Transcript インスリンスライディングスケール

インスリン
スライディングスケール
２００７年１１月16日
研修医勉強会
①インスリン治療の導入

1型糖尿病

2型糖尿病
妊娠・授乳時の血糖正常化（食事療法でのコントロール不良）
高血糖性昏睡
重症感染症、外傷、外科手術
重篤な肝障害・腎障害
経口血糖降下剤無効例、副作用で使用できない例
ブドウ糖毒性解除を目的とする場合
著明な高血糖、ケトーシス、極端なやせなど高度のｲﾝｽﾘﾝ不足
高カロリー輸液実施時
ステロイド誘発性糖尿病
インスリン
・保存法
原則４度の冷蔵庫で保存
一度凍結したインスリン製剤は使用できない
開封したインスリンアナログ製剤は28日を超えて使用しない
室温（25度）でも数ヶ月間は特に問題ない
・インスリン注射部位と吸収を規定する因子
吸収速度
注射部位
腹壁＞上腕＞大腿
注射穿入深度
筋肉＞皮下＞皮内
運動
亢進
局所マッサージ
亢進
局所温度
高温＞低温
喫煙
遅延
微小血管症
亢進
インスリン濃度
４０単位/ml>100単位/ml
インスリン投与量
少量>大量
②ｲﾝｽﾘﾝ製剤の作用動態
作用発現時間
最大作用発現時間
作用持続時間
15分
0.5-1.5時間
3-5時間
30分
1-3時間
8時間
0.5-1時間
2-8時間
18-24時間
1-2時間
4-8時間
18-24時間
1.5時間
24時間
②ｲﾝｽﾘﾝ製剤の作用動態
・基礎分泌補充
食事の前や夜間就寝中など血糖が低いときでも微
量のｲﾝｽﾘﾝ分泌は持続
→肝臓からの糖新生が過剰にならない
基礎分泌の補充；持続型・中間型のｲﾝｽﾘﾝ
・追加分泌の補充
食事摂取による血糖上昇、ｲﾝｽﾘﾝ分泌
→ｲﾝｽﾘﾝの作用でブドウ糖は速やかに肝臓や抹
消の組織に取り込まれる
追加分泌の補充；速効型・超速攻型ｲﾝｽﾘﾝ
③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法
③-１．後ろ向き調節；Retrospective
・血糖の動きを振りかえって量を決める。
・通常血糖が比較的安定している時は、2-3日
の血糖の動きを見てから高すぎ、あるいは低
すぎる時間帯に効いている責任ｲﾝｽﾘﾝ量を
調節。
③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法
③-２．前向き調節；Prospective
スライディングスケール
・ｲﾝｽﾘﾝ必要量を予測
・測定した血糖値によりその時点で注射するｲﾝｽﾘﾝ量を
決める
・特にシックデイでｲﾝｽﾘﾝ必要量が増えたときはどれくら
い増やしたらよいのか予測がつかず、また急を要するこ
とが多い
・血糖を頻繁に測定し、それに応じて速効型ｲﾝｽﾘﾝを追加
・朝の血糖値を下げるために眠前の中間型を2-4単位皮
下注する。
・目標；朝の血糖値が120mg/dl
③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法
③-２.スライディングスケール（持続静脈注射の例）
患者の意識状態が悪くなるほど血糖値が高いとき（ショック状態やアシドーシスのときなど）は毛細
血管が収縮しているためインスリン皮下注射では吸収されにくい。
血糖値（mg/dl）
インスリン量
80以下
インスリン停止し、2時間後再検、医師に報告
80～200
現状維持
201～300
4U早送りし、持続注射はそのまま継続、2時間後再検
301～350
4U早送りし、持続は0.5U/時間増加、2時間後再検
351～400
6U早送りし、持続は0.5U/時増加、2時間後再検
401以上
医師に報告
（聖路加国際病院内科作成スライディングスケールを引用）
・速効型インスリンは0.1U/kg/時間から、開始する。
・速効型インスリンは生理食塩水に混注し、1U/mlの濃度で使用。
・目標血糖値；150～200mg/dl
・インスリン投与ラインは側管をつなげない。（もし側管からのワンショットなどを行うと、瞬
間的に大量投与されてしまう⇒低血糖になるおそれあり）
③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法
③-２.スライディングスケール（間欠的投与の例）
ショック等に陥っていない、高血糖の場合
SSA
SSB
血糖値（mg/dl）
速効型インスリン（皮下注）
80以下
低血糖処置
81～100
0単位
0単位
101～150
0単位
0単位
151～200
0単位
2単位
201～250
2単位
4単位
251～300
4単位
6単位
301～350
6単位
8単位
351～400
8単位
10単位
400以上
医師に報告
NDP (National Demonstration Project on TQM for Health
＝「医療のTQM実証プロジェクト」）より引用
・原則としてSSAから開始。SSA、SSBにてもコントロールが困難と判
断された場合独自にインスリン投与量を指示する。
・高血糖が続く場合はインスリン投与量を増量する。
③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法
ｲﾝｽﾘﾝとその降下を
反映する血糖値の関係
（責任ｲﾝｽﾘﾝ）
測定時間
責任ｲﾝｽﾘﾝ
朝食前
就寝前･持続型
朝食後
朝食前（超）速効型
昼食前
＊朝食前血糖値上昇に注意
夜注射した中間型ｲﾝｽﾘﾝの作用のピ
ークが3-4時頃にきて、その後徐々に効果
が減弱、血糖が不安定になる。
・暁現象（Dawn phenomenon）
夜間の成長ホルモンなどの分泌により、明け方3-4時頃から
ｲﾝｽﾘﾝ必要量が増える。
・ソモジー効果（Somogyi effect）
夜間ｲﾝｽﾘﾝ量が増えないと、次第に血糖が上昇。反跳性の
高血糖で、低血糖の後に拮抗ホルモンの影響で血糖上昇。
→夜食、就寝前の中間型を減量
昼食後
昼食前（超）速効型
夕食前
夕食後
夕食前（超）速効型
就寝前
深夜
就寝前中間・持続型
③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法
・インスリンの追加や減量は2-3日間同じ傾向を示した場
合に行い、1回につき1時点のみ、2-4単位の修正に留
める。
・血糖コントロールがつき、１日に必要なインスリンの単位
数が大体わかったら、その総量の2/3を朝に、1/3を夕
食前に振り分けて持続型インスリンの２回打ちにする。
・理想は朝前に持続型：レギュラーインスリンが7：3の割
合でっ混合されたインスリンを使い、夕前に持続型：レ
ギュラーインスリンが5：5の割合で混合されたインスリ
ンを使用する。
・その後、朝の血糖値が高かったら夕のインスリンを増量、
夕の血糖値が高かったら朝のインスリン量をそれぞれ
増量して血糖コントロールをはかる。
④スライディングスケールの注意点


