6 - 医学教育情報館「MEAL」

Transcript 6 - 医学教育情報館「MEAL」

ドイツの医師の
職業義務と紛争処理
東京医科歯科大学名誉教授
岡嶋道夫
[email protected]
http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/
1
目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
2
I. 医の倫理
生命倫理：科学や医療技術の急速な進歩と関連
多くの医師は直接関係しない
日常の医療倫理：医療に従事するすべての医師が守ら
なければならない身近な職業倫理
ドイツなど多くの国では医師職業倫理規則という形で医
師の義務と倫理が明文化されている
細部は拘束力のある指針などで補われる
医学の進歩と社会の多様化に対応するため、医療に規
範化が求められている。ヒポクラテスの誓が時代の要
請に応えて姿を変えたもの
3
目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
4
II．ドイツの医師職業規則
医師会が「医師職業規則」を作成
職業義務と日常の医療倫理を医師に理解しやすい表現
で明文化
この事実は日本ではほとんど紹介されていない
この医師職業規則は医師の行動の軌範であり、医の倫
理を医師に義務づける規則であって、医師の憲法と表
現されるほど重要
違反すれば罰則適用の対象となる
つまり、全ての医師に倫理的医師になることを義務づけ
ていることになる
5
ドイツ医師職業規則の目次（1997年版）
規則の全文は： http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/d119.htm
誓約
Ａ．序言
Ｂ．職業従事のための規定
I. 原則
§１医師の任務
§２医師の一般職業義務
§３容認できないこと
§４生涯研修
§５質の保証
§６好ましくない医薬品作用の報告
II. 患者に対する義務
§７診療の原則と行動規範
§８説明の義務
§９守秘義務
§１０記録作成義務
§１１医師の検査及び診療の方法
§１２報酬及び報酬の取り決め
III. 特殊な医療手続と研究
§１３特殊な医療手続
§１４未出生の生命の保持と妊娠中絶
§１５研究
§１６死にゆく人に対する付添い
IV. 職業的態度
１. 職業従事
§１７開業及び診療所従事
§１８支所診療所、診療所スペースの延
長
§１９被雇用の診療所医師の従事
§２０代理
§２１賠償責任保険
§２２共同の職業従事
§２３勤務環境と医師
§２４医師業務の契約
§２５医師の鑑定書【意見書の意味も含
む】と証明書
§２６医師の救急業務
6
２. 職業上のコミュニケーション
§２７不許可の宣伝、職業従事に関する許可
された客観的情報
§２８社会への貢献とメディア活動
３. 医師による職業上の共同作業
§２９同僚としての共同作業
４. 第三者と共同作業をする場合における医師
の独立性の保証
§３０医師の第三者との共同作業
§３１報酬による患者斡旋は許されない
§３２贈物及び他の便宜の受領
§３３医師と産業
§３４医薬品、療法、及び補助具の処方、推
薦及び鑑定
§３５生涯教育とスポンサー
Ｃ．行動規定（医師の正しい職業従事の原
則）
Ｎｏ．１患者との対応
Ｎｏ．２診療の原則
Ｎｏ．３医師でない共働者とのつきあい
Ｄ．医師の個々の職業義務に対する補充規
定
I.職業上のコミュニケーションに対する規定、と
くに職業業務に関する客観的情報の許容
された内容と範囲
Ｎｏ．１他の医師の情報
Ｎｏ．２診療所看板
Ｎｏ．３広告と一覧表
Ｎｏ．４便箋、処方用紙、スタンプ及びその他
の文通における記載
Ｎｏ．５診療所内における患者への情報
Ｎｏ．６コンピュータ通信ネットにおける公共
の呼出し可能な医師情報
II. 共同作業（共同体診療所、パートナーシッ
プ、医学的協力共同体、診療所連帯）
Ｎｏ．７職業権利の保留
Ｎｏ．８医師の職業従事共同体
Ｎｏ．９医師及び他の専門職所属者との間の
協力職業従事
Ｎｏ．１０その他のパートナーシップへの医師
の関与
Ｎｏ．１１診療所連帯
III. 国境を越えた医療従事の場合の義務
