Transcript HIV感染女性のケア (PowerPoint)

HIV感染女性のケア
Providing Care for HIV-infected Woman
Amneris E. Luque, MD
SMH AIDS Center Medical Director
日本語訳 ： 高田 昇
広島大学医学部附属病院エイズ医療対策室
2002/07/01
アメリカにおける女性のエイズ発生率
(1986年1月～1999年6月)
30
女性エイズ患者数
25
6000
20
4000
15
10
2000
5
0
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
診断年度（半期ごと、報告の遅れは補正済み）
エイズ患者に占める割合
8000
アメリカの女性エイズ患者のうちわけ
人種・エスニック群別 1999年度
人種/エスニック群
人 (%)
100,000当たりの人数
非ヒスパニック系白人
1924 (18)
2
非ヒスパニック系黒人
6784 (63)
49
ヒスパニック系
1948 (18)
15
アジア系・太平洋系
63 (1)
1
アメリカ原住民/
アラスカ原住民
40 (<1)
5
合計*
10,780 (100)
*２１人の女性は人種・エスニック群が不明であるが合計には加えてある。
9.3
アメリカの女性エイズ
1999年の州別100,000人あたりの発生率
2.1
*
1.8
2.0
*
1.2
1.7
1.3
1.6
30.0
2.5
4.6
5.5 2.0
2.5
4.7
9.2
1.2
2.1
5.2
1.5
0.9
7.4
1.8
0.9
2.7
3.6
7.4
6.7
5.9
3.0
15.0
9.1
*
6.3
11.0
PR 21.3
VI 30.1
1.2
14.8
7.2
13.0
19.6
14.1
21.0
93.4
発生率/100,000人
<5
13.4
23.2
1.6
NH
MA
RI
CT
NJ
DE
MD
DC
3.4
1.9
2.1
*
5 _ 9.9
10+
* <5 cases
アメリカ全体の率: 9.3
N=10,780
女性のエイズ
• 初期は静注薬使用者の感染がはじまり
• 1991年以降は静注薬使用男性やバイセクシャル男性
との性的接触がふえた
• 1995年以降はハイリスクでないパートナーからの性的
な接触による感染が増えている
HIVの性的接触による感染の危険因子
• HIV陰性のパートナーに他の性感染症
があるとき
• 解剖的な因子
• 性行為の内容
性的接触でHIVの
感染率を増加させる因子
• HIVに感染している側の臨床的進行度
• 特定のHIVのサブクラス
• ホルモンを使った避妊薬
女性のHIV
• 病気としての特徴
• HIV感染症におよぼす妊娠の影響
• 出生児におよぼすHIV感染症の影響
アメリカのHIV感染女性の
疫学的な特徴
• 年令： 15-44 才
• 大多数は民族・社会背景でマイノリティー出身者
• 64% は年収 10,000ドル以下の貧困層
• 23%は独身、 2%は施設収容、 1%はホームレス
女性HIV感染者の医療へのアクセス
• 女性は男性よりも抗HIV療法を受けることが少なく、
エイズ関連疾患で入院することが多いという研究あり
• 家事や子育ての務めがあり受診できない
• 医療者は女性のHIV感染症に慣れていない
女性のHIVには違いがあるのか?
• ウイルス量の違い論争
– 感染早期には同じCD4細胞数でも男性よりウイル
ス量が少ない
– 生存期間や病気の進展速度は男性と同じようだ
– さらに研究が必要
女性のHIV感染症の早期症状
• 最も多いのはカンジダ性膣炎 (37%)
• 全身性リンパ節腫脹 (15%)
• 細菌性肺炎 (13%)
その他の婦人科領域の感染症
• 骨盤内感染は重症化しやすい
• 単純性ヘルペスが多い
• 細菌性の膣炎も多い
• 梅毒
月経の異常
• 無月経
– CD4 細胞数は低い
– 血清アルブミン値が低い
– ヘロイン使用者に多い
•
その他の月経不順
– その他の疾患と差はない
– RIT実施中の4人の女性での過多月経報告
抗HIV療法の女性への毒性
• 女性の方が、リトナビルで吐き気や口周囲の異常知
覚の頻度が高い
• 女性の方が、ネルフィナビルの腹痛が多い
• 女性の方が、デラビルジンの皮疹が多い
抗HIV療法の女性への毒性
• 女性の方がネビラピンで肝毒性の頻度が高い
• 女性では抗HIV薬による脂肪再分布症候群のパター
ンが異なる。
– 腹囲の増加が多い
– 乳房の大きさが増大することが多い
女性における抗HIV療法の毒性
• 妊娠中にスタブジン(d4T)とジダノシン(ddI)を
併用して、急性脂肪肝によって死亡した例の報
告がある。
エチニル・エストラジオールと
抗HIV薬の相互作用
抗HIV薬
ネビラピン
エストラジオール
（EE)への影響
EEのAUC 19% 
