Transcript 2015年7月7日（内野賢治）（2.5MB）

Thrombectomy within 8 Hours after
Symptom Onset in Ischemic Stroke
・REVASCAT 試験：
「Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical
Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel
Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom Onset」
⇒prospective randomized sequential open-label phase3 study
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 後期研修医 内野賢治
【目的/背景】
＝目的＝
脳梗塞治療を目的とした血栓除去の安全性と有効性を評価する
＝背景＝
・t-PA単独療法と比較して、血管内治療併用は効果なし
⇒IMS Ⅲ試験，MR RESCUE試験，SYNTHESIS Expansion試験
・血管内治療の方が優位な効果がある
⇒MR CLIAN試験，EXTEND-IA試験，ESCAPE試験,SWIFT PRIME試験
【方法①】
・対象：
スペイン（カタルーニャ州）の4施設
2012年11月～2014年12月
2年間で206症例（18歳～80歳）
☆急性期脳梗塞発症後8時間以内に治療介入可能
☆前方循環系の近位部閉塞（MCA-M1occlusion、ＩＣＡ occlusion）
★広範囲脳梗塞がない
【参考：mRSとは・・・】
=modified Rankin Scale 判定基準書=
【方法②】
=対象基準=
☆発症後8時間以内に治療介入
☆前方循環の近位部閉塞（ICA、M1閉塞）
・85歳以下
・発症前mRS 0~1
・発症前NIHSS 6点以下
・ASPECT-CT 8点以上
=除外基準=
★広範囲脳梗塞（ASPECTS-CT 7点以下、ASPECTS-DWI 6点以下）
【方法③】
=分類=
1- 薬物療法単独群（t-PA療法を含む）
*t-PA療法：脳卒中発症後4.5時間以内
2- 血管内治療併用群（stent型回収デバイスのSolitsire）
*t-PA 療法後30分で再開通しない症例
*t-PA療法が禁忌な症例
【方法④】
=施設=
・治療症例500症以上
・年間60例以上の血管内治療
・Solitaireを用いて20例の血管治療をした神経血管治療医
・スペイン カタルーニャ州
・750万人をカバーする病院
・540人中464人（86%）がstudy対象施設で治療
→111/464人が血管内治療の基準を満たす
→103/111人がstudyに登録
→8/111人はstudy外での治療
=登録=
・SONIIA：2576人が登録
→tＰＡ・・・2036人
→血管内治療・・・540人（t-PA+血管内治療：260人）
【方法⑤】
＊SONIIAに登録された虚血性脳卒中患者：2576人
・t-PA療法・・・2036人（79%）
・血管内治療・・・540人（21%） ➡464人がこのstudyに登録
・t-PA + 血管内治療・・・260人
・464人中111人がこのstudyのcriteriaを満たしていた
⇒103人が今回のstudyに登録された。
⇒8人は特定病院での血管内治療（試験ではなく治療であり除外）
【方法⑥】
=無作為化=
206症例（コントロール群：血管内治療群＝1:1）
年齢（70歳以上 or 70歳未満）
発症前NIHSS（6~16点 or 17点以上）
治療可能な期間（4.5h以下 or 4.5h以上）
塞栓場所（ICA or MCA-M1）
⇒上記項目をCPUで無作為に分類
【方法⑦】
=主要評価項目=
90日後の身体障害度（mRS0～2）
=副次評価項目=
24時間後の脳梗塞像（CT or MRI）
24時間後の血管再潅流（CTA or MRA）
24時間後の治療早期反応（NIHSS or Barthel Index）
再開通（mTICI grade 2b or 3）：50%以上の領域の潅流
90日後の健康状態（EQ-5D）
【方法⑧】
=安全評価項目=
・死亡