Ｎｏ．１２他のＥＵ加盟国におけるドイツ医師
の診療
Ｎｏ．１他の医師の情報
Ｎｏ．１３他のＥＵ加盟国からの医師の国境を
越えた医療従事
IV.特別な医学的状況における義務
Ｎｏ．１４ヒト胚の保護
Ｎｏ．１５人工受精、胚移入
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目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
8
III．ドイツの医師職業規則の例示
「良心的な職務従事」について：
§ 医師はその職務を良心的に行い、職務に関連し
て寄せられる信頼に応えなければならない
頻繁に適用される重要な判断基準である
9
「開示」の義務化について
1995年に改定された世界医師会のリスボン宣言に合
わせるように、1997年には開示の義務が次のよう
に加えられた
§ 「医師は、患者の要望があれば、原則として当人
に関連した診療記録を見せなければならない：医師
の主観的印象または感知したことを含む部分は除
外される。請求があれば、患者に費用負担をさせて
記録のコピーを渡さなければならない」
10
開示：もう少し具体的に
「患者の権利憲章2003年」にも書いてある
• 閲覧の権利は、医師の主観的判断および印象に
該当する記録には及ばない
• 閲覧権の制限は、精神病診療の領域および診療
に関係した人（例えば家族、友人）の権利に触れ
るときに存在することがある
11
「説明の義務」について
ドイツでは「説明」という一つの言葉の中に説明と同意
を含ませている。職業規則では
§ 「医師は、診療するには患者の同意を必要とする。
同意には原則として、必要な説明を個人的な会話で先
に行わなければならない」
という短い規定である
その詳細は、ドイツ医師会とドイツ病院協会が出してい
る説明と同意に関する二つの指針で解説されている
12
指針から
「侵襲に対する説明と同意」だけでなく、「健康
状態に適した生活方法をさせ、治療の結果や
副作用について時宜を得た報告をさせる」こと
も含まれる
13
• 「医師が患者に疾患の種類と重大性を示さなけれ
ば、危険と結びついた検査または治療について患
者の同意が得られないときは、医師は重い疾患の
場合であっても、そうすることに尻込みをしてはなら
ない」
• しかし、「医師は疾病の性質について、全部につい
ての、また思いやりのない説明を義務づけられてい
るのではなく、人間性を遵守し、情報を与える場合
の患者の身体的及び精神的状態に配慮しなければ
ならない」
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目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
15
制裁
医師会の懲戒委員会レベルでは：
注意
戒告
5,000マルク（約2,500ユーロ）までの罰金
資格や免許の停止（2年まで） Licensed privilege
医師会の申請により医師職業裁判所の手続となると：
注意
戒告
被選挙権の剥奪
10万マルク（約5万ユーロ）までの罰金、
職業を行う資格がないという決定（免許剥奪）
16
2001年度医師鑑査報告
ノルトライン医師会（人口1千万）
21件 2000－5000マルクの支払
36件会長からの注意
15件理事会による戒告
28件職業裁判所へ申請
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ドイツの医師職業裁判所
医師職業裁判所は医師の義務や倫理違反に対し
て厳しい制裁を科している
医師会の懲戒処分より重い事件や特殊な事件を
審査する
刑事裁判の性格である
損害賠償や慰謝料のような民事的な事件は扱わ
ない
18
参審制
参審制というのは、特殊な専門領域の裁判において、
その方面に詳しい民間人（ここでは医師）を名誉職裁
判官（無報酬）として任命する
二審制
第一審：裁判官３名で構成、その内訳は専門職裁判
官1名、医師会が推薦し裁判所が選んだ「医師の名
誉職裁判官」2名で構成
第二審：専門職裁判官3名、医師の名誉職裁判官2
名で構成
19
裁判所が扱う対象