併用しない
エファビレンツ
EEのAUC 37%
通常量
インジナビル
相互作用なし
通常量
ネルフィナビル
EEの濃度
併用しない
アンプレナビル
相互作用なし
通常量
EEの濃度
併用しない
リトナビル
推奨事項
女性におけるAIDS定義疾患
• 男性と同様な分布
• ２つの例外がある:
– カポジ肉腫
– 子宮頚癌
HIV感染女性における子宮頚癌
• 臨床経過の進行が早い
• 再発率は40-60%以上と高い
HIV感染女性における
HPV感染症に関する研究
Amneris E. Luque, Lisa M. Demeter,
Heng Li and Richard C. Reichman
研究のデザイン
• 対象はロチェスター大学エイズ研究センターでケアを行
っているHIV感染女性
• HIV感染女性におけるHPV感染に関する長期観察研究
• HIV感染で妊娠していない204人から研究についてイン
フォームド・コンセントを得た
研究のデザイン（続）
• 受診時に月経中であった女性と子宮摘出術を受けてい
た女性は除外した (n=16)
• 研究対象者全員に対し:
– 標準的な病歴聴取と身体診察
– 婦人科的なアンケート
– 骨盤腔検査
研究デザイン（続）
– 骨盤腔検査:
• 子宮頸部の細胞診: Cervex-Brush®
• 子宮頸部から淋菌とクラミジア・トラコマティスの培養
• 子宮頸部の湿式包埋標本作製
• 子宮頸部からHPV DNAの検査
ウイルス学的な検査
• HIV-1 RNA 検査
ロシュ社のアンプリコア®
• HPV DNA 検査
DIGENE® ハイブリッド・キャプチャー・アッセイ
• 危険度が低い: (LR HPV): HPV 6, 11, 42, 43, 44
• 危険度が高い: (HR HPV): HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 57
• HPV 抗体検査: VLPを使ったELISA法
結果 – 横断的研究
• HIV-1 RNA 量が 10,000 以上のものでは発癌関
連の HPV があり、細胞診の異常率も高かった
Luque AE, Demeter LM and Reichman RC. JID 179:1405-9, 1999
結果-横断的研究
• 細胞診の異常は HIV-1 RNA > 10,000 copies/ml
で多く見られた。(P = 0.0016)
• 発ガン性の HPV は細胞診異常と強く関連していた。
(P = < 0.001)
Luque AE, Demeter LM and Reichman RC. JID 179:1405-9, 1999
HIV感染女性におけるHPV (1)
• 細胞診(Pap smear)の結果 (n=191)
–
–
–
–
–
123 (64%) normal
31 (16%) ASCUS
25 (13%) LGSIL
7 (4%) HGSIL
3 (2%) dysplasia nos
HIV感染女性におけるHPV (2)
• 抗HIV療法
– 評価開始前:
• 104 (51%) 人が抗HIV療法を受けていた
• 37 (18%) 人はNRTIの2剤であった
• 61 (30%) 人はNRTI 2剤 + PI 剤であった
• 6 (3%) 人はNRTI 2剤 + NNRTI剤であった
抗HIV療法にともなう経過観察中の108人の女性における
細胞診と子宮頸部の HPV DNA
治療
初診時
無治療
357
422
429
270
1,056
11,968
572
33,667
50 (69%)
22 (31%)
58 (76%)
Abnormal
Pap smear
18 (51%)
17 (49%)
16 (53%)
HPV DNA -
42 (63%)
25 (37%)
46 (77%)**
HPV DNA +
24 (62%)
15 (38%)
16 (50%)
Median CD4
count
(cells/ml)
Median
HIV-1 RNA
(copies/ml)
Normal Pap
smear
治療
再診時
無治療
*
18 (24%)
14 (47%)
14 (23%)
16 (50%)
初診時の細胞診で異常が見られ、
抗HIV療法をおこなった34人の再診時の細胞診結果
100
80
P<.03
87%
60
53%
40
47%
20
13%
0
正常
Luque. 8th CROI; 2001; Chicago. Abstract 724.
異常l
抗HIV療法あり
抗HIV療法なし
初診時にHPV DNAが陽性であった53人の女性
再診時の頸部検体でのHPV DNAの陽性率
80
78%
80%
P<.01
60
治療群
無治療群
40
20
22%
20%
0
HPV DNA+
Luque. 8th CROI; 2001; Chicago. Abstract 724.
