750
40
160
480
57
126
67
450
11204
887
2980
1970
780
1970
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘ 30
23467 01
400
1
10
919,19 622,05 143,80 117,84 35,491
0
慢性糖 42310 1
尿性腎
慢性糖
尿性腎
アレル
急性上
高血圧
症
慢性糖
尿性腎
アレル
急性上
高血圧
症
慢性糖
尿性腎
アレル
急性上
高血圧
症
42310 1
42309 1
42310 1
42309
10
42310 1
42309 1
42310 1
42309
10
42310 1
42309 1
42310 1
42309
10
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
42309
11
11
13
90
90
24
60
60
60
60
33
33
50
50
50
54
21
21
21
32
32
33
50
50
33
33
93
93
93
93
94
94
11
11
13
90
90
21
21
21
32
32
33
50
50
33
33
93
93
93
93
94
94
11
11
13
90
90
24
60
60
60
60
33
33
50
50
50
54
21
21
21
32
32
33
50
50
33
33
93
93
93
93
94
94
A0000
A0000
B0016
A1001
A1001
F0000
D0150
D0150
D0150
D0150
G0052
K5960
K5550
K9204
K9230
L0090
61394
61394
61394
64331
64613
64323
K9201
64634
71001
71001
S0010
S1010
S0010
S1010
Z0001
Z0001
A0000
A0000
B0016
A1001
A1001
61394
61394
61394
64331
64613
64323
K9201
64634
71001
71001
S0010
S1010
S0010
S1010
Z0001
Z0001
A0000
A0000
B0016
A1001
A1001
F0000
D0150
D0150
D0150
D0150
G0052
K5960
K5550
K9204
K9230
L0090
61394
61394
61394
64331
64613
64323
K9201
64634
71001
71001
S0010
S1010
S0010
S1010
Z0001
Z0001
初診
電子化
肺血栓
一般病
一般病
入院調
生化学
検査D
検査E
検査F
中心静
体外
弁置換
血液交
術中術
麻酔管
薬剤
薬剤
薬剤C
生理食
注射用
大塚糖
保存血
白血球
中心静
体外カ
食堂食
一般食
食堂食
一般食
特別室
特別室
初診
電子化
肺血栓
一般病
一般病
薬剤
薬剤
薬剤C
生理食
注射用
大塚糖
保存血
白血球
中心静
体外カ
食堂食
一般食
食堂食
一般食
特別室
特別室
初診
電子化
肺血栓
一般病
一般病
入院調
生化学
検査D
検査E
検査F
中心静
体外
弁置換
血液交
術中術
麻酔管
薬剤
薬剤
薬剤C
生理食
注射用
大塚糖
保存血
白血球
中心静
体外カ
食堂食
一般食
食堂食
一般食
特別室
特別室
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
2
3
5
6
7
7
1
1
1
1
3
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
2
3
5
6
7
7
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
2
3
5
6
7
7
212
224
2
3
16005
8870
29800
1970
780
1970
780
15000
15000
7
1
1
1
1
1
1
1
1
270
3
305
1983
1983
42
67
450
11204
887
2980
270
3
305
1983
1983
7
410
0
0
0
1400
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘ 30
23467 01
400
1
10
919,19 622,05 143,80 117,84 35,491
0
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘ 30
23467 01
400
1
10
919,19 622,05 143,80 117,84 35,491
0
6.4
26.6
80.5
97
212
224
6
6
6
2
2
3
16005
8870
29800
1970
780
1970
780
