来春スタート！レセプト・オンライン

Transcript 来春スタート！レセプト・オンライン

来春スタート決定!
レセプト・オンライン化
準備は出来ていますか？
矢嶋歯科医院矢嶋研一
現在のレセプトの流れ
膨大な紙を消費する。
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 TIFFÅiLZWÅj
輸送、保管に費用がかかる。
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 審査、分析を自動化できない。
 時間と人手がかかる。

レセプト・オンラインの流れ
輸送、保管費用の低減
 審査、分析の自動化ができる
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 時間と人件費の節約
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 医療費の抑制

レセプト電算処理（レセ電）
電子レセプトで請求する方法
 FD、MO、CD-Rを郵送する
 レセプト・オンラインの前提
 医科では１０年以上の実績がある

電子レセプト
レセコンで作成する。
 RECEPTC.UKEという単一ファイル
 社保、国保でそれぞれ用意する。
 磁気テープ、FD、MO、CD-Rに記録する。
 印刷した総括請求書と供に基金と連合会へ
提出する。

電子レセプト
CSV（カンマ区切り形式）で表現したレセプト
 紙に印刷した形式に変換できる。

SI,60,1,160072210,,,
SI,,1,160072370,,,
SI,,1,160000190,,657,1
60 01 超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）
パルスドプラ法加算
検査逓減
657×
1
電子レセプトのファイル構造
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電子レセプトのマスタ

診療行為マスター



傷病名マスター





薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録
医薬品名・コード、薬価、単位
特定器材マスター



傷病名に係る部位等を現わす修飾語を記録
修飾語・コード
医薬品マスター


傷病名に関する情報を記録
傷病名・コード、ICD分類コード
修飾語マスター


医科診療行為名称、点数等を記録
診療行為名称・コード、点数、点数計算情報
特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録
特定器材名称・コード、規格、価格
コメントマスター


レセプト摘要欄記載情報を記録
コメント文・コード
電子レセプト歯科における拡張
傷病名レコード、診療行為レコード、コメント
レコードへの部位情報の追加
 傷病名レコードと診療行為レコードのリンク
情報（未確認情報）
 診療行為レコードへの日付データの付与（未
確認情報）

カルテそのもの！
オンライン請求システム（レセプト・オンライン）
CD等の記憶媒体のかわりに通信回線で電
子レセプトを送る
 送った電子レセプトの事前審査を受けられる
 保険資格の確認サービスが提供される

オンラインのメリット（支払い側）

医療費の抑制





事務経費（人件費も含む）の削減
処理のスピードアップ
効率的、効果的な審査
支払い側に有利な点数設定の根拠
医療の質の向上


効果的な薬品、療法の抽出
薬品、療法の効果の検証
オンラインのメリット（医療側）

事務経費、時間の削減（規模が大きいほど顕著）





印刷、総括の必要がない。
資格照会、事前チェックによる返戻の減少
改定作業の効率化
保険ルールの透明化、統一化
医療情報を収集可能となる


医療の質の向上
支払い側と同じ情報の共有（ただし条件あり）
• 対等の立場で交渉できる
オンラインのデメリット（支払い側）
大規模な設備投資
 大規模なシステムダウンの発生リスク
 情報漏洩

オンラインのデメリット（医療側）
追加の設備投資が必要
 コンピュータ等の機器の管理が必要
 情報漏洩のリスク
 レセコンを導入しなければならない。

オンライン化で望まれる未来
効果的な医療費の配分
 国民全体のQOLの向上

オンライン請求の実際

日々の診療内容を電子カルテやレセコンに
入力
オンライン請求の実際

月末のチェック
レセコンの自動チェック
 プレビューによる目視チェック


電子レセプトの作成
記憶媒体への書き込み
 社保と国保は別々に作成します

オンライン請求の実際

送信専用パソコンの起動
• 電子レセプトの送信には専用のパソコンが必要です。
• 請求は毎月５日から１０日です。

ネットワークへの接続
• 接続用のアイコンをダブルクリックします。
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オンライン請求の実際