・90日後の症候性頭蓋内出血（ICH）
⇒SITS-MOST基準のPHtype2 、 NIHSS4点以上の増悪
・その他（動脈穿孔、動脈解離、他領域への無関係な塞栓症）
・重度の有害事象
【結果】
*全症例：206人
⇒血管内治療群（T群 103人）/control群（C群103人）
=患者特性= （T群/C群）
・age , sex , NIHSS➡有意差なし
・pre-mRS0~2➡有意差なし（86/83例）
・血管リスク（af,DM,HTN,OCI/TIA）➡有意差なし
=画像所見= （T群/C群）
・median ASPECT：7.0/8.0
・ICA occlusion：26/28例
・MCA-M1occlusion：66/65例 →64.7/64.4%
=治療経過=（T群/C群）
・t-PA療法：70/80例 →68.0/77.7%
・発症～t-PA：117.5/105.0min
・発症～再灌流：355min/＊＊
【結果】
＝主要評価項目＝
・90日後のmRS
＝副次評価項目＝
・90日後のmRS（0~2）
・24時間/90日後のNIHSS
・90日後のBarthel Index、EQ-5D
・脳梗塞像
（24時間後の血管再潅流）
・90日後のmRS 0～2 ・・・T群（45例,43.7%）／C群（29例,28.2%） ⇒ value 2.1
・24時間のNIHSS改善 ・・・T群（59例,59.0%）／C群（20例,20.0%） ⇒ value 5.8
（NIHSS：8点以上の改善 or 0～2点）
・90日後のNIHSS中央値 ・・・T群（2.0）／C群（6.0） ⇒ value -2.4
・90日後のBarthel Index 95～100 ・・・T群（47/82例,57.3%）／C群23/87例,26.4%） ⇒ value 4.2
・90日後のEQ-5D中央値 ・・・T群（0.65）／C群（0.32） ⇒ value 0.11
【結果】
43.7%
28.2%
=主要評価項目（90日後のmRS）=
・90日後のmRS common odds ratio：1.7
・90日後のmRS 0～2の割合：
⇒T群（45例,43.7%）／C群（29例,28.2%）
⇒ value 2.1
【結果】
成功した血管再潅流
＝血管の半分以上の潅流
＝副次評価項目＝
＊血管内治療群（T群：102例）
・再灌流の成功例・・・65.7%（67/102例）
血管内治療群での再灌流は良好
【結果】
＝安全性の評価＝（T群/C群）
・90日後の死亡率：
⇒（18.4%/15.5% ； p 0.60）
⇒２群で有意差なし
・症候性頭蓋内出血：
⇒（1.9%/1.9% ； p 1.00）
⇒2群で有意差なし
90日後の他の重大な有害事象
⇒有意差なし
安全性では有意差みられず
【結果】
＝Sub-group analyses＝
・年齢や発症～random化まで
の時間で血管内治療群で差
がある傾向であるが、主要評
価項目で有意差なし
【結果のまとめ】
＝主要評価項目＝
・90日後のmRS common odds ratio：1.7
・90日後の機能的自立（mRS0~2）：血管内治療群で改善
＝副次評価項目＝
・24時間での神経所見の改善：血管内治療群で改善
・90日後のBarthel-IndexやNIHSS：血管内治療群で改善
・血管内治療群の再灌流率：65.7%（67/102例）
＝安全評価項目＝
・症候性出血と死亡：両群に有意差なし
【Discussion】
＝まとめ＝
発症後8時間以内に治療可能な、前方循環系の脳梗塞患者において、
ステント型血管回収デバイス（Solitaire）を用いた血栓除去を実施する
ことで、脳梗塞後のADL自立した患者の割合が増加した。
【Discussion】
=本文のlimitation=
・当初は690症例を予定していたが、他の臨床試験にて血管内治療の
優位性が示された。
⇒目標症例まで達する前に道徳的な観点、他の試験で血管内治療の
優位性が示され、公平性を保つために患者登録を早期に中止した。
・試験参加病院で基準を満たした患者が「試験でない治療」目的に治
療された症例もある。（8例で除外）
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
・ASPECTSで脳梗塞範囲の評価は正確ではない