15000
15000
7
1
1
1
1
1
1
1
1
6.4
26.6
80.5
97
212
224
6
6
6
2
2
3
16005
8870
29800
1970
780
1970
780
15000
15000
7
1
1
1
1
1
1
1
1
6.4
26.6
80.5
97
212
224
6
6
6
2
2
3
16005
8870
29800
1970
780
1970
780
15000
15000
7
1
1
1
1
1
1
1
1
270
3
305
1983
1983
7
410
0
0
0
1400
3370
57000
30
4500
750
4
16
48
19
42
67
450
11204
887
2980
270
3
305
1983
1983
4
16
48
19
42
67
450
11204
887
2980
270
3
305
1983
1983
7
410
0
0
0
1400
3370
57000
30
4500
750
4
16
48
19
42
67
450
11204
887
2980
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘ 30
23467 01
400
1
10
919,19 622,05 143,80 117,84 35,491
0
1
1
1
1
1
10
10
10
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘ 30
23467 01
400
1
10
919,19 622,05 143,80 117,84 35,491
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘ 30
23467 01
400
1
10
919,19 622,05 143,80 117,84 35,491
個
人
ご
と
の
統
合
可
能
30
1970
780
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘ
ｘｘｘｘ
30
1970
780
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘ
ｘｘｘｘ
30
1970
780
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘ
ｘｘｘｘ
30
1970
780
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘ
ｘｘｘｘ
0
30
1970
780
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘ
ｘｘｘｘ
0
30
1970
780
慢性糖 42310 1
尿性腎 42309 1
アレル
1983
126
67
450
11204
887
2980
1970
780
1970
1983
70
410
0
0
0
1400
270
3
305
1983
1983
70
410
0
0
0
1400
3370
57000
30
4500
750
40
160
480
57
126
67
450
11204
887
2980
1970
780
1970
270
3
305
1983
1983
40
160
480
57
126
67
450
11204
887
2980
1970
780
1970
270
3
305
1983
1983
70
410
0
0
0
1400
3370
57000
30
4500
750
40
160
480
57
126
67
450
11204
887
2980
1970
30
780
1970
ｘｘｘｘｘ ｘｘｘ
ｘｘｘｘ
Ｈ24.4からの日付データは処理に難ある日計表形式
データ処理可能形式
H２４．４からの形式
種別
SI
SI
医科（出来高） IY
IY
TO
名称
○○処置
○△加算
○□錠
▽○薬
▽○△材
種別
CD
包括 CD
CD
SI
医科（DPC）
SI
出来高 IY
IY
TO
2015/9/29
名称
○△▽術
▽○薬
○△材
◎○処置
○○加算
□▽△薬
□▽△注
▽○材
点数
1
日付
3 ・ ・
日付
・ ・ 31
1
yymmdd
1
yymmdd
1
yymmdd
1 1
yymmdd
1
yymmdd
2
1
nnn
nnn
nnn
点数
1
2
日付
3
・
・
・
31
日付
yymmdd
yymmdd
yymmdd
nnnn
nnnn
nn
nnn
nnnn
1
1
1
1
1
1
1
1
E、Fファ
イルは
記載
31
施行直前に、実務未経
験者が、紙レセプト対
象に記述している現実
アウトプットはプラ
イバシーの世界
「システム仕様書」が
「作成手引き」と表示
医療機関にはそれぞれ特徴のある有効なシステムが導入さ
れているが、電子レセプトは敬遠し事実認識すら疎遠状態。
「レセプト情報提供」試行期間における
