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ITの視点から 日本の医療を問い直す
日医総研委託研究員 岡田武夫
Information and communication is not technical matter but political issue.
「欧州の電子カルテ オランダ・スコットランド編」より
情報
一般には、森鴎外がクラウゼビッツの戦争 論を訳出するときに「 nachricht 」の訳語とし て使ったのが最初、と言われている。 明治最初期のフランス陸軍の歩兵の演習 軌典の訳書に「情報」という言葉があると いう。 「敵情報告」を省略して「情報」にした? 2001/5/19
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2001/5/19 information inform form
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データ(
data
) 数字・文字の羅列 1通のメール 情報(
information
) データ・アーカイブ メーリングリスト 知識(
intelligence
)
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2001/5/19
2001/5/19
医療行為とは?
Data の収集 – 診察・検査 … Information の形成 – 診断・評価 Intelligence の使用 – 治療方針の決定・評価
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2001/5/19
医療行為とは?
Data の収集 – 根性の問題 Information の形成 – 根性と知恵 Intelligence – 知恵 治療行為 – 根性
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EBMとは?
信頼できる証拠( Evidence )を一人ひとりの 医師が自分の目で判断する – – 証拠を批判的に吟味する 科学者としての基本的な能力 患者の価値観や希望を十分に聞き取る – コミュニケーション能力 証拠と患者の価値観や希望を基に「理に かなった診療」を行う 2001/5/19
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2001/5/19
情報化 検索できる形で データの集合体を 蓄積する
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2001/5/19 データ GOT 20,GPT 22,γGTP 90 1997/05/08 1999/05/17 2000/06/01 2001/05/18 GOT 18 22 19 20 GPT 21 20 25 22 γGTP 48 66 78 90 知識
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商売人の視点から 日本の医療を問い直す
2001/5/19
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お客様は神様です
現金を持っているヤツが一番強い。 お客様にお金を払ってもらわないと、生活 が成り立たない。 お金を払うかどうかはお客様の都合。 お金を払ってもらうために、お客様とこびへ つらう必要がある。 それ以外に方法はないのか? 2001/5/19
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医療の世界のお金の流れ
国民皆保険である – ほとんどの医療費は、医療保険にまつわるも のである 保険料負担と自己負担 2001/5/19
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医療費の割合(経費)
経費 50.3% 25.2% 24.5% 人件費 材料費 その他 2001/5/19 0% 20% 40% 60%
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80% 100%
制度
制度別の医療費
33.3% 4.8%13.7% 政管健保 組合健保 船員保険 共済組合 国保 労災他 老人保健給付分 公費負担医療給付 患者負担 0% 2001/5/19 20% 40% 60% 80% 100%
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医療費の負担割合
負担 24.4% 7.8% 54.0% 13.8% 国庫負担 地方負担 保険料 患者負担など 0% 2001/5/19 20% 40% 60%
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80% 100%
お金を持っているヤツが 一番偉い
誰が誰にお金を払うのか? 国民 患者 保険者 医療機関
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2001/5/19
交渉を行うときの鉄則
誰が誰に影響力を持っているか? – 現物を持っているものが強い お金は借りた人のもの モノは借りた人のもの 近攻遠交 2001/5/19
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医療機関の味方は?
お金の流れから見ると「一般国民」 「患者」は「一般国民の代表」であるが、マ イナーな勢力に過ぎない。 病院へ来ない人にどうアピールするか? 2001/5/19
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組織外に情報を流すメリット
組織外の人も組織内の人も同じ「人間」で ある。 組織外の人は、潜在的な応援団である。 組織内にいる人は、組織外の情報(善意 の第三者)をより信頼する傾向がある。 – これらをフルに利用したのが「小泉首相」 2001/5/19
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本当に出来高払い?