【Discuccion：他臨床試験との比較】
MR CLEAN
ESCAPE
内科+
血管内治療
（Stent-Retriever ）
EXTEND-IA
SWIFT PRIME
REVASCAT
介入群（T群）
内科+
血管内治療
（－）
対照群（C群）
内科治療
内科治療
t-PA
t-PA
t-PA
症例数
500（223/267）
315（165/150）
70（35/35）
196（98/98）
206（103/103）
発症から
6時間以内
12時間以内
6時間以内
6時間以内
8時間以内
塞栓部位
近位部閉塞
ICA、M1、M2
ICA、M1、M2
ICA、M1
ICA、M1
発症～t-PA（min）
85/87
110/125
127/145
110/117
117/105
発症～再灌流（min）
332
241
248
252
355
再灌流率（%）
75.4/32.9
72.4/31.2
94/43
83/40
66/＊
90日後のmRS（0~2）
32.6%/19.1%
53.0%/29.3%
71%/40%
60.2%/35.5%
43.7%/28.2%
症候性脳内出血
7.7%/6.4%
3.6%/2.7% ;p0.75
6%/0%； p NA
1.0%/3.1%
1.9%/1.9%
死亡
21%/22%
10%/19% ;p 0.04
9%/20% ；p 0.31
9.2%/12.4%
18.4%/15.5%
t-PA+
t-PA+
t-PA+
血栓回収ステント 血栓回収ステント 血栓回収ステント
（Stent-Retriever ）
（Solitaire）
（Solitaire）
【Disucussion：他の臨床試験との比較】
=今回のstduyの特徴=
・他試験（EXTEND-IA，ESCAPE,SWIFT PRIME）と比較して、再灌流率が低い。
⇒発症からランダム化までの時間が長い
⇒頸動脈の頭蓋外閉塞の不均衡な割合？
⇒発症から再灌流までの時間が長い
⇒mTIMI（2b、3）などが低い
⇒術者の技術的な問題ではない・・
⇒患者選択基準（血管内治療への反応が低下する閉塞領域の患者が多
く含まれてた可能性）
【感想】
＝今回のstudy（t-PAと血管内治療の併用）について＝
・7日以内の死亡率はT群で高く、t-PA療法のみで治療終了する症例に
ついても考えなければならない。
・早期脳梗塞症例に対して、脳梗塞の範囲をCTのみで評価できるか？
⇒各症例でt-PAなし、t-PAのみ、t-PA+血管内治療を選択していく必要が
あるのではないか。
【感想】
ASPECTSでの評価とは・・・
ASPECT 8点
（基底核領域の描出不良：C、L領域）
【2015年改訂版AHA/ASAガイドライン】
＝血管内治療の有効性の報告から2013年のガイドラインを一部改訂＝
・以下の項目を満たせば血管内治療を推奨する（Class 1; Level of Evidence A）
(a) 発症前mRS score 0-1
(b) 発症4.5時間以内にt-PAを投与
(c) ICもしくはMCA近位(M1)の狭窄
(d) 18歳以上
(e) NIHSS≧6点
(f) ASPECTS≧6点
(g) 発症後6時間以内に治療が開始できる
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding
Endovascular Treatment
【本邦における治療指針では・・・】
＝経皮経管的脳血栓回収機器 適正使用指針（第2版 2015年4月）＝
・適応症例：
発症8時間以内の急性期脳梗塞
前方循環の近位主幹動脈閉閉塞
t-PA適応外 / t-PAにて再灌流なし
*原則として、t-PA適応例にはt-PA療法を優先
*閉塞血管の再開通が早ければ早いほど、良好な転帰を得られる
（日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会）
【当院での現状】
＝西部病院では・・・＝
・脳梗塞疑い⇒CT/MRIで評価し、神経内科and脳外科コンサルト
・神経所見とMRI画像所見とのmismatchを参考にする
・原則としてt-PA施行し30分程度で神経所見の改善みられない症例に
対して血管内治療を検討する
（＊血管内治療の施行の有無に関しては脳外科と要相談）