Transcript Vochtbeleid bij kritisch zieke patiënten

5/05/2014
Niels Van Regenmortel
ZNA Campus Stuivenberg
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Overview
 Basisconcepten
 Vochtgerelateerde morbiditeit
 Indicaties voor vochttherapie
 Het crystalloiden-colloidendebat
1
5/05/2014
Types infusen
Vochtcompartimenten- Osmolaliteit - Toniciteit
Strong Ion Difference
Oncoticiteit
Infuusvloeistoffen
Crystalloïden
Natuurlijke
Albumine
Bloed-
Colloïden
producten
Synthetische
Gelatines
Dextranen
Zetmelen
2
5/05/2014
Osmolaliteit/Toniciteit
 Osmose = verplaatsing van water over een semipermeabele membraan (diffusie van water)
 Osmolaliteit = aantal osmotisch actieve deeltjes per
kilogram oplosmiddel
 Toniciteit = effectieve osmolaliteit
Extracellulair
1/3
14L
Intracellulair
2/3
28L
Interstitieel
3/4
Plasma
1/4
10L
4L
Persoon 70kg
42L
© artesis 2010 | 6
3
5/05/2014
Maakt de celmembraan
impermeabel voor Na+/K+
Na/K ATPase
H2O
H2O
H2O
H2O
© artesis 2010 | 7
K+
K+
K+
K+
K+
K+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
H 2O
H 2O
H 2O
Osmotisch Equilibrium
Cellen zijn vrij permeabel voor water
(osmose = diffusie van water)
Toevoeging van
isotoon fysiologisch
4
5/05/2014
Toevoeging van
isotoon fysiologisch
H2O
H2O
Toevoeging van water
(hypotoon)
Toevoeging van
isotoon fysiologisch
H2O
H2O
H2O
Toevoeging van water
(hypotoon)
Toevoeging van hypertoon
zout
5
5/05/2014
Het concept
« strong ion difference »
Sterke ionen dissociëren
volledig in water
Na+, K+, Mg++, Ca++,
Cl-, lactaatSID is het verschil tussen
sterke kationen en - anionen
Lage SID  meer dissociatie van H2O  meer [H+]  Lage pH
K+ Ca++ Mg++
SID
~ pH
Lactaat - Sulfaat
Na+
Cl-
K+ Ca++ Mg++
Na 154
Cl 154
Na+
Cl-
SID 0
1L NaCl 0.9%
6
5/05/2014
K+ Ca++ Mg++
SID
1L Plasma
~ pH
Lactaat - Sulfaat
Na 140
Cl 100
Na+
Cl-
SID 40
Human Plasma
K+ Ca++ Mg++
1L NaCl 0.9%
Na 154
Cl 154
Na+
Cl-
SID 0
1L NaCl 0.9%
SID 
K+ Ca++ Mg++
Na (140+154)/2=147
Cl (100+154)/2=127
Na+
pH 
Cl-
SID = 20
7
5/05/2014
Chloor vermijden?
Human1LPlasma
5%
HumanGluc
Plasma
1L Plasma
Na 0
Na 0
Cl 0
Cl 0
SID 0
SID 0
Na 140
Na 140
Cl 100
Cl 100
SID 40
SID 40
Na (140+0)/2 = 70
Cl (100+0)/2 = 50
1L NaCl 0.9%
1L NaCl 0.9%
SID = 20
De oplossing = balanceren!
K+ Ca++ Mg++
Lactaat - Sulfaat
Na+
ClMetabolisation
100mmol/h
8
5/05/2014
SID 155
SID 50
SID 28
SID 0
Electrolytes
Nutriënts
Cations (mmol/L)
Isotonic
Hypotonic
Isotonic
Balanced
Hyper
Unbalanced
Hypotonic
Glucose (g)
Anions (mmol/L)
Na
K
Ca
Mg
Cl
Phosphate Lactate
Acetate Gluconate
SID
pH
Osmolality
(mOsm/L)
Malate
Glucose 5%
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,20
278
NaCl 0,45% in