レセプト情報等の提供形式について
(2011-5-10厚生労働省）
2015/9/29
35
2015/9/29
36
2015/9/29
37
2015/9/29
38
2015/9/29
39
2015/9/29
40
2015/9/29
41
研究用レセプトデータは暫定対策を実施して提供されるが、
研究用以外はどのように対策されるのか？
2015/9/29
42
韓国の近況
2015/9/29
43
健康保険審査評価院
（Health Insurance Review & Assessment Service）
国民健康保険法第55条により、療養給与費用の審査及び療養給与の適正性
評価業務を 公正で効率的に遂行し、国民保健向上と社会保障増進に寄与す
ることを目的に設立。（２０００－７－１）
主要機能及び役割（国民健康保険法第55条）
○療養給与費用の審査
○療養給与費用の適正性に対する評価
○審査及び評価基準の開発
○療養給与費用の審査及び療養給与の適正性に対する評価と係わる調査研
究及び国際協力
○他の法律の規定によって支給される給与費用の審査または医療の適正性
評価に関し委託した業務
○療養給与費用審査請求ソフトウェアの開発 ・ 供給 ・検査など電算管理
○療養費に対する審査及び審査評価院の業務と係わる教育・広報など
○健康保険に係る保険福祉部長官が必要と認めた業務
2015/9/29
44
ミッション：国民医療の質と費用の適正性保証
ビジョン：正しい審査、正しい評価、国民健康との共存
Health 健康
国民の健康のための存在
CI
Intelligence 専門知識
革新と自己開発による最高の専門家
Reliance 相互信頼
Ace 最高指向
顧客との約束を守る相互協力
最高技術による持続可能な経営、
自他が公認する最高組織の実現
2015/9/29
45
年度別顧客類型別PCSI結果
単位：１００点満点
診療費確認要請－国民
審査／審議業務全体
2015/9/29
療養機関
審査／審議業務全体
46
審査評価院
比率(%)
員数
2015/9/29
支払基金
役 員
5
0.3
管理職
110
6.3
行政職
425
24.2
審査職
1031
58.8
電算職
156
8.9
研究職
27
1.5
合 計
1754
100.0
員数
4934*
事務費総額
167億円（2286ウォン）
828億円
取扱医療費
3.6兆円
10.1兆円
47
Ｈ
Ｉ
Ｒ
Ａ
組
織
2015/9/29
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
監査室
企画調整室
経営支援室
顧客支援室
情報通信室
広報室
給与基準室
薬剤管理室
DUR管理室
審査企画室
審査1室
審査2室
給与評価室
資源評価室
給与調査室
研究調整室
•
医薬品管理総合情報センター
•
支院（ソウル、釜山、大邱、光州、太田、水原、昌原）
業務全般の総合監査（電算保安含む）
顧客（一般国民、療養機関、業界等）に満足を
IT戦略、データウェアハウス構築・管理
CI、社会メディア、健康情報サービス
診療行為酬価、材料、異議調停
薬剤費分析、市場調査、経済性評価
Drug Utilization Review（配合禁忌のアラーム）
適正給与自律改善推進、審査効率化、電算審査方式開発
綜合病院以上のレセプト審査、特定明細書点検
（同 上）
適性性評価総合計画、業務改善
療養機関の人力・施設・。装備の現況管理、統計算出
現地調査、結果分析・支援
世界の動向調査、統計、適性評価方式開発
情報公開、データベース構築
48
病院探し（住所、特殊行為、医療装備）
3.1 病院・薬局探し
病院所在探し（医療装備で検索）
脳腫瘍治療器設置病院の検索結果
番
号
1
2
3
4
5
6
7
８
９
病院名
病院区分
電話番号
所在地
カトリック大学校ソウル聖母病院
カトリック大学校成殯セント病院
建国大学校病院
慶北大学校病院
慶尚大学校病院
慶煕大学校病院
慶煕大学校病院
メリノル病院
プサン大学校病院
上級総合
総合病院
総合病院
上級総合
上級総合
上級総合
上級総合
総合病院
上級総合
02-1588-1511
031-249-7114
02-1588-1533
053-420-5114
055-750-8000
02-958-8114
02-958-8114
051-465-8801
051-254-0171
ソウル瑞草区盤浦洞 505 番地
水原市八逹区 93-6
ソウル広津区華陽洞 4-12
大邱中区三徳洞 2 街
慶南晋州市七癌洞
ソウル東大門区回基洞 1
ソウル東大門区回基洞 1
釜山中区テチョン洞 4 街 12
釜山西欧アーミー洞 1 街
位
置
地
図
が
出
現
以下（略）
2015/9/29
49
病院治療費情報（１）
（がん手術）
肝臓がん
甲状腺がん
卵巣がん
大腸がん
膀胱がん
食道がん
腎臓がん
乳房がん
胃がん
子宮頸部がん
前立腺がん
膵臓がん
肺がん
（顔面）
白内障
蓄膿症
扁桃腺アデノイド
（腹部）