職業裁判所は医師と患者間、医師相互間、医師
会やその監督官庁と医師の間に生じた義務違反
や倫理違反を審理して判決を下す
職業裁判所は医師だけでなく、歯科医師、薬剤
師、獣医師のような医療職にも存在する
20
職業裁判所と刑事裁判所
• 職業裁判所は刑事裁判所の下位に位置する
• 職業裁判所と刑事裁判所の両方で審理が行われ
る場合は、職業裁判所は刑事裁判所の判決が出
るまで審理を停止する
総ての裁判所及び官庁、並びに公法の団体は、
医療職に対する職業裁判所に職務共助と司法
共助を行わなければならない。【基本法35条 1
項に基づいて】
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目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
22
ドイツ医療職裁判所判決集
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職業裁判所判決
医師職業裁判所とその判例は
日本ではほとんど紹介されていない。
なぜ見過ごされてきたのだろうか？
通常の法律、通常の刑事裁判や民事裁判とは
違った次元に位置するために、医師や法律学者
はその存在と重要性に気がつかなかった？
24
V. 「医師職業裁判所判例集」からの判例
判例１（1991年）：救急業務
夜間の救急当番に当たっていた一般医が、救急受付
センターを介して午前4時35分に急患の連絡を受けた。
夫からの電話で、妻は心臓疾患の既往はないが、呼
吸と体を動かすことに関係のない胸部の痛みを訴え
ているという内容。
また、6時10分にも再度同様の電話連絡があったが、
２度とも電話で指示を与えただけであった。
7時35分にその患者の家庭医が診て心筋梗塞と診断、
その後心電図で確認されたというケース。
25
職業裁判所は、このケースは心筋梗塞のような
重篤な疾患を疑わなければならない状況であっ
たのに、そのような判断をせず、患者や家族の
ために往診をしなかったことは義務に違反する
として、戒告と2000マルクの罰金を科した。
ドイツで開業されていた柴田三代治医師によ
ると「患者への処置を電話の指示で済ませる
ことはできるが、私の場合は、初めての患者
のときには、何があるか分らないので必ず往
診して確かめることにしていた」とのこと。
26
判例４（1999年）：期限切の薬
ある医師が救急箱に期限切の薬を入れていた。
診療室にも期限切の薬を多量に残しており、ま
た錆びた器具を使っていた。
その医師は「良心的な職業従事」の義務に違反
したと判断され、1500マルクの罰金を科せられ
た。
医療上事故などの支障があったとは書いてない。
27
判例５（1997年）：ひき逃げ
医師が歩行者をひき逃げして死なせてしまった。
刑事裁判では、10ヶ月の実刑と3年の運転免許停止の
併科。
そして医師職業裁判所は、ひき逃げしたときに救急処置
をする医師としての義務を怠ったということで5000マルク
の罰金を科した。
このように刑事裁判では処罰の対象とならないが、職業
裁判で処罰の対象になる部分を「はみ出し部分」という。
28
判例６（1984年）：不正確な研修証明書
研修医が外科の専門医の認定を受けるために提出
した手術のリストに、自分が執刀していないかなりの
ケースを、自分が執刀しているかのように書き込ん
だ。
外科の部長医は医長の言葉をそのまま受けて、病
院の証明として提出した。
職業裁判所は研修医に罰金2000マルク、外科部長
医にはリストを抜き取り検査もしなかったということ
で罰金8000マルクを科した。
しかし、第2審で部長医の罰金は2000マルクに減額
された。
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目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
30
VI. ドイツにおける医事に関する
裁判外紛争処理
州医師会の任務は州医療職法で規定されている
州医師会は医師の職業を監督する法的任務を有
する：
・会員が職業義務を守ること
・職業を高いレベルに保つこと