HPV DNA–
まとめ (1)
• 抗HIV療法を実施中の女性では無治療の女性に比べ
て細胞診の結果が正常である確率が高かった。
• 初診時の細胞診が異常であった女性では、抗HIV療
法を行わなければ再診時における細胞診の異常が続
いている確率が高かった。 (P = 0.03, OR: 0.17,
95% CI: 0.03-0.97)
まとめ (2)
• 抗HIV療法を実施中の女性では再診時の頸部
検体からHPV DNAが検出される確率が低かっ
た。 （P = <0.01, OR: 0.07, 95% CI; 0.013-0.416）
• これらの所見は血漿HIV RNA量やCD4細胞数
で補正したあとでも有意であった。
HIV感染症が妊娠に及ぼす影響
• 32人の女性(SHCS)を416人の対照と比較した。
• 妊婦のエイズ指標疾患では再発性肺炎が多い。
• エイズ進行の促進については定説がない。
Weisser M, Rudin C, et al. J Acqu Imm Def Hum Ret 1998;17:404-410
垂直感染 (1)
• 子宮内
• 周産期
• 出産後(母乳栄養)
垂直感染 (2)
• 子宮内感染
– 胎児組織からPCR法でHIVを証明
– 妊娠10週でHIVが検出された
– 経胎盤感染
– 絨毛羊膜炎の存在
垂直感染 (3)
• 周産期感染
– 子宮膣分泌液中にHIVが存在
– 双生児での感染率に差がある
– 母親のHIV株に比べて、感染した新生児のHIV
の遺伝的多様性が少ない
垂直感染 (4)
• 子宮内感染
• 周産期感染
• 出産後感染
– 母乳
垂直感染の危険因子 (1)
• 母親の血中および頚管・膣のウイルス量が高
いこと
• 母親のHIV感染症の病期が進行していること
• 母親の免疫応答能が低下していること
垂直感染の危険因子 (2)
• 経膣分娩
• 破水から出産までの経過時間の長さ
• 早産と出生時低体重
垂直感染の予防
ACTG 076 研究
• 妊娠14-34週にAZT 500 mg/日を開始
• 出産が始まったら1時間以上かけてAZTを
2mg/Kgで点滴し、その後出産まで 1mg/Kgの
点滴を継続
• 新生児には生後8-12時間以内にAZTを 2
mg/Kgで6時間ごとに与薬、 6週間継続
アメリカ保健福祉省の推奨
• 全ての医療従事者とHIV感染者にACTG 076の
研究結果を知らせる
• HIV感染者に垂直感染の危険性を減らすことは
できるが、皆無にはできないことを伝える
• 妊娠14週以前のAZT使用はしないよう警告する
妊娠中のAZT使用
• AZTは胎盤を通過する
• AZTは新生児でも忍容性がある
• 副作用では大球性貧血が最も多い
HIVの周産期感染に対する
AZT予防療法のまとめ
ZDVの
タイミング
PCR陽性数
新生児の
数
N (%)
95% CI
出生前
423(45)
26 (6)
4.1-8.9
0.23 (0.16-0.34)
出産中
50(5.3)
5 (10)
3.3-21.8
0.38 (0.18-0.81)
生後48時間
以内
86 (9.2)
8 (9.3)
4.1-17.5
0.35 (0.19-0.65)
生後3日以後
38 (4)
7 (18.40
7.7-34.3
0.69 (0.35-1.36)
237 (25)
63 (26.6)
21-32.7
1
無治療
相対危険度
Wade N, Birkhead G et al NEJM 1998: 339-1409-14
推奨
• 妊娠中にAZTを服用しなかった妊婦には、出産
時にAZTを提供する
• 出産後48時間以内の女性がHIV陽性かどうか
わからない時は、予防治療を考慮して迅速検
査法を実施する。
研究
抗HIV療法の与薬用
分娩前
分娩中
分娩後
HIV-1
感染率
アメリカ
PACTG 076
1994
14-36週に
ZDV 2 mg /Kgを
ZDV 500mg/分5 静注し、出産まで
1mg/kg/hrで点
経口
滴
ZDV 2 mg/kg
ZDV 8.3%
を経口で6時間お 対照 25%
きに6週まで
( 67.5%)
タイ
36週から
ZDV 300 mgを
2回/日
ZDV 300 mgを経
口投与し、出産まで
３時間毎に追加
なし
ZDV 9.2%
対照 18.6%
( 51%)
36週から
ZDV 300 mgを
２回/日
ZDV 300 mgを２
回/日で経口投与
出産まで３時間毎
なし(母乳許可)
ZDV 15.7%
対照 25%
( 37%)
なし
ZDV 300 mgを２
回/日で経口投与
出産まで３時間毎
または出産時に
NVP 200 mg
ZDV 4 mg/Kg
を２回/日 x 7日
または
NVP 2 mg/Kg
ZDV 25%