卵巣腫瘍 (がんでない)
胆嚢炎 胆石症
盲腸炎
膀胱・尿道結石
腎臓尿管結石
子宮摘出 (がんでない)
痔疾
脱腸
（胸部）
冠状動脈迂回路手術
経皮的冠状動脈仲裁術
(手足)
大腿骨折
膝関節半月弁軟骨骨折
膝十字靭帯切断
足骨折
手・手首骨折
足骨折
肩骨折
2008年1月～12月に病院(上級総合、総合病院、病院)の入院レセプトより算出
診療費は保険負担と本人負担の合算
選択診療料、特別室料など非給与対象と患者本人の全額負担項目は除外
2015/9/29
50
病院治療費情報（２）
区分
手術名
請求機関数
入院日数
診療費(千ウォン)
上級総合
膀胱摘出術(全体)
27
26.2
8209
上級総合
膀胱手術(尿道よりの内視鏡による)
42
5.5
1222
総合病院
膀胱摘出術(全体)
29
27.8
7928
総合病院
膀胱手術(尿道よりの内視鏡による)
102
6.6
1311
病院
膀胱手術(尿道よりの内視鏡による)
6
7.1
1146
区分
手術名
請求機関数
入院日数
診療費(千ウォン)
上級総合
胃切除術(全体)
43
16.2
5923
上級総合
胃切除術(部分)
44
13.8
4698
総合病院
胃切除術(全体)
83
19.7
6571
総合病院
胃切除術(部分)
129
16.1
5005
病院
胃切除術(全体)
5
26.8
5986
病院
胃切除術(部分)
27
22.2
3771
2015/9/29
51
入院診療件数上位３０件（２００６年）（１）
順
位
１
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
疾病（KCD10）
痔疾
単一自然分娩
老年白内障
詳細不明病原体の肺炎
脳梗塞証
帝王切開による単一分
娩
感染性起因が推定され
る下痢及び胃腸炎
その他椎間板障害
急性虫垂炎
胃の悪性新生物
精神分裂病
気管支及び肺の悪性新
生物
アルコール使用による
精神及び行動障害
インシュリン-非依存糖
尿病
2015/9/29
診療
費/件
診療費/
診療件数
(件)
入院日数
(日)
総診療費
(千ウォン)
本人負担金
(千ウォン)
221,039
210,924
209,040
178,017
145,082
135,353
763,676
669,067
261,516
1,428,815
2,728,222
948,780
141,375,301
114,000,613
195,982,073
154,084,043
265,948,569
136,227,122
27,027,840
639,594
413,144
540,482
37,674,098
937,534
22,932,310
865,558
62,620,958 1,833,091
24,860,723 1,006,458
117,840
546,919
49,513,781
7,066,608
420,178
90,532
111,633
101,414
98,524
87,153
81,234
1,287,499
633,636
963,451
2,191,575
783,817
120,375,809
113,870,902
189,967,927
115,779,518
157,893,729
25,346,469
23,594,250
20,114,320
24,011,552
17,383,893
1,078,317
1,122,832
1,928,139
1,328,463
1,943,690
93,496
179,710
197,174
52,829
201,442
80,182
1,582,619
81,534,865
17,056,558 1,016,872
51,519
74,348
1,167,678
75,297,191
15,862,224 1,012,767
64,485
(ウォン)
入院日
(ウォ
ン)
185,125
170,387
749,408
107,840
97,481
143,581
52
入院診療件数上位３０件（２００６年）（２）
順
位
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
疾病（KCD10）
狭心症
肝及び肝内胆嚢官(胆
管)の悪性新生物
泌尿器系統のその他障
害
足首を含む下肢の骨折
喘息
他に分類されない細菌
性肺炎
乳房の悪新生物
結腸の悪性新生物
腰骨及び骨盤の関節及
び靭帯の脱臼、捻挫及び
緊張
肋骨、服装骨及び脊筋の
骨折
本態性(元発性) 高血圧
子宮の平滑筋腫
腰骨及び骨盤の骨折
頭内損傷
その他脊椎病症
2015/9/29
診療
費/件
診療費/入
23,903,441
16,518,797
(ウォン)
2,403,892
2,240,159
(ウォン)
460,934
220,276
86,645,724
16,413,857
1,268,438
281,781
975,254
406,525
469,592
84,718,857
38,852,505