本来の出来高払いは、青天井のはず。 医療保険の保険料は、給与所得などで決 定される。 公費投入部分は国や自治体の裁量。 すなわち、医療費の総枠は、国民所得や 財政によって決定される。 実質的な「総枠予算制」 2001/5/19
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本当に出来高払い?(2)
「出来高払い」=「医療機関の言い値が通る 世界」 すべての医療機関、すべての保険者が、基 本的に同一の点数表を使っているというの は不思議。 「出来高払い」ならば、複数の点数表があっ ても良いのでは? 2001/5/19
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フリー・アクセス
大病院志向 – ワンストップサービス コンビニとショッピングセンター・専門店の 使い分け – コンビニは、身の回りのモノ・緊急避難 – – ショッピングセンターは、まとめ買いの出来る 日用品 専門店は、趣味のモノ、とっておきのモノ 2001/5/19
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昔は?
個人商店は、事実上、年中無休・24時間 営業だった。 事実上、今のコンビニと同じ機能を果たし ていた。 現在のコンビニの多くは、元をただせば個 人商店 2001/5/19
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機能分化=点数表の分化
営利企業の目的
利潤を産み 続ける こと 「続ける」ためには何が必要か? – 信頼性の確保 – 徹底したリスクマネジメント – 徹底したリスクコントロール 航空会社の多くは「営利企業」 2001/5/19
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営利と非営利
「非営利」の意味は果実の「非分配」である 営利企業は、株主(出資者)のものである。 営利企業は株主に果実を配当するために 利益を追求する。 非営利事業の基本条件は、出資者に経済 的な果実を分配しないことであって、利益 や内部留保を生まないことではない。 2001/5/19
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NPOの経営とガバナンス
株式会社の場合 – 株主総会・取締役(会)・監査役・監査法人 – 開示すべき情報の明示 NPOの場合 – 民法上は、理事以外の規定は曖昧。 – ガバナンス・外部監査・情報開示の面で、株式 会社と同様な体制を整える必要がある。 2001/5/19
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医療機関はNPO でなければならない
医療は公益事業である。 民間が積極的に公益を担う必要がある。 – サービスには民間の自由な発想が必要。 2001/5/19
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医療費の負担割合
負担 24.4% 7.8% 54.0% 13.8% 国庫負担 地方負担 保険料 患者負担など 0% 2001/5/19 20% 40% 60%
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80% 100%
医療機関はNPO でなければならない
特定の個人・法人に果実が分配されてはならな い。 果実の分配は、税や公益事業への寄付・出資な どで行われる必要がある。 出資者・寄付者に対しては、寄付税制の拡充な どで報いる必要がある。 ガバナンス体制の確立・第三者による監査・情報 開示は、社会的認知を得るために必須。 2001/5/19
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医師会はNPOである
特定の個人・法人に果実が分配されてはならな い。 果実の分配は、税や公益事業への寄付・出資な どで行われる必要がある。 出資者・寄付者に対しては、寄付税制の拡充な どで報いる必要がある。 ガバナンス体制の確立・第三者による監査・情報 開示は、社会的認知を得るために必須。 2001/5/19
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日医総研はNPO である必要はない
特定の個人・法人である医師会員・医師会 だけに果実が分配されるべきである。 医師や医師会は、分配された果実で公益 事業をより効果的に行い、社会に対して果 実を還元できる。 ガバナンス体制の確立・第三者による監 査・情報開示は、社会的認知を得るために 必須。 2001/5/19
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診療録とは何か?
「カルテ」をどう書くべきか? 記載方法 POMRを日医も推奨 POMRは紙媒体では面倒くさい なぜなら、POMRは「電子カルテ」を前提 にした方式だから。 – Problem list を Master Table とする Database 2001/5/19
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診療と情報
診療を行うために必要な情報 – 医学的な情報 – 社会・経済的情報 診療の結果生じた情報 – 診察所見・検査所見・投薬内容 … 円滑な医療者・患者関係を作るために必 要な情報 2001/5/19
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診療録に何を書くのか?