医師の職業義務違反の場合には法手続に至るま
での各種の職業法的な手段を講ずる
31
州医師会の任務（続き）
•
診療過誤の鑑定のための部署を設立する
•
医師会所属者相互の順調な関係のために配
慮し、職業従事から発生した医師会所属者同
士の間、並びにそれと第三者との間の争いを、
医師会として扱えるレベルのものであれば調
停をする
32
医師会の苦情受付と処理機関の正式名称は
・鑑定委員会（1975年以降に設立）
・調停所（それ以前から存在）
扱うケースは
・医師と患者との間のトラブル
・医師と医師との間のトラブル
鑑定委員会は、米国の裁判外紛争処理を参考にし
て、裁判で処理し切れなくなった事件の処理のため
設立
33
鑑定委員会：委員長は裁判官資格を有する者、
若干名の医師の委員（同じ専門科の医師を含む）
調停所：医師の委員長、裁判官資格を有する法
律家が入る、医師（複数）
設立目的は、裁判外の合意
書面審理方式で必要な書類は委員会が取り寄せ
る
必要あれば鑑定（委員会の費用で）
34
• 鑑定委員会と調停所の決定には拘束力はない
（裁判所の判決と違う）
• 一方が承知しないと、裁判に進む可能性がある
• 手続は無料。弁護士費用は当事者負担
• 手続期間は平均的に10ないし12ヶ月
• オフィスは医師会内、経費は医師会、委員は無
報酬
35
• 鑑定委員会が医師会の中に作られたとき、医師
に有利な判断をするのではないかと心配された
が、委員たちが中立の立場を守り、公平な判断
を下してきたので、現在は患者も医師も満足して
いる
• 医師の義務違反が見つかれば、軽度のものは
医師会レベルの懲戒処分、そうでないものは医
師職業裁判所の手続を申請する
36
• 患者の苦情は、医師患者間の信頼関係に原因
することが多い
• 患者の苦情件数は増加しているが、医師－患者
間の日常の接触頻度が増えていることと、患者
の権利意識の向上を考えると、その増加は深刻
なものではない
• 鑑定委員会のデータを医療事故の予防につな
げることを考えている
37
患者からだけでなく、同僚間の苦情が軽度ながら増
加しているのが確認されるが、診療所と病院の労働
条件がより厳しくなっていることに原因があると思わ
れる
苦情処理係（ドイツ医師柴田三代治による）
ａ）州医師会 Landesärztekammer
ｂ）健保－健保審査医事務所
ｃ）消費者連盟（患者連盟）
ｄ）自助グループ（各慢性疾患にある）
ｅ）市町村の社会福祉事務所
ｆ）病院の苦情処理係
38
ドイツにおける鑑定委員会と調停所の業務
1997年12月31日
BadenWürttemberg
Bayern
Hessen
Nordrhein
Norddeutschland
Saarland
Sachsen
WestfalenLippe
971
432
626
1419
3395
102
284
1319
336
前年度より
6592
737
340
407
1400
2729
67
76
575
261
処理数
8725
906
397
612
1616
3296
90
283
1153
372
翌年に
6751
802
375
421
1203
2828
79
77
741
225
新規受付
8884
ドイツ医師会雑誌96(34-35): A-2135, 1999.
RheinlandPfalz
39
ドイツにおける鑑定委員会と調停所の業務
2000年12月31日
+782
新規受付
BadenWürttemberg
Bayern
Hessen
Nordrhein
+183
Norddeutschland
Saarland
Sachsen
WestfalenLippe
RheinlandPfalz
1040
485
728
1602
3744
92
345
1280
350
前年度より
8138
802
731
525
1264
3380
82
113
962
279
処理数
9244
994
430
662
1400
3590
109
328
1320
411
翌年に
8560
848
786
591
1466
3534
65
130
922
218
9666
ドイツ医師会雑誌98(51-52): A-3424, 2001.
