Transcript スライド - 宮崎県介護支援専門員協会

「地域ケア会議における介護支援専門員の役割を学ぶ」
～ケアマネジメントにおける地域ケア会議の活用～
はじめに
今研修の目的
制度化された地域ケア会議は介護支援専門員支援の場でもあ
りますが、地域包括支援センターや行政職向けの地域ケア会議
開催に掛かる研修等が各所で複数開催されているのに比べ、
介護支援専門員に対するその活用に対する研修や周知は不足
しています。この乖離により、個別ケースを扱う地域ケア会議に
おいて、ケアプランを出す介護支援専門員側の心的負担も大き
く、給付適正化事業と混同してしまう危惧もあります。
本研修ではあくまで地域ケア会議は個別課題解決機能のみな
らず、地域課題の明確化とそれに基づく新たなサービス開発の
場である事を再確認し、地域ケア会議の開き方、運営ではなく、
「介護支援専門員が地域ケア会議に主体的に参画し、活用する
方法」を学ぶ内容としています。
今後の介護保険をとりまく状況について
① 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,658万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。
また、75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。
2012年８月
2015年
2025年
2055年
65歳以上高齢者人口（割合）
3,058万人（24.0%）
3,395万人（26.8%）
3,658万人（30.3%）
3,626万人（39.4%）
75歳以上高齢者人口（割合）
1,511万人（11.8%）
1,646万人（13.0%）
2,179万人（18.1%）
2,401万人（26.1%）
② 65歳以上高齢者のうち、「認知症高齢者の日常生活自
立度」Ⅱ以上の高齢者が増加していく。
（万人）
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
③ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく。
「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢
者数の推計（括弧内は65歳以上人口対比）
280万人
（9.5％）
345万人
（10.2％）
410万人
（11.3％）
（％）
（1,000世帯） 世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計
15,000
23.1
10,000
470万人
（12.8％）
20.0
6,209
25.7
24.9
6,512
28.0
26.6
6,453
6,328
6,254
7,622
2035年
30.0
20.0
5,403
5,000
10.0
4,980
6,008
6,679
7,007
7,298
2010年
2015年
2020年
2025年
2030年
0
0.0
世帯主が65歳以上の夫婦のみの世帯数
世帯主が65歳以上の単独世帯数
2010年
2015年
2020年
2025年
世帯主が65歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合
④ 75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況
は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。
2010年
＜＞は割合
2025年
＜＞は割合
（ ）は倍率
埼玉県
千葉県
神奈川県
大阪府
愛知県
東京都
58.9万人
＜8.2%＞
56.3万人
＜9.1%＞
79.4万人
＜8.8%＞
84.3万人
＜9.5%＞
66.0万人
＜8.9%＞
117.7万人
＜16.8％＞
（2.00倍）
108.2万人
＜18.1%＞
（1.92倍）
148.5万人
＜16.5%＞
（1.87倍）
152.8万人
＜18.2%＞
（1.81倍）
116.6万人
＜15.9%＞
（1.77倍）
～
鹿児島県
島根県
山形県
全国
123.4万人
＜9.4%＞
25.4万人
＜14.9%＞
11.9万人
＜16.6%＞
18.1万人
＜15.5％＞
1419.4万人
＜11.1%＞
197.7万人
＜15.0%＞
（1.60倍）
29.5万人
＜19.4%＞
（1.16倍）
13.7万人
＜22.1%＞
（1.15倍）
20.7万人
＜20.6%＞
（1.15倍）
2178.6万人
＜18.1%＞
（1.54倍）
3
認知症高齢者の現状（平成２２年）
○全国の65歳以上の高齢者について、認知症有病率推定値15％、認知症有病者数約439万人と推
計 （平成22 年）。 また、全国のMCI（正常でもない、認知症でもない（正常と認知症の中間）状態の
者）の有病率推定値13％、MCI有病者数約380万人と推計（平成22年）。
○介護保険制度を利用している認知症高齢者は約280万人（平成22年）。
介護保険制度を利用している認知症
高齢者（日常生活自立度Ⅱ以上）
日常生活自立度Ⅰ又は要介護
認定を受けていない人
ＭＣＩの人（正常と
認知症の中間の
人）
認知症施策推進５か年計画で
対応
約２８０万人
・早期診断・早期対応
約１６０万人
約３８０万人（注）
（注）MCIの全ての者が認知症になるわけではないことに留意
・認知症の普及・啓発
一部の人
・見守りなどの生活支援の
充実など
→地域での生活継続を可
能にする。
健常者
65歳以上高齢者人口2,874万人
持続可能な介護保険制度を確立し、安心して生活できる地域づくり。
出典：「都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応」（H25.5報告）及び『「認
知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数について』（H24.8公表）を引用
介護保険の総費用等の推移について
○ 制度創設10年あまりで費用が２倍以上に伸びている。
8.9 兆円
総費用の伸び
7.8 兆円
8.3 兆円
7.4 兆円
3.6 兆円
2000年度
(12年度 )
4.6 兆円
2001年度