オンライン請求システムの起動
• 「オンライン請求・都道府県」アイコンをダブルクリック
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オンライン請求の実際

ログイン
• ユーザーIDとパスワードを入れます。
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オンライン請求の実際

トップページが開きます。
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オンライン請求の実際

電子レセプトの送信
• レセプト送信ボタンを押します。ASPありで送信します。
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オンライン請求の実際
記憶媒体（CD等）をパソコンに挿入します。
 送信するファイルを選びます。

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オンライン請求の実際

送信完了
• この状態ではまだ請求が済んでいません。
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オンライン請求の実際

ASPチェック結果の確認
• 送信したデータは事前チェックされます。
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オンライン請求の実際

請求の確定
• 送信したデータを確定して基金に送ります。
• エラーがあったレセプト以外を送ることが出来ます。エラー
があったレセプトは修正した後に後日、また送信できます。
• 請求全体を取り消すことも出来ます。
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オンライン請求の実際

オンライン受領書の取得
• 送信した証拠として受領書をダウンロードします。
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オンライン請求の実際

ログアウト
• 国保連合会へは再度ログインが必要です。同じように行い
ます。
• エラー分は後日、エラー部分だけの電子レセプトをレセコン
で作成して、同じ手順で送信します。
• 作成した請求用媒体はしっかり保存しておきます。

返戻は紙に印刷されて戻ってくる
• 紙レセプト準じて訂正し提出する。
• 将来的にはこれも電子化される。
オンライン請求の手順
オンライン請求に必要なもの
レセコン
 請求用パソコン
 回線
 請求用ソフト
 安全対策規定の策定
 電子証明書

オンライン請求に必要なもの

レセコン
新規導入
 バージョンアップ
 機種変更

オンライン請求に必要なもの

請求用パソコン
一度もインターネットに接続していないもの
 WindowsまたはLinuxマシン
 Windowsの対応OSはVista,XP,2000

オンライン請求に必要なもの

回線
ISDN
 IP-VPN（閉域IP網）

• NTT Bフレッツ

IPsec & IKE(オープンネットワーク利用）
• プロバイダーはどこでも良い
オンライン請求に必要なもの
オンラインに必要なもの

IP-VPN
仮想的な専用回線
 特定の回線業者が提供（NTT Bフレッツ）
 申し込むだけ。医院側の特別な工事は必要ない
 すでに加入済みなら連絡だけ
 インターネットも利用できる。（ルーターで物理的
に分離する。）
 費用は通常のインターネット接続と変わらない
（追加料金は発生しない。）

オンラインに必要なもの

IPsecとIKE使う方法


オープンなインターネット回線を利用
IPsec(Internet Protocol security)
• 暗号化した通信経路を構築して機密性の高いデータ通信をお
こなう技術

IKE(Internet Key Exchange)
• 暗号化する為に使う電子鍵をインターネット上で安全に交換
する技術



この２つを使って安全な通信を行う。
基本的にはどんなプロバイダーでも可能
今使ってるインターネット回線が利用できる
オンラインに必要なもの

請求用ソフト


基金から無償提供
CD-ROMと操作説明書
オンラインに必要なもの

厚労省のガイドラインに沿ったオンライン請求シス
テムに係る安全対策の規定の策定


雛形を参考に文書を作る。
電子証明書



送信者本人であることを証明する。
３年間有効
取得費用は４０００円
オンラインに必要なもの

費用概算
レセコン
 パソコン
 電子証明書
 ネットワーク初期費用
 通信料

0円〜5,000,000円
100,000円
4,000円
20,000円
月5,000円
セキュリティー



送信用のパソコンから回線までは医院の責任。
送信専用パソコンはインターネットに接続しない。
ワクチンソフトの導入
• インターネットに接続しないのにどうやって最新データを取得する
のだろう。




