Transcript M社製石油温風機事故を設計分析する

060108 ちょっと一休み(61)
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060108 ちょっと一休み(61)
このバックグランド・デザイン
は、もしや・・・？
新年早々、いやですワ・・・！
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060108 ちょっと一休み(61)
ちょっと一休み（61）Rev.-1
060108版
1
「ちょっと一休み（26）：「タイヤ脱論事故を設計分析
する 」がリリース済です。
2
「ちょっと一休み（28）：「回転ドア事故を設計分析す
る 」がリリース済です。
3
「ちょっと一休み（32）：「回転ドア事故を設計分析す
る（第二弾） 」がリリース済です。
設計責任を問う！
4
5
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第
6
弾
！
「ちょっと一休み（42）：「トラブル再発を設計分析す
る 」がリリース済です。
今回は、「事故分
析シリーズ」の第6段
です。
「ちょっと一休み（53）：「JR脱線事故を設計分析する
」がリリース済です。
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060108 ちょっと一休み(61)
何度も、
何度も、何度も、何度も、何度も、何度も・
何度も、何度も、何度も、何度も、
何度も、何度も、何度も、
何度も、何度も、
・・・
トラブルの再発、人身事故、災害事故・・・
ハインリッヒの法則・・・
そして、社告やリコールや謝罪を 繰り返す 設計集団や
ハインリッヒの法則・・・
企業が存在します。
それは、
その 紐解き が
何故だと思いますか？
それは・・・
組織・人の問題
へ
できないのです。
そして常に、社会的に弱い者が犠牲者
になるのは何
たどり着くことなのです。
故でしょうか？ ご冥福を祈るとともに、一設計者とし
ても心が痛みます。
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060108 ちょっと一休み(61)
石油温風機事故を設計分析する
2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集
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著者の設計分析
■ 事故の要旨
一酸化炭素(CO)が漏れ出す中毒事故が相次ぎ、無償修理(リコー
ル)が進んでいたM社製の石油温風機をめぐり、修理済みの温風機
を使っていた山形市内の男性(82)が意識不明の重体に陥っている。
この問題で、代替部品の銅製ホースに対し、修理現場から構造的
問題を指摘する声が上がっていたことが、関係者の話で分かった。
銅製ホースは従来のゴムホースより重いにもかかわらず、取り付け
部分の「かみ合わせ」が浅いため、抜け落ちやすくなっていた可能
性があるという。
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リコールのリコール・・・ですか？
またまた、企業名のイニシャルは
「M」・・・日本の超一流会社です。
一体、日本の一流会社の技術部門
で何が起きているのでしょうか？
文章で表現すると、あまりにもEASY
だ。
CAD/CAM/CAT/PDM/PLM、SCM、
信頼性工学、品質工学、FMEA・・・
は何処へ行ってしまったのか？
【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
060108 ちょっと一休み(61)
石油温風機事故を設計分析する
2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集
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著者の設計分析
■ M社曰く、「構造に問題ない」
この問題では、山形県警・山形署が業務上過失傷害の疑いもある
とみて、修理担当者らから事情聴取を始めている。
数えるのがイヤになるほど、一時に
多くの犠牲者を出しています。
「宙吊り」→「外れる」
そして常に、社会的に弱い者が犠
牲者 になるのは何故でしょうか？
M社によると、ホースはバーナーに空気を送り込むもので、本体の
配管にクリップなどで締め付け、宙づりの状態で固定する構造とな
っている。
従来のゴムホースは約40ｇ（含：クリップ）で、本体との「かみ合わせ
部分」の長さは約20mm。
「接着」と言えば、「剥がれる」という
故障モードは、設計者でなくても、誰
でも考えられる回路が頭の中に形
成されています。
設計者であれば、この故障モー
ドは理解していたはずです！
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では、
「宙吊り」と言えば、・・・
【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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石油温風機事故を設計分析する
著者の設計分析
■ PCのハーネス（電線）の固定方法（一例）
■ 大型コンピュータのハーネス（電線）の固定方法
■ 小型プリンタのハーネス（電線）の固定方法（一例）
■ 電算機用プリンタのハーネスの固定方法
ハーネス
（電線）
これを設計者達は、
「空中配線」と呼ん
でいます。
板金ベース
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ロック無し
ナイロンコネクタ
ハーネス
（電線）
L字型板金ホルダー
ネジ
ナイロン
クランプ
ナイロン
クランプ
板金ベース
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ロック機構付き
ナイロンコネクタ
【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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石油温風機事故を設計分析する
著者の設計分析
■ PCのハーネス（電線）の固定方法（一例）
■ 小型プリンタのハーネス（電線）の固定方法（一例）
コネクタに加わる想定外
の外力
「悪い設計」ではありません！
ハーネス
（電線）
ハーネスに加わる想定
外の外力