Glucose 5%
50
77
0
0
0
77
0
0
0
0
0
0
4,30
432
GNaK
50
51
40
0
0
91
0
0
0
0
0
0
4,50
460
0
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
5,50
308
NaCl 0,9%
NaCl 0,9% in
Glucose 5%
50
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
3,5-6,5
585
NaCl 3%
0
513
0
0
0
513
0
0
0
0
0
0
5,50
1026
Mannitol 15%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,5-7
823
50
54
26
0
5,2
55
12,4
25
0
0
0
37,5
4,90
447
Hartmann
0
131
5
4
0
111
0
29
0
0
0
29
5-7
278
PlasmaLyte
0
140
5
0
3
98
0
0
27
23
23
50
7,40
295
Sterofundin ISO
0
145
4
2,5
0
127
0
0
24
0
5
29
5,1-5,9
309
Glucion 5%
9
5/05/2014
Electrolytes
Nutriënts
Isotonic
Hypotonic
Isotonic
Balanced
Hyper
Unbalanced
Hypotonic
Cations (mmol/L)
Anions (mmol/L)
SID
pH
Osmolality
(mOsm/L)
Glucose (g)
Na
K
Ca
Mg
Cl
Glucose 5%
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,20
278
NaCl 0,45% in
Glucose 5%
50
77
0
0
0
77
0
0
0
0
0
0
4,30
432
GNaK
50
51
40
0
0
91
0
0
0
0
0
0
4,50
460
0
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
5,50
308
50
154
0
0
0
154
0
0
0
0
0
0
3,5-6,5
585
0
513
0
0
0
513
0
0
0
0
0
0
5,50
1026
NaCl 0,9%
NaCl 0,9% in
Glucose 5%
NaCl 3%
Phosphate Lactate
Acetate Gluconate
Malate
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4,5-7
823
50
54
26
0
5,2
55
12,4
25
0
0
0
37,5
4,90
447
Hartmann
0
131
5
4
0
111
0
29
0
0
0
29
5-7
278
PlasmaLyte
0
140
5
0
3
98
0
0
27
23
23
50
7,40
295
Sterofundin ISO
0
145
4
2,5
0
127
0
0
24
0
5
29
5,1-5,9
309
Mannitol 15%
Glucion 5%
Vochtbeleid
Crystalloïden
Natuurlijke
Albumine
Bloed-
Colloïden
producten
Synthetische
Gelatines
Dextranen
Zetmelen
10
5/05/2014
Oncoticiteit
Gelatines
(1915)
Dextranen
(1947)
Colloids = MW > 30 kDa
“Oncoticiteit”
HES (1974) Eg. PlasmaSteril
6% HES 450 / 0.7
HES (1978) Eg. EloHAES
6% HES 200 / 0.6
HES (1980) Eg. HAES-steril
6% / %10 HES 200 / 0.5
HES (1999)
6% HES 130 / 0.4
Eg. Voluven
Minder nevenwerkingen
Minder accumulatie
Zelfde halfleven
C6
C2
11
5/05/2014
Compartiment
Glucose
5%
NaCl
0.9%
Colloiden
Intravasculair
↑
↑
↑↑↑
Interstitieel
↑↑
↑↑
Intracellulair
↑↑↑
?
–
–
Hyperchloremische Metabole Acidose
Vochtoverbelasting
12
5/05/2014
Hyperchloremische Metabole Acidose
Bestaat het?
 Scheingraber S et al.
Anesthesiology
1999;90:1265-1270.
 Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
 Liskaser FJ et al.
Anesthesiology
2000;93:1170-3
 O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007;
35:2390-4
 And many, many
others...
Hyperchloremische Metabole Acidose
Bestaat het?
 Scheingraber S et al.
Anesthesiology
1999;90:1265-1270.
 Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Is het relevant?
 Bullivant EMA, et al.


