Transcript 一番悪い血液ガスはどれか?

一番悪い血液ガスはどれか?
諏訪邦夫
（当時東京大学医学部麻酔学教室
所属）
1995年1月コペンハーゲン
状況
• 裁判の鑑定を依頼された
– 患者（の両親）が手術後に病院を告訴
• 心臓手術後に意識障害
• 異常な血液ガス値を発見
• これをみた小児麻酔科医が私に鑑定依
頼を原告に示唆
心臓手術後の脳障害
• 患者
– 1歳男児
– 診断:心室中隔欠損
– 手術:心室中隔欠損閉鎖術
• 問題は術後に発生
– 術後に意識回復せず
– 神経内科は広範なハイポキシアを示唆
• 術中の血液ガス値が異常
患者を障害する血液ガスはどれか
Pao2
Paco2
1) 体外循環
40
30
2) 体外循環
280
10
3) 体外循環
100
13
*体外循環:人工心肺使用による体外循環
単位: mmHg in Po2 & Pco2
状況の経過
Pao2 Paco2
1) 体外循環
40
30 :体外循環開
始
ガス流量増加
2) 体外循環
280
10 :開心術
3) 体外循環
100
13 :体外循環終
りに
悪いのはどっちだ?
• Pao2 低値か
Paco2 低値か?
• 血流低下か低Pao2
か ?
• 血流低下か酸素解離
曲線の左方移動か ?
Paco2 と脳血流量の関係
•脳血流量はPaco2と略平行する
•Paco2 20～60で,脳血流はPaco2
に比例
•20 mmHg以下のデータは少ない
酸素解離曲線の問題
• ヘモグロビンと酸素の親和性はPaco2と
pH に依存する
• Pco2 低値とpH 高値は酸素解離曲線の左
方移動を招く
• ヘモグロビンは組織で酸素を放ちにく
くなる
問題の解決法
• 臨床研究? → 不可能、許可が出ない
• 動物実験? →可能だが高価
評価をどうするか？
• 理論解析つまりモデル分析→可能
3本の基本数式：酸素運搬
• Vo2 = Q ( Cao2 - Cvo2 ) 酸素の移動
• Vo2 = D ( Pc‘o2- Pto2 ) 酸素の拡散
–
D:拡散係数
• Vo2 = F ( Pto2 )
–
酸素の消費
F(): この関数型は不知
Q：血流
Cao2 とCvo2 動脈血と静脈血の酸素含量
Pc‘o2 毛細管血酸素分圧 Pto2 組織酸素分圧
Pto2(組織Po2)と酸素消費の関係
Vo2 ml/100g/min
O2 consumption(Vo2) vs Pto2
4
3
2
1
0
Vo2 27C
Vo2 37 C
1
21
41 61 81 101
Pto2 mmHg
血液ガスの表に体温を付記
Pao2
Paco2 体温
1) 体外循環
40
30 37
2) 体外循環
280
10 27
3) 体外循環
100
13 37
単位: Po2 & Pco2 はmmHg
体温は ℃
Pto2 がわかればどの血液ガスが
悪いか評価可能
1) 体外循環
2) 体外循環
3) 体外循環
Pao2 Paco2 体温 Pto2
40
30 37 13.8
280
10 27
9.6
100
13 37
2.1
体外循環から降りる時点が、断然悪い !
酸素運搬の結論
• 酸素運搬は組織酸素分圧を計算して評
価可能
• 本例の3つの血液ガスのうちでは、体外
循環から降りる時点の血液ガスが脳を
損傷する危険が高い。
• 理由は，酸素の供給が低下している一
方で、体温上昇によって酸素消費が上
昇していたからである。
わかりました!
• 本例では、Paco2 低
値がPao2 低値より
障害度が高い
• 脳血流低下はハイポ
キセミアより重大
• Paco2 低下で脳血流
低下の意義と酸素解
離曲線左方移動の意
義はほぼ2対1