Transcript ベッドサイドでの 血液ガスの読み方

酸素測定の臨床
諏訪邦夫
帝京大学
2004年9月札幌第9回酸素ダイナミックス研究会
本日のアウトライン
• Ｐｏ2 電極が解決したこと：麻酔中の肺は異常
– 麻酔と酸素投与の歴史
• 麻酔で酸素を測定（モニター)する意味
– 医療過誤：高岡その他の事件
– 最終的解決はパルスオキシメーターで
• 脊椎麻酔で死ぬな：麻酔と手術の危険の裏側
• 飛行機の中の酸素レベル
• 現代医療の大きな問題：「脳の健常性」モニター
「麻酔と酸素」の歴史
• 19世紀半ば：吸入麻酔発見
• 20世紀初頭には吸入麻酔普及
• 20世紀前半：「麻酔には酸素が必要」
の認識が確立。理由は不明。
• 1950年代：酸素電極発明
• 1960年代：麻酔で肺の酸素化能低下
の発見、確立
上腹部手術のFio2 とPao2 (1965年の論文から)
覚醒時と麻酔時のガス交換能
Pao2 低下の主メカニズム
麻酔事故と酸素の問題
事故の主因はハイポキシアだった
• 麻酔事故の原因としてのハイポキシア
– いろいろなパターンがある
• 1980年代までは、管理法自体に問題
• 現在でも未解決な面は残るが
– 現在では「体制」が主因
事故減少の過程：モニター
• 1960年代：肺酸素化能低下の事実判明
• その後、メカニズムも判明
• パルスオキシメーターで真の「モニター」に
– 勉強不要、連続、実時間、無侵襲
• ハイポキシアによる心停止の事故率
– 1960年には2000件に1件
– 2000年には10万件に1件（外国のデータ)
– 付随的→麻酔科医の医療過誤保険料低下
脊椎麻酔で死なないために
脊麻後遅発性呼吸循環停止
• 概念：脊椎麻酔30分以上経過後に、呼吸
停止と心停止が発生
• 注意していない時点で発生するので、発見
が遅れ蘇生困難
• 「脊椎麻酔1件8千円」という健保価格の設
定が主因
• 睡眠時無呼吸と関係？
脊椎麻酔で死なないために
脊麻後遅発性呼吸循環停止
• 問題点：誰も明確に認識していない
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脊椎麻酔施行直後の危険はよく知られるが
こちらは教科書に記述なし
裁判例には多い
「特異体質」として片付けられる？
• 頻度は低い。日本で年間に多分10例未満
– 脊椎麻酔の数は年間百万件
• 注目されるようになったのは1990年代以降
知られざる長距離飛行の危
険？
実験:飛行機内で息こらえ(2000年)
• 偶然パルスオキシメータ所持
• 定常換気時のSpo2は少し低い
(98vs95%)
• 息こらえでSpo2激減
例:FRCから息こらえで
平地なら30秒で90%弱
低圧では30秒で80%未満
初期値の差は3%で
最終値の差は10%
息こらえ:平地と高地:FRC
時間
Spo2の差
0秒
2.4%
10
3.7%
20
6.1%
30
10.2%
とギャップが大きくなった.
高地の息こらえで Spo2 が下る理由?
3つの因子の和
1) 初期値が低い
2) 肺内酸素量は少く酸素消費量は同じ
3) 酸素解離曲線の急峻部に入る
社会的問題 として解決必要
• 飛行機搭乗は安全ではない
– 特に老人と睡眠時
– 気道閉塞:睡眠時無呼吸
• 睡眠薬とお酒は?
• 中高年の登山にも同一の問題
対
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•
策
パルスオキシメーターをもって乗る?
酸素を使う?
眠らない?
現時点ではとにかくデータがない
高地トレッキングの事故の一因にも
最後に：現代医療の大きな問題
• ｢脳の健常性」をモニターしていない
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–
–
手術が終わったら目覚めない
手術はうまく行ったが麻痺が残った
交通事故で命は助かったが意識が出ない
｢こんな辛い眼に遭うなら死んだほうが」
• 脳の評価を実時間で連続的にしたい。
– 脳波は使用不能：麻酔薬の作用が強い
酸素モニターの将来と期待
• 麻酔、心臓手術、意識のない患者、重症
患者で｢脳の健常性」を常時確認したい
• 近赤外線モニターに希望が・・・・・・・
• EEGの場合
– 発見(1930)、麻酔に導入（1950）、実用化
（1990）まで60年を要した。
• 現時点で何がネックか不明、他の技術？
今度は本当の｢最後」
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｢医学」でなくて｢医療」に役立たせるには
｢企業化」が不可欠
パルスオキシメーターの場合
脳波の場合
スワン・ガンスカテーテルの場合
飛行機のADE(除細動器)も？
終わりです