(13 年度)
5.2 兆円
2002年度
(14年度 )
5.7 兆円
2003年度
(15年度)
6.2 兆円
6.4兆円
6.4 兆円
2004年度
(16 年度 )
2005年度
(17年度)
2006年度
(18 年度 )
6.7 兆円
2007年度
(19 年度)
6.9兆円
2008 年度
(20 年度)
2009年度
(21 年度)
2010年度
(22年度)
2011年度
(23 年度 )
2012年度
(24年度
（注）2000～2010年度は実績、2011年度・2012年度は予算ベース。
１号保険料の推移（加重平均）
第１期（Ｈ12～14年度）
第２期（Ｈ15～17年度）
第３期（Ｈ18～20年度）
２，９１１円
３，２９３円
４，０９０円
第４期（Ｈ21～23年度）
４，１６０円
第５期（Ｈ24～26年度）
４，９７２円
介護報酬改定
平成15年改定
▲２．３％
平成17年改定(H17.10施行)
▲１．９％
平成18年改定
平成21年改定
▲０．５％
＋３．０％
処遇改善交付金（21補正：基金（～23末））
約＋２％
（1.5万円分）
平成24年改定
＋１．２％
報酬へ飲み込み
介護サービス量と給付費の将来見通し
○ 現状の年齢階級別のサービス利用状況が続いたと仮定した場合（現状投影シナリオ）に比べ、改革シナリオでは在宅・居
住系サービスを拡充。
※2025年度は社会保障に係る費用の将来推計について（平成24年３月）
2025年度
（現状投影シナリオ）
2012年度
2025年度
（改革シナリオ）
利用者数
人
452万
在宅介護
320万人分
447万人分（1.4倍）
463万人分（1.5倍）
5万人分
8万人分（1.5倍）
40万人分（7.6倍）
―
―
15万人分（－）
33万人分
52万人分（1.6倍）
62万人分（1.9倍）
16万人分
17万人分
25万人分（1.6倍）
27万人分（1.6倍）
24万人分（1.5倍）
37万人分（2.2倍）
98万人分
164万人分（1.7倍）
133万人分（1.4倍）
663万人（1.5倍）
657万人（1.5倍）
• 介護予防・重度化予防により全体として3％減
• 入院の減少（介護への移行）：14万人増
うち小規模多機能
うち定期巡回・
随時対応型サービス
居住系サービス
特定施設
グループホーム
介護施設
特養
老健（＋介護療養）
52万人分
87万人分（1.7倍）
73万人分（1.4倍）
（うちユニット13万人（26％））
（うちユニット22万人分(26％））
（うちユニット51万人分（70％））
47万人分
76万人分（1.6倍）
60万人分（1.3倍）
（うちユニット2万人（4％））
（うちユニット4万人分（5％））
（うちユニット29万人部（50％）
介護職員 149万人
介護費用
８．９兆円
第１号保険料（月額） 約4,972円
237～249万人
２１兆円
約８，２００円
6
２０２５年を見据えた第６期介護保険事業計画の位置づけ
第５期計画では、高齢者が地域で安心して暮らせる 地域包括ケアシステムを構築するために必要
となる、①認知症支援策の充実 、②医療との連携、③高齢者の居住に係る施策との連携、④生活
支援サービスの充実といった重点的に取り組むべき事項を、実情に応じて選択して位置づけるな
ど、段階的に計画の記載内容を充実強化させていく取組をスタート
＜2025年までの見通し＞
第６期計画
第5期計画
2012
～2014
2015
～2017
第７期計画
第８期計画
第９期計画
2018
～2020
2021
～2023
2024
～2026
2015
2025
団塊世代が65歳に
団塊世代が75歳に
○
第６期計画は、第５期で開始した地域包括ケア実現のための方向性を承継しつつ、取組を
一層強化する「地域包括ケア計画」と位置づける。
○
このため、２０２５年までの中長期的なサービス・給付・保険料の水準も推計して記載す
ることとし、中長期的な視野に立った施策の展開を求めることとしてはどうか。
○
また、地域包括ケアシステムを構成する各要素に関する取組について、新たに実施する事
業も含め、地域の将来を見据えたより具体的な記載を求めることとしてはどうか。
「地域包括ケア」とは
• 高齢者が住み慣れた地域でできる限り継続して生活をおくれるように
支えるためには、個々の高齢者の状況やその変化に応じて、適切なサ
ービス、多様な支援を提供することが必要
• そのためには、自助努力を基本にしながら介護保険を中心としつつも、
保健・福祉・医療の専門職相互の連携、さらにはボランティア等の住民
活動などインフォーマルな活動を含めた、地域の様々な資源を統合、
ネットワーク化し、高齢者を継続的かつ包括的にケアする必要がある。
→すなわちこれが「地域包括ケア」
地域包括支援センターが
中核機関となる
出典：『地域包括支援センターの手引き』厚生労働省
8
地域における医療・介護の総合的な確保を図るための改革
改革の目的： 今回の医療・介護の改革は、プログラム法の規定に基づき、高度急性期から在宅医療・介護までの一連
のサービスを地域において総合的に確保することで地域における適切な医療・介護サービスの提供体制を実
現し、患者の早期の社会復帰を進め、住み慣れた地域での継続的な生活を可能とすること
効率的かつ質の高い医療提供体制の構築
計画
地域包括ケアシステムの構築
■医療及び介護サービスの整合的な計画の策定と、医療・介護を対象とした新たな財政支援制度
・都道府県が策定する医療計画と介護保険事業計画を、一体的・強い整合性を持った形で策定（両者を包括する基本的な方針）
基金
・消費税増収分を活用した新たな財政支援制度（各都道府県に基金を設置）を法定化（医療・介護とも対象）
■地域での効率的・質の高い医療の確保
○病床の機能分化・連携
・ 各医療機関が医療機能（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）を
都道府県に報告
・ 都道府県は、報告制度等を活用し、各医療機能の必要量等を含む
地域の医療提供体制の将来のあるべき姿(地域医療構想（ビジョン）)を策定
・ 地域医療構想（ビジョン）は、医療機関の自主的な取組と医療機関相互の
協議により推進することを基本。なお、医療機関相互の協議の合意
に従わない医療機関が現れた場合等には必要な対処措置を講ずる
○有床診療所等の役割の位置づけ