血糖が低いと投与インスリン量が少なくなり、
その後血糖上昇を来す。
血糖が高いと投与インスリン量が多くなり、そ
の後血糖低下を来す。
血糖コントロールが不安定になる！！
・長期間スライディング（皮下注）を使用しない。2回打ちも
しくは3回うちに変更する。
・専門家にコンサルトをする。
血糖降下をはかる前に眼科受診を！！
血糖降下と網膜症進展の危険性
累積期間 ＨｂＡ１値降下の割合
1％
2％
3％
3ヶ月
1.70
2.83
4.52
6ヶ月
1.46
2.01
3.12
9ヶ月
1.29
1.82
2.68
12ヶ月
1.12
1.37
2.05

船津英陽：日本医師会雑誌（平成２年１
１月５日号）：158,1990より
注）ある期間内におけるＨｂＡ１値降下による網膜症進展の危険度を示
す。１年間という短期間でみる限り、血糖降下をはかることによる網膜
症進展の危険性は、３ヶ月間にＨｂＡ１値を３％降下させた場合には、約
４．５倍の危険性があるが、１２ヶ月間に１％降下とかなりゆっくり低下さ
せた場合には、その危険性は１．１倍と低い。それだけ、血糖降下が緩
徐なほど網膜症進展の危険性が少ないといえるが、長期的にみた場合
には、高血糖は明らかに網膜症を進展させる方向に働くのだから、Ｈｂ
Ａ１値で２％／６ヶ月ぐらいの割合で血糖降下を行うのが網膜症進展を
防ぐ上で望ましい仕方だといえる。
浅羽Dr.からの補足
・血糖値250mg/dl以上ではインスリン抵抗性があったり、インスリン感受
性が低下している場合がある。
・例えば、朝のインスリン投与量は昼前の血糖値を見てインスリン量を決め
るのがよい。
・インスリン投与量はころころ変えない。
・インスリンを使うことによりインスリン抵抗性が改善され、血糖値が下がると
きが出てくる。
⇒予測してインスリン投与量を減らす。
目安は血糖値250mg/dl以下
・血糖値が400mg/dlであった人が30分で200mg/dlに低下したら、交感
神経の働きにより低血糖症状が引き起こされることがある。
・血糖値250mg/dl以上では白血球の貪食能が低下する。
⇒周術期の血糖値は250mg/dl以下が理想。