Transcript 神経診察は茶道の御作法か？

神経診察セミナー要約
• 神経内科医以外は神経診察を茶道のお作
法のように恐れている
• 病歴でSnNout、診察でSpPinを行う
• したがってスクリーニング診察なるものは
存在しない←スクリーニングは病歴で行う
• 診察項目の優先順位は病歴と病歴によっ
て導かれた鑑別診断により決定される
• 神経診察は脳卒中患者に教えてもらう
神経診察セミナーの依頼文面
内容に関しても、かなりあいまいな書き方ですみ
ません。意識混濁や見当識障害、また認知症な
どのある患者さんを病院などに紹介しようとする
ときに、神経学的な所見は？とよく聞かれたりし
ます。麻痺に関してはバレー徴候が無く、痺れな
ども訴えていませんなどなど、これでよいのかな
と一抹の不安を感じたりします。簡単な方法は
無いのでしょうが、一般医が抑えておくべき診察
技法、診察の仕方で、この時間で収まるようなも
のは無いでしょうか。
神経診察を茶道のように畏れる
しきたり＋特別な道具＝格式
茶道の意義・必要性について
• お茶を飲むだけなら茶道は要らない
• だったら茶道は何のためにあるのか
• 茶道を知らずに振舞うとどんな悪いことが
起こるのか？
– 茶会の席で
– それ以外で
神経診察は誰のため？何のため？
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診療録の空欄を埋めるため？
神経内科医が偉そうにするため？
ジェネラリストに恥をかかせるため？
診療のアウトカムとして生かすため
今回のセミナーの依頼文面
内容に関しても、かなりあいまいな書き方ですみ
ません。意識混濁や見当識障害、また認知症な
どのある患者さんを病院などに紹介しようとする
ときに、神経学的な所見は？とよく聞かれたりし
ます。麻痺に関してはバレー徴候が無く、痺れな
ども訴えていませんなどなど、これでよいのかな
と一抹の不安を感じたりします。簡単な方法は
無いのでしょうが、一般医が押さえておくべき診
察技法、診察の仕方で、この時間で収まるような
ものは無いでしょうか。
専門医の立場で，紹介状に神
経学的所見が書いていなかっ
たら困るか？
専門医は全く困りません．だって自
分で所見を取ればいいんだもの
専門医以外は黒やぎさん⇔白やぎ
さんのやりとり？
専門医が欲しい情報＝専門外の情
報＝ジェネラリストの情報
• 病歴の要点
– 既往歴，服薬歴，合併症のコントロール状態
– 社会背景：家族のサポート，経済状態
• コミュニケーション能力
• 全身状態，バイタルサイン，身体所見
• 日常生活動作の障害：衣食住
– 移動，食事（使う道具・嚥下），更衣，清潔動作（洗面，入
浴），排泄
• 問題行動：徘徊，夜間譫妄，記銘力障害等
病歴だけで十分：専門医が拘る理由
• 病歴の要点
– 既往歴，服薬歴，合併症のコントロール状態
– 社会背景：家族のサポート，経済状態
• コミュニケーション能力
• 全身状態，バイタルサイン，身体所見
• 日常生活動作の障害：衣食住
– 移動，食事（使う道具・嚥下），更衣，清潔動作（洗面，入
浴），排泄
• 問題行動：徘徊，夜間譫妄，記銘力障害等
43歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来
院
3ヶ月前から瞼が何となく重く（閉じるまでいかない）睡
眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して
いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ
振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々
あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか
らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど
が狭くなった（少し体重が増えたので）と思った。1ヶ
月前から食事（特に量の 多いとき）の後半になると顎
が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。
（やすめばもどる）同時にこのころからシャンプーをし
ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく
なる。（休めば治る）
“神経学的所見”は情報を捨てている
• 嚥下障害→汁物はむせるが麺類はＯＫ
• 構音障害→酔っ払いのような喋り方，声が
かすれて聴き取りにくい
• 失語症→自発語は全くないが，血圧を測り
ましょうと言うだけで腕を出す
• 右不全片麻痺→車椅子への移乗はできる
が，箸が使えない
神経学的所見を要求されたら
• 日常生活動作障害，コミュニケーション能
力，問題行動を明示するだけでよい
• オプションとして上記の障害の背景にある
病態をそれらしく記すこともあるが・・・（例：
右不全片麻痺，構語障害，嚥下障害，記
銘力障害，体幹の運動失調疑い）
• 腱反射なんぞはどうでもよい
神経学的所見は，病歴で得た情
報を捨てている
→標的を絞って確認している
感度の高い病歴でスクリーニングし，特
異度の高い診察所見で確認する
↓
スクリーニング神経診察の幻
今回のセミナーの依頼文面
内容に関しても、かなりあいまいな書き方ですみ
ません。意識混濁や見当識障害、また認知症な
どのある患者さんを病院などに紹介しようとする
ときに、神経学的な所見は？とよく聞かれたりし
ます。麻痺に関してはバレー徴候が無く、痺れな
ども訴えていませんなどなど、これでよいのかな
と一抹の不安を感じたりします。簡単な方法は
無いのでしょうが、一般医が抑えておくべき診察
技法、診察の仕方で、この時間で収まるようなも
のは無いでしょうか。
スクリーニング診察のイメージは
茶道マスター1日コース？
英会話スピードラーニング？
スクリーニング神経診察は青い鳥
• 神経内科医はやっていない
– 存在しない→だから，ない物ねだり
– 仮にひねり出したとしても役に立たない
→だから，忘れてもいい
• なのに神経内科医以外が幻の恋人のように恋焦
がれるのはなぜでしょうか？
• ヒント：神経診察以外でスクリーニング診察って
やってます？
– 何のためですか？何の役に立っていますか？
スクリーニング診察の幻の背景
• 病歴と診察の関係を誤解
– 診察の感度を誤認
– 感度の高い病歴でスクリーニングすべきなの
に、感度の低い診察でスクリーニングしようと
する
• 診察項目が多すぎるとの“誤解”
– 確かに多いが、問題は項目の数よりもその優
先順位の決め方が理解しにくい“不快感”：フ
ランス語の時制もどき
診察項目は確かに多いが、問題は
実は項目数ではない
神経診察の真実１
• そもそも診察はスクリーニングではない
• 診察は感度の高い症状でスクリーニングを行なっ
て，鑑別診断を絞り込んだ後，特異度の高い所見
を選択して行なう
• これは，スクリーニングには戻らないカスタマイズ
のプロセスである．
• とくに神経診察はカスタマイズが徹底している
• だから，スクリーニング診察は，ないものねだり，
青い鳥
神経診察の真実２
• 診察手技の数が極めて多い
• よく使う手技はあるが，そういう手技は特異度
が低い
• あまり使わない手技の中に特異度がとびきり
高いものがある
• 特異度の高いものを抽出して診察を組立てる
神経診察の真実３
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個々の病歴に全面的に依存する
特異度の高い手技を選び出し組み立てる
従って，系統講義のようなものでは学習できない
個々の診察手技を単語，診察そのものを会話や
文章と考えると，いくら単語をたくさん覚えても，話
す，読み書きはできないだろう
• 病歴の面白さがわかって初めて診察へ
– ポケットの中身の判別と拇指探し試験
神経診察は脳卒中患者に教わる
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患者さんがたくさんいる
健常側の所見が良い対照となる
病変部位局在が明らかである
急性期と慢性期の対比、経過追跡が可能
丁寧に診察すると喜んでもらえる