・ 病床機能報告制度及び地域医療構想（ビジョン）の導入を踏まえ、国、
地方公共団体、病院、国民（患者）と併せ、有床診療所の役割・責務に
ついて、医療法に位置づける。
サービス
の充実
■地域包括ケアシステムの構築
○地域支援事業の充実
①在宅医療・介護連携の推進 ②認知症施策の推進
③地域ケア会議の推進 ④生活支援サービスの充実・強化
*前回改正による24時間対応の定期巡回サービスをはじめ、介護サービ
スの充実・普及を推進
○全国一律の予防給付（訪問介護・通所介護）を市町村が
取り組む地域支援事業に移行し、多様化
○特別養護老人ホームの「新規」入所者を、原則、要介護３
以上に重点化 *要介護1・2でも一定の場合には入所可能
○在宅医療の推進、介護との連携
サービス充実の
基盤制度の整備
■地域での効率的・質の高い医療の確保
○医療事故にかかる調査の仕組みの位置づけ
○医療法人制度に係る見直し
・持ち分なし医療法人への移行促進策を創設（移行計画の策定等）
・医療法人社団と医療法人財団の合併を可能とする。
○臨床研究中核病院の位置づけ
■チーム医療の推進
○診療の補助のうちの特定行為を明確化し、それを手順書により行
う看護師の研修制度を新設
○診療放射線技師、臨床検査技師、歯科衛生士の業務範囲又は
業務実施体制の見直し
■医療・介護従事者の確保
○医師確保支援を行う地域医療支援センター
の機能の位置づけ
○看護師等免許保持者に対して、ナースセン
ターへの届出制度を創設
○医療機関の勤務環境改善
*指針の策定、都道府県で取組を支援する仕組み
○臨床修練制度の高度な医療技術を有する
外国医師への拡充
○歯科技工士国家試験の全国統一化
○介護従事者の確保
○
介護従事者の確保
*上記基金による対応、27年度介護報酬改定
*上記基金による対応、27年度介護報酬改
で検討
定で検討
■持続可能な介護保険制度の
構築 （費用負担の公平化）
○低所得者の保険料の軽減割合を
拡大
*給付費の５割の公費に加えて別枠で公費を投
入し、低所得者の保険料の軽減割合を拡大
○一定以上の所得のある利用者の
自己負担を引上げ
○低所得の施設利用者の食費・居住
費を補填する「補足給付」の要件に
資産などを追加
地域包括ケアシステムの構築について
○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らし
い暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供され
る地域包括ケアシステムの構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域
包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の
特性に応じて作り上げていくことが必要。
病気になったら･･･
医 療
地域包括ケアシステムの姿
介護が必要になったら･･･
介 護
病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局
通院・入院
通所・入所
住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー
■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護
・小規模多機能型居宅介護
・短期入所生活介護
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス
（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等
■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護
・特定施設入所者生活介護
等
■介護予防サービス
・自宅
・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスの
コーディネートを行います。
いつまでも元気に暮らすために･･･
生活支援・介護予防
老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等
※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分
以内に必要なサービスが提供される日常
生活圏域（具体的には中学校区）を単位と
して想定
10
12
注目
方
向
性
２０２５年へのロードマップ
どうなる？社会保障改革
2014年度診療報酬改定は2ｽﾃｯﾌﾟ目／どうなる？社会保障改革
2012年 2014年 2016年 2018年 2020年 2022年 2024年 2025年
① 医療機関の機能の明確化と連携の強化
② 医療機関と在宅/介護施設との連携強化
③ 医療提供が困難な地域に配慮した医療提供体制の構築
改
定
（
予
定
）
診療報酬改定②
診療報酬改定③
診療報酬の体系的見直し
入
院
検
討
内 外
容 来
在
宅
診療報酬・介護報酬
同時改定⑦
診療報酬・介護報酬
同時改定④
診療報酬・介護報酬
同時改定①
医療法改正
診療報酬改定⑤
医療・介護計画同時見直し
診療報酬改定⑥
機能分化・連携・地域特性の明確化
○ 高度急性期、急性期、回復期、慢性期等の患者の状態に応じた診療報酬体系の検討・実施
○ 地域に密着した病床における、高度急性期医療から亜急性期医療までの一体的な対応に対する評価を検討・実施
○ 外来受診の役割分担に向けた評価の検討・実施
 専門医療機関等における、専門的な外来やセカンド・オピニオン等の評価を検討・実施
 診療所等と地域の拠点病院が連携をして外来受診を行っていることへの評価を検討・実施
等
○在宅医療を担う診療所等の機能強化等を行うための評価を検討・実施
○在宅を担う医療機関と外来を行う医療機関が連携をとって継続的な診療を行うことについての評価の検討・実施 等
医
療
・
介
護
サ
ー
ビ
ス
の
あ
る
べ
き
姿
の
実
現
【入院】現在の一般病棟入院基本料等の病床数
＜2025年のイメージ＞
＜2013年7月の病床数＞
７対１
357,569床（経過措置
23,022床除く）
10対１
210,566床
13対１
26,926床
大部分がｽﾋﾟﾝｱｳﾄ?
15対１
54,301床
15対1もいずれは?