患者の主訴 各種の計測値 – 身長・体重・体温・血圧・脈拍・ … オーダー情報・指示 – 検査の指示・処方・ … アセスメント – 客観的・主観的 2001/5/19
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書かなくても良いのでは?
個人の趣味・性癖 その他、プライバシーに直接関わる情報 – 家族構成 – 自宅での生活状況 2001/5/19
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紙のメリット・デメリット
一覧性 必要なところを強調する、不必要なところを 隠す、と言ったことが出来ない 強調や隠蔽が事実を歪める可能性は否定 できない 2001/5/19
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紙のデメリット
一度に一ヶ所にしか存在できない – 真正性を主張する場合は有利 多人数による共同作業には不向き 多人数が情報を共有するためには、場所 や時間を共有する必要がある。 2001/5/19
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電子カルテを使った医療
コンピュータ=石頭計算機 – 融通が利かない点をどう活用するか? 医療のワークフローの徹底的な見直し – 従来通りのやり方を踏襲する必要はない。 – 電子カルテは、紙カルテの代替物ではない。 2001/5/19
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工程管理・品質管理
最低レベルの引き上げ – つまらない見落としの排除 – 頼れるアドバイザが必要 セーフティネットの確立 ベテランにはベテランらしい医療を 初心者にはベテランの知恵を 2001/5/19
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航空機の運航
定期航空会社は、スケジュール通りに航 空機を飛ばす。 気象データの入手経路 – – – – – 気象庁のデータ(天気図) 飛行場や気象観測施設のデータ 飛行場の気象レーダ 気象衛星 パイロットレポート 2001/5/19
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航空機の運航2
ディスパッチャー – フライトプランの作成 パイロット – 実際に航空機を運航する ディスパッチャーとパイロットの意見が一致 しない場合、航空機は出発できない。 2001/5/19
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ブリーフィング
ディスパッチ・ブリーフィング – コックピットクルーとディスパッチャー キャビン・ブリーフィング – キャビンクルー 合同ブリーフィング – コックピットクルーとキャビンクルー デ・ブリーフィング 2001/5/19
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電子カルテの必要性
アシスタントとしてのコンピュータ – 備忘録・注意喚起・参考書 – ログブック(業務日誌) 診療の工程管理 – 見落としの排除 – Negative data の重要性 本当になかったのか? 見落としただけなのか? 2001/5/19
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現在の医療の欠陥?
「実施」の確認の欠如 医師は指示するだけでよいのか? – 実施状況の確認 – 実施後の変化の確認 医師の業務とは何か? 権限と権限委譲のルール – – 看護婦の業務は? 薬剤師の業務は? コメディカルの業務は? 2001/5/19
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電子カルテの役割
状況の監視と確認 – その場にいる必要がない 委譲した権限の管理ツール 2001/5/19
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IT
にはお金がかかる
コンビニエンスストアは、なぜ値引きをしな いのか? 情報インフラと配送システムの維持管理に かかる莫大な経費 他品種少量展開・個別配送の宿命か? 2001/5/19
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医療の情報化の 経費を誰が払うのか?
社会サービスの一環としての医療を支える システム 医療機関が連携するためのシステム 他と差別化するためのシステム 2001/5/19
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ORCA(仮称)とは?
医療機関にネットワークを 医療機関(特に診療所)にとってメリットの あるシステムは何か? レセコンを使わない医療機関は無かろう – レセコンの費用の問題 ネットワークを介してサポートするタイプの レセコンを開発 2001/5/19
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ORCA
(仮称)のめざすもの
情報システムにおける主導権の確保 – システムを作ることが目的ではない – 実例を示すためにシステムを作る 医療機関間の情報交換の促進 – 実のある病診連携・診診連携をするために – 交換方法の提案 – データの共有や二次利用はその先にある話 2001/5/19
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ORCA
(仮称)の究極の目的?
ORCA が不要となること 医師主導で円滑な情報交換を可能とする システムが存在していればよい そう言うシステムが、複数存在していれば なお良い ORCA がその一つである必要はない 2001/5/19
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