54,631,510
17,342,453
5,626,833
8,537,288
1,375,954
726,432
1,023,330
86,869
95,572
116,338
51,015
49,723
48,706
402,597
438,862
517,433
75,081,663
98,680,687
24,475,021
7,886,792
10,449,629
5,051,397
1,471,757
1,984,608
502,505
186,493
224,856
47,301
48,586
687,126
46,968,372
10,089,267
966,706
68,355
48,519
48,410
44,506
43,984
43,061
901,019
342,784
719,804
538,718
589,546
30,545,733
67,439,308
56,519,535
75,022,063
86,503,023
6,499,531
13,902,385
12,111,215
14,169,423
17,985,100
629,562
1,393,086
1,269,931
1,705,667
2,008,848
33,901
196,740
78,521
139,260
146,728
診療件数
(件)
入院日数
(日)
総診療費
(千ウォン)
本人負担金
(千ウォン)
73,797
69,097
384,871
702,702
177,400,010
154,788,257
68,309
307,493
61,571
53,484
53,386
院日
53
動画による領収書の内容説明
2015/9/29
54
審査評価研究所（2007年設立 ）
審査、評価、医療の質、費用効果などの核心業務の質向上のための分析・研究。
健保給与政策樹立に必要な政策情報の分析及び根拠資料の開発・提供。
2010年研究報告書
2015/9/29
１
療養病院の効率的管理方案
２
治療持続性による医療費用及び健康結果分析
（高血圧、糖尿を中心に）
３
癌患者の保障性強化政策による薬剤処方行動分析
４
処方総額節減インセンティブ試験事業の効果分析
５
消化性潰瘍疾患の発生規模及び医療利用行動に関する研究
６
健保薬剤費変動要因分析
７
不当請求事前予防体系構築方案
８
薬剤審査制度先進化方案研究―DUR 制度発展方案を中心に
９
薬剤費適正化のための使用量管理政策研究
10
CABG 重症度補正模型開発研究
11
癌診断から死亡までの医療費推計及び診療実態
（2001 年～2005 年、8 大癌登録患者を中心に）
12
加減支給試験事業初年度効果分析
55
療養給与の適正性評価実績（１）
年
2006
2007
2008
2015/9/29
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
評価項目
2005 年 上半期、年間帝王切開分娩適正性評価結果
2005 年 3 分期~2006.2 分期薬剤給与適正性評価結果
2005 年 薬剤給与適正性評価総合結果
2005 年 上半期、年間輸血適正性評価結果
2005 年 CT 撮影請求実態分析結果
2005 年 膝関節置換術適正性評価結果
脳卒中評価結果
診療量指標評価結果
2006 年 薬剤給与評価結果総合補で
2006 年 3 分期~2007 年 2 分期薬剤給与評価結果
2006 年 帝王切開分娩追求管理結果
2006 年 CT 請求実態分析結果
2006 年 輸血追求管理総合報告
2006 年 膝関節置換術適正性評価結果
手術の予防的抗生剤使用評価結果
2007 年 3 分期～2008 年 2 分期薬剤給与評価結果
2007 年 年間帝王切開分娩適正性評価結果
2007 年 輸血追求管理総合結果
2007 年 膝関節置換術追求管理結果
2007 年 CT 請求実態分析結果
診療量指標評価結果
56
療養給与の適正性評価実績（２）
年
2009
2010
2015/9/29
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
評価項目
急性心筋梗塞評価結果
脳卒中評価結果
手術の予防的抗生剤使用評価結果
薬剤給与適正性評価結果(1 分期)
薬剤給与適正性評価結果(2 分期)
薬剤給与適正性評価結果(3 分期)
薬剤給与適正性評価結果(4 分期)
療養病院入院給与評価結果
急性心筋梗塞評価
脳卒中評価
上半期薬剤評価
手術の予防的抗生剤評価
療養病院評価
医療給与精神ｋ科評価
帝王切開分娩評価
血液透析評価
57
療養機関種別抗生剤処方率
緑：医院、 紫：病院、 赤：総合病院、 青：総合専門病院（大学病院）
2015/9/29
2015/9/29
58
58
急性上気道感染 療養機関種別 抗生剤処方率
緑：医院、 紫：病院、 赤：総合病院、 青：総合専門病院（大学病院）
2015/9/29
2015/9/29
59
59
療養機関種別 注射剤処方率