療養病棟
半分も無理
地
域地
包域
括に
ケ密
ア着
病し
棟た
（病
24 床
万
）
216,653床
厚労省資料より
○ 14年のﾜｲﾝｸﾞﾗｽには①救急・救命、ＩＣＵ・ＨＣＵなど18174床（７対１）、②特定機能病院、専門病院67469床（７対1)、③小
児入院医療管理料25349床(7対1)、④緩和ｹｱ4600床(7対1)、⑤亜急性期17750床(13対1)、⑥回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ61937床
(13対1・15対1、障害者施設や特殊疾患入院料72768床(7対1から15対1など)は含まれていない。
15
７対１入院基本料における自宅等に退院した患者の割合
他院一般病棟等の
転院は分母に含む
地域包括ケア病院
医療資源の地域循環
○長期入院患者は地域連携パス
「時々在宅」 地域包括ケア病院
中核
病院
⇒限られた病床を在宅患者と共有
具合が
悪くなったら
○長期在宅療養患者は「時々入院」
ちょこっと入院
中間施設機能
⇒家族のレスパイトケア
○地域包括ケア病棟にも「時々短期入院」
急性期病院と在宅のつなぎ役
一般急性機能
地域医療の駆け込み寺
地域循環型医療
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再び
在宅
2014年度診療報酬改定内容の方向性（入院・外来・在宅）
入院・外来・在宅に関連する
リハビリテーションのポイント
（１）回復期リハビリテーション病棟入
院料１の要件等見直し
（２）リハビリテーション総合計画提供
料100点の新設
（３）急性期病棟にＡＤＬ維持向上等
体制加算を新設
（４）維持期リハビリテーション引下げ
と経過措置の延長、介護保険リハビ
リテーション移行支援料の新設
（５）廃用性症候群患者へのリハビリ
テーション料算定要件の厳格化など
（６）一部の疾患に限り初期加算など
を外来でも算定可能に
入院
病床機能報告制度先取り
９０日超特例除外廃止
短期滞在手術の
在院日数計算見直し
７対１見直しで
激変改定
在宅等復帰率要件追加
重症度、看護必要度見直し
ＤＰＣデータ提出基準新設
2025年をｺﾞｰﾙとした
機能分化と連携
地域包括ケア改定
地域包括診療料の新設
在宅療養支援病院等をﾒﾘﾊﾘ評価
特定機能病院等基準見直し
地域医療支援病院基準見直し
紹介率・逆紹介率の
評価次第で適正化も
適切な専門医療機関とは
500床以上病院も対象
その他入院に関連するポイント
（１）地域包括ケア入院医療管理料を
①一定の重症度・看護必要度基準を
満たす患者の診療実績、②在宅療
養支援病院、二次救急病院又は救
急告示病院等であること、③在宅復
帰率の実績、④診療内容データの提
出等の施設基準を設定した上で、評
価体系全般の見直し、病棟単位の
届出新設
（２）療養病棟等に在宅復帰機能強
化加算を評価、超重症児（者）・準超
重症児（者）入院診療加算対象象患
者の拡大と、一般病棟における算定
日数の見直し
在宅自己注射指導管理料の適正化
薬局との連携が鍵
外来
かかりつけ機能と専門特化
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在宅患者緊急入院診療加算を評価
在宅の限界点を
高める
機能強化型訪看ＳＴを評価
在宅
介護保険法改定との関連
病院における退院後の介護サービス等を見越した取り組みの評価
取り組みの一例
発症
高齢者の特性に応じた入院早期の総合的評価
以前から担当していたケアマネジャー又は患者が選択した
ケアマネジャーに来院要請
急性期治療
当該ケアマネジャーから
・ 地域の介護サービス事業所に係る情報
・ 従来から患者が利用していたサービス等に係る情報
の提供を受けた上で、退院後に必要な具体的サービス内容等
について共同して指導。（必要に応じ、要介護度の新規・更新
認定の申請も並行して進める）
転院
要介護認定結果の通知（区分変更等が必要な場合）
退院
退院後の介護サービス等との連携
慢性期治療
退院・転院時に入院元医療職種とケアマネ
ジャーが共同し、退院後に必要な介護サービス
等を確認
退院
介護支援
連携指導料
在宅、介護施設等
合同カンファレンスによる
在宅復帰
退院・転院時に入院元医師又
は看護職員、受入先医師又は
看護師及び居宅ケアマネジャー
等が合同カンファレンスを実施
総合評価加算
（旧：後期高齢者総合評価加算）
・対象年齢を介護保険サービスの対
象年齢に拡大
・総合的な機能評価と、それを踏まえ
た介護サービスの情報提供を評価
介護支援
連携指導料
・地域のケアマネジャーと
の連携を評価
退院時共同指導料
・在宅に入院中の医療機関の医
師と訪問診療等を行う医師が
連携することを評価
・在宅医療・介護を担う多職種が
一堂に会して指導した場合に
加算
ケアマネジャーが退院時点で最も適切なケアプランを立案
→ 退院
（速やかに介護サービスの利用を開始）
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退院調整加算
地域包括ケアの連携フローについて（参考）
軽
度
地域的レベル
・見守り声かけ
予防的レベル
・閉じこもり
・孤立・孤独
地域活動
連携
総合相談支援・発見・ニーズ調査※（地域課題の抽出）
地域住民
自治会等
民生委員
ｹｱﾏﾈ
ｼﾞｬｰ
サービス事
業者
医療機関
医師会
その他
銀行
商店街等
訪問調査・通報・相談・見守り・地域活動支援ネットワーク
市役所介護保険
担当所管等
Ａ地域包括支
援センター
Ｂ地域包括支
援センター
課題抽出