システム工学設計法に従い、適材適所で
使えば悪い設計ではありません。
問題は、にわか大工の設計の場合です。
ロック無し
カンジニアの設計の場合です。
板金ベース
ナイロンコネクタ
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【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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石油温風機事故を設計分析する
著者の設計分析
コネクタに加わる想定外
の外力
■ 大型コンピュータのハーネス（電線）の固定方法
■ 電算機用プリンタのハーネスの固定方法
ハーネスに加わる想定
外の外力
「フェールセーフ設計」の二乗
設計となっており、
ハーネス
（電線）
L字型板金ホルダー
ネジ
ナイロン
クランプ
ナイロン
クランプ
外れません！
（過剰な場合、コストアップになります）
ロック機構付き
板金ベース
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ナイロンコネクタ
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【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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石油温風機事故を設計分析する
2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集
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著者の設計分析
■ リコールによる対策とは
新聞記事だけの分析では、「外れな
一方、抜け落ちた銅製ホースは約85ｇ(同)で、「かみ合わせ部分」
新聞記事だけの分析では、「外れな
い」対策手段として、
はゴム製で、同12mmとなっている。引き抜き強度は、ゴムホースに
い」対策手段として、
比べ約1・3倍に改善され、16～21kgwの重さに耐えるという。
・銅製ホース
・銅製ホース ・かみ合わせ部分
・かみ合わせ部分
・引き抜き力
・引き抜き力
これらの技術用語に完全対策への
これらの技術用語に完全対策への
関連性が見えません。
関連性が見えません。
【引用文献・引用写真】
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・朝日新聞【引用文献・引用写真】
夕刊：2005年12月07日
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・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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著者の設計分析
SITE MAP「i」のテキスト第18部をダウンロード！
■ 修理業者曰く、「ホースは外れる」
設計FMEAを展開してみましょう！
山形県内の家電品の販売、修理業者による組合の役員は、朝日新
聞の取材に対し、
「銅製ホースは重たい上にかみ合わせの長さが短いため、
交換時にしっかりとクリップを締めないとずれ落ちやすい」
と指摘した。
4月のリコール届け出以降に関しては、
故障モード（1）は？
「クリップをしっかり締めない」
故障モード（2）は？
「ホースが外れる」
（次ページに続く）
故障の影響は？
一酸化炭素中毒
死 亡
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【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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著者の設計分析
■ 関係者の主張
答えです。
・ 販売店側：「経験上、この構造ではすぐに抜け落ちる」と指摘。
・ M 社側：「きちんと取り付ければ問題ない」と主張。
さらに、
・
設計者よ！
立ち上がれ！
販売店側：「ホースの下部と本体底面の空間に土台を置くなどし
て、宙づり状態を解消する対策が不可欠だった」と指摘。
・ M社側：「取り付けのクリップも改良されており、しっかり締めれば
、脱落の心配はなく、構造上の問題はない。」と説明。
それでは、受講者確認テスト
です。
この場合、設計思想は以下に示す
どれが適切ですか？
① フールプルーフ設計思想
② セーフライフ設計思想
③ フェールセーフ設計思想
④ ダメージトレランス設計思想
（気が付いていたはずだ！）
また、「修理現場から指摘があったことは把握していない」と説明し
ている。
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【引用文献・引用写真】
・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日
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石油温風機事故を設計分析する
■ 設計者よ！ 設計力とプライドを身に付けよう！-1/2
事故があるたびに・・・
原子力発電所の事故、M自動車のトラック脱輪事故、六本木ヒルズの回転ドア事故、
JR西日本脱線事故・・・
どれもそうですが、営利優先や安全軽視や管理不届き・・・と言う具合に、管理側や経
営側だけに責任を問う 記事が溢れます。
今回の事故も同じです。
設計責任が一切問われていません。 何故ですか？
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石油温風機事故を設計分析する
重要！：トラブルの潜在箇所
■ ハインリッヒの法則、スイスチーズモデルを復習しよう！
① 新 規 技 術
②トレードオフ
③ 設 計 変 更
設計FMEAを施行せよ！
（工程変更、材料変更、仕入先変更など）
クリップの役目は、一体何だったのでしょうか？
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石油温風機事故を設計分析する
■ 設計者よ！ 設計力とプライドを身に付けよう！-2/2
技術者よ！ 分かっていたはずだ・・・・
技術者よ！ もっと、社会の前面に出よう！
終わり
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