院内LANからは分離する。
余計なソフトやデータを入れない。
送信用パソコンが設置してある部屋は施錠できる
こと。
パスワードは定期的に変更すること。
システム障害に対する備え
このような大規模なシステムの場合、広範囲
で大規模なシステム障害の発生が懸念され
る。
 請求自体ができないという最悪の状況に対
して、低金利のつなぎ融資の斡旋などのよう
な救済策を準備しておくことも必要。

オンライン化までの手順

レセプト電算処理システムへの移行

「レセプト電算処理システムに係る確認試験依
頼書」の提出
• 確認用試験媒体の提出
• テスト結果の確認と修正
「光ディスク等を用いた費用の請求に関する届
出」の提出
 本運用（２ヶ月ほどかかる）

オンライン化までの手順

オンライン請求への参加
「電子情報処理組織の使用による費用の請求に
関する届出」の提出
 「電子証明書発行依頼書」の提出
 回線業者への依頼
 ソフト、電子証明書のインストール、回線の確認
 確認試験
 本運用（２ヶ月ほどかかる）

歯科オンライン化までの
スケジュール

H19年暮れ

関係各機関間で仕様に関して基本合意
H20年度規格の策定
 H21年春

歯科レセプト電算処理システムの運用開始
 試行的オンライン請求システムの稼働


H23年度オンライン請求へ完全移行
日歯「レセプトオンライン請求に関
するマスタープラン」
レセプト電算処理システムの共通化（互換性
の確保）
 日歯レセコンソフトの開発
 レセプト請求ネットワークの構築
 データの収集と分析
 認証局の開設
 電子点数表への対応

日歯マスタープランについて

レセプト電算処理システムの共通化（互換性
の確保）
標準マスターを搭載し、異なるレセコン間でデー
タの交換を可能にする。
 競争原理の導入
 保存性の向上

日歯マスタープランについて

日歯レセコンソフトの開発
低価格のレセコンを開発し費用の逓減をはかる
 ２０年度中に仕様の決定と業者の入札決定

• 本当に作れるのか？
• 開発費の負担は不公平にならないのか？
• 既に低価格（０円）がある中で開発の意味があるの
か？
日歯マスタープランについて

レセプト請求ネットワークの構築
整備会と同じように歯科医師会側で事前チェック
をおこない返戻を減らす。
 歯科医師会独自のチェックプログラムの開発
 データの収集
 代行請求

日歯マスタープランについて

データの収集と分析




集積された電子レセプトデータを国、保険者だけが独占
することにより診療側との情報格差が広がる
点数改正が支払い側に一方的に有利なものとなる。
レセプト請求ネットワークを通るときにデータを収集し診
療側のデータベースを構築する。
支払い側に対抗するだけの情報分析能力を持つことを
目指す。
代行請求




オンライン化に対応できない医院の救済措置
オンライン代行請求ができるのは公益法人に限る。
（未確認情報）
書き屋のよる電子レセプトの作成。
代理送信



ユーザーID、パスワード、電子証明を渡せば可能
セキュリティーが不安
信頼できる業者であるかどうか？
オンライン時代の予測

審査の強化
レセプトの縦覧が標準
 余った人員・時間を審査に配置
 機械審査・分析
 傾向治療、不正が疑われるレセプトの自動抽出
 名寄せによる分析
 アウトカム（費用対効果）の厳密な検証

オンライン時代の予測

対策
カルテの整備
 コンプライアンスの確立
 計画的な治療
 患者さんへの説明と情報提供

オンライン時代の予測

上手く活用できるなら
費用対効果の大きな医薬品、療法の抽出
 新薬、新療法の速やかな検証
 QOLの向上
 国民の健康の増進
 医療・福祉の費用の低減

今すべきこと
カルテの整備
 レセコンの選定はH21年の電算レセプトへの
対応、H22年の改定時の電算レセプトへの
対応をチェック
 今年、レセコンの導入、機種変更をするなら
オンラインへの対応を必ずチェック（費用等）