40
医療過誤に対する鑑定委員会の実績
ノルトライン医師会（人口1千万人） 1995年
７７３ケース(100%)
約 1300件中 60%
２８７(37%) 医療過誤を認めた
４５０(58%) 医療過誤が否定
３６(5%) 医療過誤が確定できない
うち３医療過誤ないが説明不足
４８３ケースのうち
５４(11%)がさらに
事件を追及した
訴訟
２９０(38%) 患者にとって２１４(84%)の損害を受けた患者は賠償保
好ましい結果
険の損害及び慰謝料の請求が適用された
上記終結後、８１ケースが裁判所に訴えた。訴訟割合は10.5%に減少
判決の90%は鑑定委員会の判定に
沿った結論
医療過誤が認められただけで満足
し金銭を請求しない人がかなりいる
41
目次
I
医の倫理
II
ドイツの医師職業規則
III
職業規則の例示、指針類
IV
医師会の懲戒委員会、医師職業裁判所
V
裁判所の判例
VI
裁判外紛争処理＝調停（鑑定委員会）
VII
米国の裁判外紛争処理
VIII
まとめ
42
VII. 米国における裁判外の紛争処理
調停 Arbitration
米国で30年以上開業された堀江司医師によると：
メイン州では患者が裁判所に直接訴えても受け付
けてもらえず、裁判所は予め medico-legal panel
で審査を受けるように指示する
Panel は法曹の者と医師で構成、委員はボラン
ティアで無報酬
審査の費用は無料
43
Panel は医療過誤を認めたり、認めなかったり。
さらに医師に問題があれば医師免許に関わることま
で中立的に判断するので、一般からの信頼は厚い。
医師に落ち度がないと Panel が判定すると、裁判
に持ち込んでも患者には殆ど勝ち目はない
Panel の判定は判決のような拘束力はない
Panel の経費は医師から徴収、訴訟が減るので医
師は納得
ドイツの鑑定委員会と同じような手続きと機能になっ
ている
44
堀江司医師からの手紙
岡嶋道夫先生
2003年4月17日（木）
6週間以上の旅を終えてやっと帰って来ました。先生
より２通の手紙が来ていました。
家内に見せました。間違いもないし別にsuggestionも
ないとのことです。
アメリカのArbitrationやドイツの鑑定委員会はよい制
度だと思います。
判定が早いし医者も患者も別に弁護士に費用を出す
必要もなく、殆どのcaseがArbitrationで解決するので
すから。
45
ＡＲＢＩＴＲＡＴＩＯＮの実施（州によって異なる）
○ 要求される
△ 行うことができる
（岡嶋の判断による分類：
× 要求されない
正確な判定ではないが）
CALIFORNIA.
△
NEW HAMPSHIRE
×
DC
△
NEW JERSEY
○？
FLORIDA
△
NEW MEXICO
○
ILLINOIS
△
NEW YORK
△
MAINE
○
PENNSYLVANIA
×
MARYLAND
○？
RHODE ISLAND
×
TEXAS
×
VIRGINIA
○
MASSACHUSETTS ○
MISSISSIPPI
×
46
VIII
まとめ
医師の職業義務と倫理
常識的に分っていることが多いが、これを守れない
医師はどこの国にもいる
ドイツなどでは明文化することにより義務づけている
日本では明文化されていないため、義務づけること
ができないし、判断基準は不明確である
具体的なシステムを作らなければ「百年河清を待つ」
医事紛争
患者に経済的、労力的負担をかけずに、速やかに処
理できるシステムが求められる
47
付：ドイツの医師職業義務に関連する法規の抜粋
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
連邦：医師法（免許、医師としての基本条件）
連邦：医師免許規則（卒前教育と国家試験）
連邦：医療保険近代化法（生涯教育義務化）
州：医療職法（医師会の任務、職業従事の基本、
卒後研修の基本、職業裁判所の手続を規定）
州医師会：医師職業規則（医師の憲法）
州医師会：卒後研修規則（専門医認定、各種専門
技能の資格認定も）
州医師会と保険医協会：救急業務規定
州医師会（保険医協会）：懲戒規定
州医師会：調停所（医師会と医師、医師同士）
州医師会：鑑定委員会（苦情受付、診療過誤）
刑法：詐欺（保険請求）、収賄と不当利得（業者）
48