ネットワーク
課題解決
ネットワーク
Ｃ地域包括支
援センター
課題整理等
対応レベル
地域包括支援センター等が主催
地域ケア会議※
支援方針の決定、支援計画調整
ケアチーム編成、マネジメントのキーパーソン決定
地域ネットの進行管理等
重
度
個別的レベル
・困難ケース
・チーム対応
・専門職
・研修等により
育成された
地域住民
介護保険課等
地域包括支援ｾﾝﾀｰ職員
ケアマネジャー事業者
障害福祉担当者・生活保護担当者
社協・ＤＶ相談員・消費生活相談員
保健ｾﾝﾀｰ・医師・施設担当者・後見人等
地域介入ネットワーク
医療連携
家族・民生委員
自治会ﾏﾝｼｮﾝ管理人
賃貸住宅管理会社
宅建主任・親族
・近隣住民
介護予防ｻﾎﾟｰﾀｰ等
家庭裁判所
警察署
・他職種
・他制度
・地域人材
上記の連結
課題解決
ネットワーク
見守りチーム
サービス介入チーム
近隣住民・民生委員・自治会
介護ｻﾎﾟｰﾀｰ・地域ボランティア
地区社協・商店街 等
地域包括支援センター
医師・ケアマネージャー
サービス事業者・施設担当者
後見人・社協など
（チームケア）
「介護保険制度の見直しに関する意見」（抄）
（平成２２年１１月３０日・社会保障審議会介護保険部会）
Ⅲ 介護保険制度の見直しについて
１ 要介護高齢者を地域全体で支えるための体制の整備
（８）地域包括支援センターの運営の円滑化
○ 地域包括支援センターは、4056箇所設置され、ブランチ等を合わせると7003箇所が
整備されているが、今後、全中学校区（1万箇所）を目指して拠点整備を進めていくこと
が必要である。
○ 地域包括支援センターの総合相談、包括的･継続的ケアマネジメント、虐待防止、権
利擁護等の機能が最大限に発揮できるような機能強化が求められている。
○ 地域包括支援センターは、介護保険サービスのみならず、インフォーマルサービスと
の連携や、介護サービス担当者、医療関係者、民生委員など地域資源や人材をコー
ディネートする役割を担っていく必要がある。しかしながら、地域での役割が不明確で
あったり、介護予防事業に忙殺されているため、十分その役割を果たせていないとの指
摘がある。
○ このため、当該市町村(保険者)が地域包括支援センターに期待する役割が明確と
なるよう、委託型のセンターについては、市町村が包括的支援事業の実施に係る方針
を示すこととすべきである。また、関係者間のネットワークの構築について、地域包括
支援センターが責任をもって進めていくことを改めて徹底すべきである。
介護保険法第115条
（地域包括支援センター）
第115条の46（略）
２～４ （略）
５ 地域包括支援センターの設置者は、包括的支援事業の効果的
な実施のために、介護サービス事業者、医療機関、民生委員法
（昭和23年法律第198号）に定める民生委員、高齢者の日常生活
の支援に関する活動に携わるボランティアその他の関係者との
連携に努めなければならない。
■ この条項の新設の趣旨は、単にネットワークを形成することを
目標とするのではなく、地域ケア会議などの場を活用して、迅速
に関係者の共通認識と合意形成を図るための前提条件の重要
性を意識して規定したことに留意する必要がある。
地域支援事業実施要綱における「地域ケア会議」の位置づけ
別記
第1 事業構成（略）
第2 事業内容
１ 介護予防・日常生活支援総合事業
（中略）
２ 包括的支援事業
（中略）
(5) 包括的支援事業の実施に際しての留意事項
地域支援事業実施要綱における「地域ケア会議」の位置づけ
（1）から（4）までに掲げる事業を効果的に実施するためには、介護サービスに限ら
ず、地域の保健・福祉・医療サービスやボランティア活動、インフォーマルサービスな
どの様々な社会的資源が有機的に連携することができる環境整備を行うことが重要で
ある。このため、こうした連携体制を支える共通基盤として多職種協働による「地域包括
支援ネットワーク」を構築することが必要である。
地域包括支援ネットワークの構築のための一つの手法として、例えば、地域包括支援
センター（または市町村）が、行政職員、地域包括支援センター職員、介護支援専門
員、介護サービス事業者、医療関係者、民生委員等を参集した「地域ケア会議」を設
置・運営すること等が考えられる。
３ 任意事業（略）
設置運営要綱における「地域ケア会議」の明文化
「地域包括支援センターの設置運営について」（課長通知） 平成24年3月30日一部改正（抜粋）
下線部は改正点
４ 事業内容
（１）包括的支援事業
①～③（略）
④包括的・継続的マネジメント支援業務について
（中略）
業務の内容としては、後述する「地域ケア会議」等を通じた自立支援に資するケアマネジメ
ントの支援、包括的・継続的なケア体制の構築、地域における介護支援専門員のネット
ワークの構築・活用、介護支援専門員に対する日常的個別指導・相談、地域の介護支援専
門員が抱える支援困難事例等への指導・助言を行うものである。
（２）多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築
包括的支援事業を効果的に実施するためには、介護サービスに限らず、地域の保健・福
祉・医療サービスやボランティア活動、インフォーマルサービスなどの様々な社会的資源が
有機的に連携することができる環境整備を行うことが重要である。（法第115条46第5項）こ
のため、こうした連携体制を支える共通基盤として多職種協働による「地域包括支援ネット
ワーク」を構築することが必要である。
地域包括支援ネットワークは、地域の実情に応じて構築されるものであるが、例えば、その
