Transcript 脳梗塞 - Clinical Trial Results

Update in ESC: Dabigatran among OAC
弘前大学大学院医学研究科 循環呼吸腎臓内科学 教授
奥村 謙 先生
81歳、女性（一人暮らし、ADL：自立 ）
慢性心房細動、高血圧（-）、心疾患（-）、糖尿病（-）、左房径43mm
認知症
鼻出血
認知症
認知症
脳梗塞
ワルファリン（2002～）
2.5mg
2.5mg
1.5mg
2.5mg
アスピリン
4
3.53
PT-INR
3
2.16
2.1 2.15
2.13
2
1.54
1
0
1.35
1.16
1.36
0.91
0.78 0.81 0.87
0.81
2004
1月 2月 3月 4月 5月 10月
2005
12月 1月 2月
3月 4月
11月
81歳、女性（一人暮らし、ADL：自立 ）
慢性心房細動、高血圧(-)、心疾患（-）、糖尿病(-)、左房径43mm
2005年4月29日
2005年5月14日
脳梗塞の病型別にみた退院時機能評価（mRS）
（弘前脳卒中・リハビリテーションセンター）
n=768 （2005年10月～2008年1月）
m-Rankin scale
ラクナ梗塞
（n=215）
アテローム血栓性
脳梗塞
（n=308）
31％
54％
心原性脳梗塞
（n=245）
0
20
40
60
80
0
症状なし
1
仕事・活動ができる
2
身の回りは可能
（介助不必要）
3
援助なしで歩行可能
（介助必要）
4
援助なしで歩行不可
（介助必要）
5
寝たきり
6
死亡
100 （％）
Ken Okumura, Norihumi Metoki, Jyoji Hagii Japanese Journal of Electrocardiology 2011;31:292-296
心原性脳梗塞患者における心房細動の有病率
（弘前脳卒中・リハビリテーションセンター）
267連続症例、2008-2009年
入院時における心電図所見
心房細動
（－）
n=128
（48％）
心房細動
（＋）
n=139
（52％）
前医からの情報と
入院期間中の心電図所見
心房細動
（－）
n=67
（25％）
発作性
心房細動
n=80
（30％）
慢性
心房細動
n=120
（45％）
Ken Okumura, Norihumi Metoki, Jyoji Hagii Japanese Journal of Electrocardiology 2011;31:292-296
心房細動タイプ別に見た脳梗塞重症度
持続性心房細動 vs 発作性心房細動 vs 心房細動不明群
（心原性脳梗塞連続267例：弘前脳卒中・リハビリテーションセンター）
mRS = 4,5,6の割合
（P＝NS）
内頸動脈閉塞の割合
（P＝NS）
持続性心房細動
（n=120）
23
発作性心房細動
（n=80）
心房細動不明
（n=67）
0
97
57
12
68
33
9
58
25
20
40
60
80
100 （％） 0
*急性脳梗塞を発症して3時間以内の患者はtPAによる治療を受けた。
20
63
47
42
40
60
80
100 （％）
CHADS2スコアと脳梗塞重症度
CHADS2スコア=0,1 （n=41） vs CHADS2スコア=2-6 （n=159）
（心房細動を認めた心原性脳梗塞連続200例：弘前脳卒中・リハビリテーションセンター）
mRS = 4,5,6の割合
（P＝NS）
内頸動脈閉塞の割合
（P＝NS）
CHADS2=0,1
(n=41)
9
32
CHADS2=2-6
(n=159)
34
125
0
20
40
60
17
24
73
80
100 （％） 0
20
86
40
60
80
100 （％）
日本心電学会
J-RHYTHM Registry
登録された心房細動患者のCHADS2スコア (n=7,937)
(％)
35
(例数)
リ
ス
ク
よ
り
予
測
さ
れ
る
脳
梗
塞
患
者
数
30
100 25
80 20
脳梗塞発症率
National Registry of AF
60 15
12.5％
40 10
20
5
0
0
18.2％
8.5％
1.9％
2.8％
0
1
4.0％
2
5.9％
3
4
CHADS2スコア
5
6
ATRIA研究におけるNet Clinical Benefit
(Singer DE, et al. Ann Intern Med 2009;151:297-305)
Kaiser Permanente Northern Californiaにおける成人の非弁膜症性心房細動患者13,559例
（年齢中央値：73歳、男性：57％、年間66,000以上の患者を観察、53％の患者がワルファリン投与）
→ 1,092 血栓塞栓イベント、299 頭蓋内出血イベント
CHADS2 スコア
2.22
4-6
0.58
3.75
2.07
3
1.21
2.79
0.97
2
0.43
1.41
0.19
1
-0.27
0.45
ワルファリンのNet Clinical Benefit = 0.68％/年
脳卒中既往患者のNet Clinical Benefit = 2.48％/年
-0.11
0
-0.44
-1
-0.5
ワルファリンが劣る
0.20
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
ワルファリンが優る
Net Clinical Benefit
＝(ワルファリン未投与時の血栓塞栓症の発症率−ワルファリン投与時の血栓塞栓症の発症率) − 1.5 × (ワルファリン投与時の頭蓋内出血の発現率−ワルファリン未投与時の頭蓋内出血の発現率)
RE-LY試験における頭蓋内出血の発現率
頭蓋内出血: 出血性脳卒中(脳内出血)、くも膜下出血、硬膜下出血
RR 0.41 （95％ CI: 0.28–0.60）
P＜0.001
RR 0.30 （95％ CI: 0.19–0.45）
P＜0.001
1.0
発
現
率
（
％
／
年
）
0.8
0.76
0.6
0.4
59％
リスク減少
0.2
0.32
0
70％
リスク減少
0.23
ダビガトラン
150mg×2回/日
ダビガトラン
110mg×2回/日
ワルファリン
（n=38/6,076）
（n=27/6,015）
（n=90/6,022）
Connolly SJ, et al: N Engl J Med 361, 1139-1151, 2009
Connolly SJ, et al: N Engl J Med 363, 1875-1876, 2010
心房細動における抗血栓療法
僧帽弁狭窄症
非弁膜症性心房細動
もしくは
機械弁
その他のリスク
CHADS2スコア
心不全
高血圧
年齢≧75歳
糖尿病
脳梗塞やTIAの既往
≧2点
ワルファリン
INR2.0～3.0
1点
ワルファリン
推 奨
70歳未満 INR2.0～3.0
70歳以上 INR1.6～2.6
ダビガトラン
心筋症
65≦年齢≦74
女性
冠動脈疾患
甲状腺中毒
1点
1点
1点
1点
2点
ワルファリン
推 奨
70歳未満 INR2.0～3.0
70歳以上 INR1.6～2.6
ダビガトラン
ワルファリン
考慮可
推 奨
70歳未満 INR2.0～3.0
70歳以上 INR1.6～2.6
考慮可
ダビガトラン
日本循環器学会：緊急ステートメント2011 http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/statement.pdf