緑：医院、 紫：病院、 赤：総合病院、 青：総合専門病院（大学病院）
2015/9/29
2015/9/29
60
60
療養機関種別帝王切開分娩率推移
空色：医院、 黄色：病院、 赤：総合病院、 青：総合専門病院（大学病院）
2015/9/29
2015/9/29
61
61
血液製剤請求量の推移
標
準
化
指
数
黒：全体、 赤：総合専門病院、 緑：総合病院
1. 2006年赤十字社供給血液製剤総量は 3,560,117 unit
2. EDIに請求された血液製剤総量は赤十字社供給総量の88.4%にあたる。
3. 追求管理対象血液製剤はすべて血液請求量の 86.1%にあたる。
2015/9/29
2015/9/29
62
62
報道事例(１)
(2011-10-13)大型病院への DUR 点検導入は着々と進行中、上級総合病院初のソ
ウル大病院、全北大病院 DUR 点検開始
(2011-9-30)「耳鼻咽喉科分野給与基準及び事例集」配布
(2011-9-30)脳定位的放射線手術など 11項目の審議事例公開
(2011-9-30)審評院「患者標本資料 (HIRA-NPS)学術シンポジウム」開催
(2011-9-27)慢性 B型肝炎治療剤間の併用投与審議事例公開
(2011-9-27)11年上半期薬剤給与適正性評価公開、抗生剤処方率持続的減少、
- 抗生剤処方率:02年 73.04% →11年 49.32%- 薬品目数/処方:02年 4.50 →11年
3.93
(2011-9-5)検体検査関連業界対象に新医療技術決定申請制度説明会実施
(2011-9-13)9月実施予定のOTC薬の DUR 施行は事実上困難- 大韓薬剤師会は点
検を拒否
2015/9/29
63
報道事例(２)
(2011-8-31)ペースメーカ設置術など 8項目審議事例公開
(2011-8-19)審評院、医療給与精神科評価計画説明会開催、8.25日からソウ
ル、釜山、大邱など 5個圏域別に分けて実施 –
(2011-8-2)診療費請求ポータルサービス使用拡大
(2011-7-25) 総合病院級の高度水準の高血圧診療を行う４千余の医院公開
(2011-7-21)根拠中心保健医療(EBH：Evidence Based Healthcare)拡大のため
の教育
(2011-7-14)急性期脳卒中を初加減支給拡大項目に確定、- 上級総合病院
及び総合病院の 2011年 4/4分期診療分対象
(2011-7-11)審評院が今年下半期から「審査・評価・現地調査」の連繋強化融
合審査実施
•2015/9/29
(2011-7-11)審査評価院が『冠状動脈迂回術』の評価結果を初発表
64
報道に現れたトピックス
• 審査事例、給与基準の公開
• DUR(Drug Utilization Review)
– レセプトから配合禁忌薬、年齢禁忌薬のチェック実施
•
•
•
•
EBH（Evidence Based Healthcare）
ポータルサービス
加減支給（医療の質により給与を加減）
「審査・評価・現地調査」の連携始動
2015/9/29
65
国政監査結果の是正・処理要求及びその処理結果報告（１）
2010年は８９項目、下記はその中からの抽出
是正・処理要求事項
是正・処理結果および今後の推進
計画
18 08年の国政監査の際に、妊産婦禁
忌処方に関して09~10年の間に調
整して9600万ウォンを削減したが、
必ず必要な場合や妊娠が中断した
場合に対する問題の改善を行うこ
と。
妊婦禁忌医薬品を妊娠中断状態に
投薬した場合は審査調整しないよう
改善を完了した（09.6）。
妊娠と分娩・流産が同時に記載され
た場合は審査条件対象から除外し
た。
28 「薬剤・治療材料不公正申告セン
ター」への苦情申告の対策が十分
でないので対策すること。
福祉部に比べて受付件数が低調で
ある。
「不公正申告センタ」の教育、広報
の強化（年中実施）。
製薬会社、卸会社などの業務担当
者を訪問して、能動的な教育・広報
を実施する（3回）。
審査評価院のホームページなど、多
様な広報媒体を活用する。
2015/9/29
66
国政監査結果の是正・処理要求及びその処理結果報告（２）
30 医療費中の診断費削減のための方案、
診療装備の管理対策を実施すること。
診療装備の過多 投資の過多が見られ
る。
医療装備管理のためのインフ
ラ構築を推進する。
医療装備の製造・輸入段階か
ら廃棄に至るまでの体系的履
歴管理を実現する。
31 骨粗鬆症の治療基準を世界的な普遍基 骨粗鬆症の治療剤の薬剤投与
準に基づいて樹立すること。
基準を国際的基準であるTScore25をベースに、11年下半
期に給与基準を公示する予定。
36 癌患者に対する姑息的な治療区分コー
ドを見直すこと。
保健福祉部告示等の法令の改
正を建議する（１０．１２）。
37 入院患者に対する院外処方件数が増加
しているために医療機関と患者間の紛
争および不便を招来している。院外処方
に関する具体的で明確な基準を準備す
ること。
入院患者の院外処方許容範囲
等を検討後、福祉部に建議す
る。