構築のための一つの手法として、「行政職員、センター職員、介護サービス事業者、医療関
係者、民生委員等から構成される会議体」（以下この通知において「地域ケア会議」とい
う。）を、センター（または市町村）が主催し、設置・運営することが考えられる。
設置運営要綱における「地域ケア会議」の明文化②（参考）
① 地域ケア会議の目的
ア個別ケースの支援内容の検討を通じた、
（ⅰ） 高齢者の実態把握や課題解決のための地域支援ネットワークの構築
（ⅱ） 地域の介護支援専門員の、法の理念に基づいた高齢者の自立支援に資するケアマ
ネジメントの支援
（ⅲ） 個別ケースの課題分析等を行うことによる地域課題の把握
イその他地域の実情に応じて必要と認められる事項
② 地域ケア会議の構成員
上記①の会議の目的に応じ、行政職員、センター職員、介護サービス事業者、医療関係
者、民生委員等の中から、出席者を調整する。
設置運営要綱における「地域ケア会議」の明文化②多職種協働による地域包括支援ネット
ワークの構築に当たっては、①センター単位のネットワーク、②市町村単位のネット
ワーク、③市町村の圏域を超えたネットワークなど、地域の特性に応じたネットワーク
を構築することにより、地域の関係者との相互のつながりを築き、日常的に連携が図られる
よう留意する必要がある。
特に、医療と介護の連携に基づく地域包括ケアの構築のためには、在宅医療の関係者と
の緊密な連携を図ることが望ましい。
また、市町村は、要援護者の支援に必要な個人情報を、個人情報の保護の観点にも十分
留意しつつ、支援関係者間で共有する仕組みや運用について、センターと連携して構築す
ることが望ましい。
地域包括ケアシステム構築へ向けた５つの視点＋４つの支援
従 来
医療
介護
生活
支援
予防
住居
医療、介護、予防、生活支援サービス、住居の5つの視点をより詳しく現しそれらが
連携・重層化し要介護者等への包括的な支援（地域包括ケア）を推進
新ためて再整理
介護
＋
リハ
医療
＋
看護
予防
＋
保健
生活支援
＋
福祉ｻｰﾋﾞｽ
住居
＋
住まい方
各層ごとに整理すると
①介護サービスの充実強化
②医療との連携強化
③予防の推進
④見守り、配食、など多様な生活
支援サービスの確保
⑤高齢期になっても住み続けること
のできる高齢者住まいの整備
出典：平成２５年３月 地域包括ケア研究会報告 「地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点」
「自助」
「互助」
「共助」
「公助」
地域ケア会議の推進
○ 「地域ケア会議」（地域包括支援センター及び市町村レベルの会議）については、地域包括ケアシステムの実現のための有
効なツールであり、更に取組を進めることが必要。
○ 具体的には、個別事例の検討を通じて、多職種協働によるケアマネジメント支援を行うとともに、地域のネットワーク構
築につなげるなど、実効性あるものとして定着・普及させる。
○ このため、これまで通知に位置づけられていた地域ケア会議について、介護保険法で制度的に位置づける。
・地域包括支援センターの箇所数：4,328ヶ所（センター・ブランチ・サブセンター合計7,072ヶ所）（平成24年4月末現在）
・地域ケア会議は全国の保険者で約8割（1,202保険者）で実施（平成24年６月に調査実施）
地域包括支援センター（※）レベルでの会議
（地域ケア個別会議）
個別の
事例提供
ケアマネジメント
サービス
担当者会議
（全てのケー
スについて、
多職種協働に
より適切なケ
アプランを検
討）
支 援
≪主な構成員≫
○地域包括支援センターが開催
○個別ケース（困難事例等）の支援内容を通じた
①地域支援ネットワークの構築
②高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援
③地域課題の把握
などを行う。
自治体職員、包括職員、ケアマネジャー、介
護事業者、民生委員、OT、PT、ST、医師、
歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、
歯科衛生士その他必要に応じて参加
※直接サービス提供に当たらない専門職種
も参加
地域課題の把握
地域づくり・資源開発
政策形成
介護保険事業計画等への位置づけなど
市町村レベルの会議（地域ケア推進会議）
在宅医療
連携拠点
医師会等関
係団体
医療関係専
門職等
「地域ケア会議」の５つの機能
介護保険最新情報Vol315参考資料
「地域ケア会議」の主な機能 （1）個別課題解決機能
・個別ケースについて多機関・多職種が多様な視点から
検討を行うことにより、住民）問題解決を支援する。
・解決へのプロセスを通して、包括センター職員や介護支
援専門員等の実践上の課題解決力向上を図ることで、被
保険者への支援の質を高める。
・取り上げる個別ケースについて
解決優先型：地域ごとの課題の優先順位や関係機関の
関心等に応じて、テーマを絞って（例えば、介護予防、認
知症、虐待等）選定する。
課題抽出型：あまりテーマを絞らず参加する関係機関が
対応に困っている事例を持ち寄る。
・検討を通して、個別課題の解決のみならず、次の（2）地
域課題発見機能や、（3）連絡調整機能、（4）地域づくり・
資源開発機能、（5）政策形成機能につながっていく。
「地域ケア会議」の主な機能 （2）地域課題発見機能
・個別ケースの背後に、同様のニーズを抱えた要援護者
やその予備群を見出し、かつ関連する事実や課題、地域
の現状等を総合的に判断して、解決すべき地域課題を明
らかにする機能。
・発見された課題（例えば、認知症の独居や虐待等）に対