NVP 13%
1999
象牙海岸
1999
ウガンダ
1999
( 47%NVP)
母子垂直感染の予防
HIVNET-012 試験
• ウガンダで311人の妊婦は分娩開始時に、NVP 200
mgを１回だけ経口投与。
• 新生児には生後72時間以内にNVPを投与。
• ZDVを比較対照とした。
• 垂直感染はNVPのほうがZDVよりも47%低かった。
Guay LA, Musoke P, Fleming T et al Lancet 199;354:795-802
母子垂直感染の予防
HIVNET-012 試験
• NVP 耐性の発現は
– 6-8週の時点で母親の19%
– 新生児の46%に見られた
• 母親で最も多い耐性変異はK103で、新生児には
Y181Cが多かった
Eshelman S, et al Abstract 516. 8th CROI Feb 4-8, 2001. Chicago
アメリカの母子垂直感染予防での
NVPの役割 (1)
• PACTG 316
– 無作為化した多施設共同の第3相試験
– 出産中はNVP 200 mg + 新生児に72時間以内に
2 mg/kg を投与 偽薬と比較する
– ほとんどの妊婦は抗HIV薬服用歴があった
• 41%は、プロテアーゼ阻害剤を含む3剤療法
• 28%は、 ZDV + 3TC
• 21-24%は、ZDV単剤療法
• 2%だけが、 NVPの経験があった
アメリカの母子垂直感染予防での
NVPの役割 (2)
PACTG 316 研究のまとめ
• HIV 感染率は低かった。 (1.5%)
• 出産前の抗HIV療法は有効
(50%がウイルス量は検出限界以下だった)
Dorenbaum A, et al Abstract LB7. 8th CROI Feb 4-8, 2001.. Chicago
アメリカの母子垂直感染予防での
NVPの役割 (3)
PACTG 316
– アメリカの標準的なレジメンにNVPを追加して
も感染率には影響がない
• ZDV 23%
• ZDV + 3TC 28%
• PI 含んだレジメン 41%
Dorenbaum A, et al Abstract LB7. 8th CROI Feb 4-8, 2001.. Chicago
母乳栄養とHIV感染に
かかわる危険因子
•
•
•
•
•
母親の年令が若い
収入が低い
授乳期にHIV感染した
授乳期間の長さ
乳腺炎や乳腺膿瘍の存在(無症状を含む)
乳児のHIV感染症に関連するもの
早期 vs 晩期
• 早期の感染 (< 生後2ヶ月以内)
– 陰部潰瘍
– CD4 < 200
– 未熟児
– 母乳栄養
– 乳頭からの出血があった
– ウイルス量 ( 血漿と膣液)
John GC et al. JID 2001: 183: 206-12
乳児のHIV感染症に関連するもの
早期 vs 晩期
• 晩期の感染 (生後2ヶ月以降)
– 母親の血漿 HIV RNA > 43,000 コピイ
– 乳腺炎の存在
– 乳腺膿瘍
John GC et al. JID 2001: 183: 206-12
母子垂直感染を防ぐことを
めざした帝王切開の役割
• 15の前方視研究 (5はヨーロッパ、 1つがアメリカ)
• 母子 8,533 組
– すでに帝王切開の適応あり
– 子供の HIV 感染状況が判明したもの
• 4,675 組はZDVを服用しなかった
• 7,840 組にロジスティック回帰分析を行った結果、選
択的帝王切開と母子感染の低下に関連ありと判定
The International Perinatal HIV group.NEJM 1999: 340:977-87
推奨されることがら (1)
• 妊娠・出産ケアを受けること
• HIVに感染していない妊婦と同じように婦人科
的な問題を評価を受けること
• 子宮頸部の細胞診を実施し、その他の性感染
症の治療を行うこと
推奨されることがら (2)
• 鬱病がないか検査すること、麻薬の使用がな
いか調べ、あれば治療すること
• 家庭内暴力がないか調べること
• 女性では抗HIV薬は副作用のあらわれかたが
違う可能性があることを意識すること
声明文
目まぐるしく変化するHIV医療の領域においては、この情報も急
速に時代遅れになる可能性があります。利用者におかれましては、
このスライドと最新のガイドラインとをぜひ比較して下さい。
このスライドは、演者や会議の組織委員会によって配布用に提
供されたものです。これらのスライドは、内容や属性に変更を加え
ないで使用して下さい。使用者はこれらの意図を十分に留意して下
さい。またこのスライドを利用する際には、著者名を適切に記して下
さるようお願いします。
-AETC NRC
2002/7/1 中四国エイズセンター部内学習資料