（11.6）
2015/9/29
67
レセプトデータの提供
• 提供対象
–
–
–
–
–
国家・行政機関業務の遂行に関連した要請。
国家・行政機関からの依頼研究(医療研究機関、大学研究所、学会など)。
所属機関長が承認する非営利学術・研究団体からの提供要請。
公共機関の長が保健医療分野の公共福利増進のための研究での要請。
※ 教師または学生などの個人資格での要請には対応せず。
• 提供範囲
– レセプト範囲での連携提供。
– 個人識別情報は識別不能化し、同一患者識別用の索引コード付与。
– 現業業務遂行に支障が生じる大量資料は提供しない。
提供要請
内容審議
資料
加工
資料提供
（文書）
事後管理
（引受証受領等）
• HIRA-NPS (National Patients Sample) 1年分100万名分)
– (2011-10-6)①大韓予防医学会、②韓国保健経済政策学会、③韓国保健情
報統計学会、④韓国保健行政学会、⑤韓国疫学会と共同学術シンポジウム
– HIRA-NPS の妥当性検証
2015/9/29
68
韓国健康保険審査評価院（ＨＩＲＡ）がＳｙｂａｓｅＩＱでＤＵＷ構築
http://www.sybase.jp/detail?id=1064398
•
•
•
•
•
分析時間が4日から30秒~3時間に短縮
管理可能データが5か月分から5年分に増大
生データのボリュームが80%削減
導入開始から12か月で本番稼働
Hira職員はこれまで膨大なデータ収集・統計分析の
手作業から、ＳｙｂａｓｅＩＱのDUHによって、4500万人
の治療結果の分析、疾病・障害の要因分析、動向
分析とデータ活用が可能になり、レポート作成が改
善、政府の意思決定と韓国国民の健康管理計画に
的確な情報提供が可能になった。
ＨＩＲＡが実務での使用実績があるＤＵＨの提供！！
2015/9/29
69
韓国レセプトデータウェアハウスによる研究報告書（１）
（英文論題の翻訳は岡本悦司先生のご協力による。）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=korea%20insurance%20asssessment%20review%20
１．データマイニング技法を利用した健康保険公団の手術統計量近似値推定―ヘルニア手術を中心に―
２．健康保険請求資料を利用したわが国のぜんそく患者の疾病費用負担推計
３．健康保険請求明細書資料を利用した帝王切開分娩率危険度補正の効果
４．危険度を補正した医療機関の冠状動脈迂回路術死亡率の 3 年間（2001 年―2003 年）趨勢分析
５．冠状動脈迂回路術患者の危険度に伴う手術量と病院内死亡の関連
６．わが国の糖尿病患者の診療持続性とそれに影響を与える要因
７．Burden of osteoporosis in adults in Korea、a national health insurance database study.
レセプトナショナルデータベースを活用した韓国における骨粗鬆症の疾病負荷
８．A population-based case-crossover study of polyethylene glycol use and acute renal failure risk
in the elderly.
高齢者におけるポリエチレングリコールの使用と急性腎不全のリスク―――地域住民を対象としたク
ロスオーバー研究
９．Thiazolidinedione use in elderly patients with type 2 diabetes: with and without heart failure.
２型糖尿病高齢患者に対するチアゾリジン使用:心不全の有無による比較
2015/9/29
70
韓国レセプトデータウェアハウスによる研究報告書（２）
10.The trend of risk-adjusted hospital mortality rates of coronary artery bypass graft patients from
2001 to 2003.
冠動脈バイパス手術後のリスク補正済院内死亡率の 2001 年と 2003 年の経時変化
11.Setting national priorities for quality assessment of health care services in Korea.
韓国の医療の質評価における優先順位の設定
12.Analysis of direct nursing activity and patient outcomes related to graded fee of nursing
management for inpatient
入院患者に対する看護報酬に段階を付けた場合の看護内容の直接変化と患者への治療効果の分析
13.The incidence and residual lifetime risk of osteoporosis-related fractures in Korea.