して、どのような解決策・改善策が可能かを検討するプロ
セスのなかで、関係機関の必要な取組み・役割等が明ら
かになり、（3）連絡調整機能につながる。
・どのような公的サービスやインフォーマルサービス等が
必要かを検討することが、（4）地域づくり・資源開発機能
や（5）政策形成機能につながる。
・検討した解決策や改善策の実現を妨げる要因が見つか
る場合、そのこと自体も、地域の課題として関係者に認識
が共有される。
「地域ケア会議」の主な機能 （3）連絡調整機能
・地域の関係機関等の連携を高める機能。
・個別課題・地域課題を解決するために必要な関係機関
等の役割が、個別ケースの検討を通じて明らかになる。
・課題解決に向けて関係機関が具体的に連携を行うこと
によって、連携が強固かつ実践的なものになる。
・関係機関だけでは課題の解決や予防が十分に行えない
という場合、必要な公的サービスやインフォーマルサービ
ス等が明らかになり、（4）地域づくり・資源開発機能や（5）
政策形成機能につながる。
「地域ケア会議」の主な機能 （4）地域づくり・資源開発機能
・インフォーマルサービスや地域の見守りネットワークな
ど、必要な地域資源を地域で開発していく機能。
・地域の実態や特性に応じて状況が異なるため、地域ご
とに個別的な地域課題があり、これらに応じた個々の解
決策が必要。
・地域ケア会議を通じて関係者・グループに個別的要素
を踏まえた働きかけをすることで、個別的要素を活かした
地域づくり・資源開発につながる。
・地域づくり、資源開発を行うことで、個人に対する支援
のネットワークの網の目は細かくなり、それがさらに「（1）
個別課題解決機能」の向上につながる。
・地域づくり、資源開発に対しての必要な行政のサポート
や関係機関の役割等が明らかになれば、（5）政策形成
機能にもつながる。
「地域ケア会議」の主な機能 （5）政策形成機能
・狭義には、市町村による地域に必要な政策の立案・実
施につなげる機能。広義には、市町村以外の関係機関
等による各種の事業等の実施につなげることまでを含む
機能。
・具体的には、（2）で発見された地域課題の解決に向け
て、優先順位や利用可能な地域資源等を検討して、解決
のための政策等を立案したり、 （3）連絡調整機能や（4）
地域づくり・資源開発機能を十分に発揮するための施策
等を立案する。
・市町村にとっては、住民、NPO、包括センター、介護保
険サービス事業者への支援策を含めたさまざまな必要な
取組み・政策や、中期的目標に向けた具体的プロセスを
明らかにする。
「地域ケア会議」の主な機能 （5）政策形成機能
・市町村以外の関係機関等にとっては、課題の解決に向
けて、自分たちに必要な取り組み（個別課題解決に留ま
らない取組み）が明らかにできる。
・一方、ある政策や事業を行えば、その地域課題がすべ
て解決するというわけでは通常ありえない→評価を行っ
たうえで、さらなる課題の発見や関係機関の役割の確認
など、（2）～（5）の機能が再度要請されることで各機能が
循環する。
個別支援のみならず地域への一体的支援へ
予防
虐待対応
地域連携により支援
地域での声か
け・見守り
地域
発見
組織
支援
対応
総合相談
個別支援
地域体制整備
行政への働きかけ
出典：日本福祉大学 原田正樹 ネットワーク構築に
向
けた社会福祉士の視点と方法 （一部加筆）
「地域ケア会議」の５つの機能
（参考）「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ
○地域包括支援センター(又は市町村)は、多職種協働による個別ケースのケアマネジメント支援のための実務者レベルの地域ケア会議を開催
するとともに、必要に応じて、そこで蓄積された最適な手法や地域課題を関係者と共有するための地域ケア会議を開催する。
○市町村は、地域包括支援センター等で把握された有効な支援方法を普遍化し、地域課題を解決していくために、代表者レベルの地域ケア
会議を開催する。ここでは、需要に見合ったサービス資源の開発を行うとともに、保健・医療・福祉等の専門機関や住民組織・民間企業
等によるネットワークを連結させて、地域包括ケアの社会基盤整備を行う。
○市町村は、これらを社会資源として介護保険事業計画に位置づけ、PDCAサイクルによって地域包括ケアシステムの実現へとつなげる。
地域包括ケアシステム
の実現へ
政策形成
社会基盤整備・介護保険事業計画等の
行政計画への位置づけなど
保健所・保健センター
介護支援専門員
在宅医療連携拠点
医療機関・薬局
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
地域づくり・資源開発の検討
警察署
消防署
地域課題の発見・把握
地域ケア会議
地域ケア会議
（個別ケース検討）
(個別ケース検討）
連絡調整
民生委員
住民組織
ＮＰＯ
Ａ地域包括支援センター
Ｂ地域包括支援センター
圏域ごとの地域ケア会議
圏域ごとの地域ケア会議
ボランティア
社会福祉協議会
民間企業等
地域包括支援ネットワーク
介護サービス施設・事業者
市町村レベルの地域ケア会議
個別課題の解決から政策形成への展開（イメージ）（参考）
「地域ケア会議」のイメージ（個別ケース対応の場合）
「地域ケア会議」の具体例（参考）
なぜこのような状況になっているか？
再アセスメント
・腰痛の原因は骨粗鬆症と筋力低
・デイサービスで1日過ごす自信がない
・本当は退屈で買い物に行きたい
｢ミクロ｣と「マクロ」をつなぐツールとしての「地域ケア会議」
マクロ
第６期介護保険事業計画
（ニーズに応じたサービスと供給量の確保・基盤整備）
地域診断
量的なニーズ把握
・圏域ニーズ調査・給付分析
・国勢調査・住民意識調査
・社会資源調査、国民栄養調査 等
ミクロ
質的なニーズ把握
・地域ケア会議の活用
・事例検討、検証
・住民や関係者の声・要望 等
個別のケアマネジメント
（介護サービス・医療との連携・インフォーマルサービスの調整・家族調整 等）
「地域ケア会議」とその他の会議との相違点①
地域ケア会議（個別ケース検討）
項目
サービス担当者会議
地域包括支援センター
又は市町村
開催主体
介護支援専門員
（契約が前提）
・ケース当事者への支援内容の検討
・地域包括支援ネットワーク構築
・自立支援に資するケアマネジメント支援
・地域課題の把握など
・地域支援事業の実施について
（厚生労働省老健局長通知）
・地域包括支援センターの設置運営について
（厚生労働省老健局振興課長ほか連名通知）
行政職員、センター職員、介護支援専門員、介
護サービス事業者、保健医療関係者、民生委員
住民組織、本人・家族等
サービス担当者会議で解決困難な課題等を多職
種で検討
（ケース例）
・支援者が困難を感じている
・支援者が自立を阻害していると考えられる
・支援が必要だがサービスにつながらない
・権利擁護が必要
・地域課題に関する
目 的
根拠
参加者
内 容
・利用者の状況等に関する情報共有
・サービス内容の検討及び調整など
・「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営
に関する基準」(第13条第９号)
・居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居
宅サービス等の担当者、主治医、インフォ
ーマルサービスの提供者、本人・家族等
・サービス利用者の状況等に関する情報の担
当者との共有
・当該居宅サービス計画原案の内容に関する
専門的見地からの意見聴取
『地域ケア会議運営マニュアル』Ｐ２８より
「地域ケア会議」とその他の会議との主な相違点②
高齢者虐待対応の「個別ケース会議」との相違点
●高齢者虐待対応の「個別ケース会議」は、市町村責任において、 「高齢者虐待防止法」に基
づき開催され、高齢者虐待対応の方針検討・支援計画の策定をするために必要なメンバーで構
成される会議。
●高齢者虐待対応において「個別ケース会議」の代替えとして地域ケア会議を開催することは適
切ではない。
●コアメンバー会議や虐待対応に関する高齢者虐待対応における諸会議についても、「高齢者
虐待防止法」に基づく会議として取扱い、地域ケア会議とは別に位置付ける必要がある。
●虐待事例が地域ケア会議に持ち込まれた場合、事例提供者が虐待事例であるという自覚がな
い場合でも、虐待事例に該当していることを説明し、虐待事例として取り組み、事実確認やコアメ
ンバー会議等を開催し虐待事例として取り組むことになる。、
『地域ケア会議運営マニュアル』Ｐ２８～２９
多職種協働による「地域ケア会議」の意義（参考）
第三者による客観的な視点
それぞれの専門性を生かしたアセスメント
さまざまな制度やサービスの組み合わせ
横の連携による支援チームの形成
効果
・利用者のＱＯＬ向上
・自立支援に資するケアマネジメントの実現
・介護従事者のＯＪＴ
・適正な介護給付
・地域課題の発見等
「地域ケア会議」に取り上げる個別事例（参考）
ケアマネジメントの構成要素
ケアマネジメント実施の３要素
利用者
介護保険
社会資原
サービス
調整
（コーディネート）
援助
ケアマネジャー
ケアマネジメント機関
５訂 介護支援専門員実務研修テキスト 長寿社会開発センター
社会資源とは…
•
福祉ニーズの充足のために利用・動員される施
設・設備、資金・物品、諸制度、技能、知識、人・
集団などの有形、無形のハードウェアおよびソ
フトウェアの総称。
（小笠原慶彰『社会福祉学レキシコン』）
•
つまり…「使えるものは何でも社会資源」
５訂 介護支援専門員実務研修テキスト 長寿社会開発センター
社会資源とは…
① フォーマルな資源
–
一定の手続きと受給要件を満たしていれば誰でも利
用できる、社会的に用意されたサービス。
② インフォーマルな資源
–
利用者との間の私的な人間関係を通して援助関係
が結ばれ、援助が提供されるもの。
③ 内的資源
–
利用者のもっている潜在的な力で、知識や技術、能
力、自信、自負心など。（個人のストレングス）
５訂 介護支援専門員実務研修テキスト 長寿社会開発センター
目に見えるサービス内容と、目に見えない配慮
•
形のある資源と形のない資源」（佐藤光正）
― 目に見えるサービス内容
 ケアプランにどんな社会資
源を位置づけるか？
― 目に見えない配慮
 ケアプランに位置づけた各
種の社会資源に、利用者
に対してどんな関わり方を
求めるか？
介護支援専門員
は、この両方を考
える。
そのためには、社会資
源の力量や特徴
（サービスの質）につ
いても把握しておく必
５訂 介護支援専門員実務研修テキスト 長寿社会開発センター
要がある。
ニーズと社会資源の対応関係
利用者のニーズ
社会資源
Ａ
Ｂ
Ｃ
介護保険
サービス
Ｄ
Ｅ
Ｆ
Ｇ
Ｈ
５訂 介護支援専門員実務研修テキスト 長寿社会開発センター 一部加筆
保健・医療・福祉のサービス
保健・医療・福祉の諸制度
趣味活動、地域の見守り、
権利擁護に関わる諸資源
他領域の資源
ニーズと社会資源の対応関係
利用者のニーズ
社会資源
ごみ出しが出来ない
訪問介護
すべり症
リハビリテーション
圧迫骨折
医学的アプローチ
集積場に
？
たどり着けない
？
EVがない
？
集積場が遠い
？
地域課題！?