韓国における骨粗鬆症に起因する骨折の生涯発生頻度
14.A comparison of three different guidelines for osteoporosis treatment in patients with
rheumatoid arthritis in Korea.
韓国の関節リウマチ患者に対する３つの異なる骨粗鬆症治療ガイドラインの比較
15.Prevalence and lifetime healthcare cost of cerebral palsy in South Korea.
韓国における脳性麻痺の有病率と生涯医療費
16.Signal detection of rosuvastatin compared to other statins: data-mining study using national
health insurance claims database.
ロスバスタチンと他のスタチン製剤の有害事象検出法――レセプトナショナルデータベースのデータ
マイニング分析結果
2015/9/29
71
韓国レセプトデータウェアハウスによる研究報告書（３）
17.Job satisfaction and trust in Health Insurance Review Agency among Korean physicians.
韓国医師の仕事への満足度と健康保険審評院への信頼度との関連
18.Guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals in Korea
韓国における医薬品経済評価のガイドライン
19.Relationship between oral antihyperglycemic medication adherence and hospitalization,
mortality, and healthcare costs in adult ambulatory care patients with type 2 diabetes in South
Korea.
韓国の２型糖尿病の成人外来患者における経口血糖降下剤の服用遵守度と入院率，死亡率そして医療費
との関連
20.The change in readmission rate, length of stay and hospital charge after performance reporting
of hip hemiarthroplasty
股関節形成手術の技術レベルを病院に報告させるようになった後の再入院率と在院日数の変化
21.The effect of outpatient cost sharing on health care utilization of the elderly
高齢者における外来自己負担の受療率への効果
22.Estimation of hospital-based HIV seroprevalence as a nationwide scale by novel method;
2002-2008 in Korea.
病院データに基づく HIV 陽性率――新手法に基づく２００２～２００８年の韓国の全国推計値
2015/9/29
72
日本では
2015/9/29
73
2015/9/29
74
2015/9/29
75
繰電
り子
返レ
さセ
れプ
るト
アで
ン請
ケ求
ーし
トて
い
な
が
ら
2015/9/29
76
アンケート回収率
後発医薬品
歯科技工加算
2015/9/29
外来管理加算
救急医療
77
１６２ページ
１５１ページ
１２０ページ
2015/9/29
２５６ページ
78
H22年 医療材料価格調査
対象
販売サイト
病院
抽出率
1
１／４
１／８０
１／６０
１／６０
１／３０
調査客体数
6400
2200
1300
1150
110
1600
回収率（H２１年調査実績 ）
68.0%
66.3%
51.6%
55.6%
38.1%
66.4%
回収客体
4352
1459
671
639
42
1062
一般診療所 歯科診療所 歯科技工所 保険薬局
韓国では医療機関の薬剤、医療材料購入価格を
ＥＤＩで常時収集しているので価格調査は行っていない。
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レセプト分析結果は全体で２％上昇だが、
点数表の部ごとの変動は著しい
(「社会医療診療行為別調査」（平成20年／19年）を比較)
150.0
140.0
130.0
120.0
人工腎
臓が変
動要因
全体は2%
上昇
110.0
100.0
90.0
80.0
定位放
射線治
療が変
動要因
70.0
2015/9/29
80
韓国
・明確な目的設定：医療の質と費用の適正性保証
・明確な推進責任部署。
・データベースを完成し、さらに前進中。
・根拠による施策の実施と結果のフォロー。
・審査、評価の情報公開。
日本
・紙レセプトの電子化は実現。
・仕組みは従来とおり、施策の根拠は不明確。
・テーマごとにそのつど実施される情報収集。
・不明確な全体の推進体制。
・認識されない現場の実態。
・問題先送り。
2015/9/29
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おわりに
• 韓国調査が種々行われ、ＨＩＲＡシステムの優
秀性が知られはじめた。
• 感心するだけでは、日本は変わらない。
• 日本はいまの延長のままで、韓国のようなシ
ステム実現の可能性があるのか？
• 日本はどうするのか、真剣な論議を始めよう
ではありませんか！
2015/9/29
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ご清聴ありがとうございました。
http://yuhan.jp/
[email protected]
2015/9/29
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