 Liskaser FJ et al.
Anesthesiology
2000;93:1170-3

 O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007;
35:2390-4
 And many, many
others...


Am J Physiol 1989,
256:152-157.
Wilcox C et al. J Clin
Invest 1983;71:726-35.
Williams L et al.
Anesth. Analg. 1999
88, 999±1003
Waters JH, et al.
Anesth Analg 2001,
93:817-822.
De Brito Ashurst, I.
et al. Am Soc
Nephrol 20: 2075–
2084, 2009
Reid et al. Clin Sci
2003 (104) 17-24
13
5/05/2014
Bewijzen?
Hansen et al Hypertension 1998;32;1066-1070
Bewijzen?
Bestaat het?
 Scheingraber S et al.
Anesthesiology
1999;90:1265-1270.
 Kellum JA et al. Shock
1998;9:364-8
Is het relevant?
 Bullivant EMA, et al.


 Liskaser FJ et al.
Anesthesiology
2000;93:1170-3

 O’Dell E et al. Crit
Care Med 2007;
35:2390-4
 And many, many
others...


Am J Physiol 1989,
256:152-157.
Wilcox C et al. J Clin
Invest 1983;71:726-35.
Williams L et al.
Anesth. Analg. 1999
88, 999±1003
Waters JH, et al.
Anesth Analg 2001,
93:817-822.
De Brito Ashurst, I.
et al. Am Soc
Nephrol 20: 2075–
2084, 2009
Reid et al. Clin Sci
2003 (104) 17-24
14
5/05/2014
Yunos et al. JAMA Oct 2012
Intensive Care patients
6m period FEB-AUG 2008 (760pts)
Standard “Chloride rich"
(saline, gelatine, 4% HA)
6m period FAB-AUG 2009 (773pts)
"Chloride poor"
(Hartmann, PlasmaLyte, 20% HA)
15
5/05/2014
Normal Saline
Physiological Saline
SALINE INTOXICATION 
16
5/05/2014
Hyperchloremische Metabole Acidose
Vochtoverbelasting
Interstitial Edema
Convective
problem
•diffusion distance
•Pulmonary edema
•IAP
•wound healing
•recovery gut function
•mortality
Diffusion
problem
Perioperative
morbidity risk
Normovolaemia
Hypovolaemia
Hypothermia
Hypervolaemia
Fluid load
Bellamy MC. Br J Anaesth 2006;97:755–757
17
5/05/2014
Bewijzen?
Is het relevant?
Postoperatief
Sepsis
 Gewicht +2-3 kg
 Recuperatieduur 
 Complicaties bij genezing
 Ligduur ZH
 Cumulatieve VB   
 Kwaliteit anastomose 





Lobo et al; Lancet 2002; 359: 1812–18
Brandstrup B et al. Ann Surg. 2003
Nov;238(5):641-8.
Nisanevic et al. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32.
Wakeling et al. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):63442
Marjanovic G et al. Ann Surg. 2009
Feb;249(2):181-5.
ARDS
 Weaningsduur
Nierinsufficiëntie
Hartfalen
…
18
5/05/2014
Hoe vermijden?
Juiste indicatiestelling gevolgd door correct voorschrift!
 Vraag 1
 Heeft de patiënt IV vocht nodig? Zo ja? Ga verder…
 Vraag 2
 Waarom heeft de patiënt IV vocht nodig?



Onderhoudsvloeistof?
Vervangingsvloeistof?
Resuscitatievloeistof?
 correct voorschrift!
19
5/05/2014
Indicaties voor
vochttherapie
Onderhoud
Resuscitatie
Isotone gebalanceerde
crystalloiden
Vervanging
Colloiden
20
5/05/2014
Onderhoudsvloeistoffen
21
5/05/2014
Onderhoudsvloeistoffen
Klein
indicatiespectrum!
NICE Guidelines Dec. 2013
Onderhoudsvloeistoffen
Glucion 5%
GNaK
Glucose
Sodium
Potassium
Magnesium
Phosphate
Chloride
Lactate
50 g
54 mEq/L
26 mEq/L
5 mEq/L
12 mEq/L
55 mEq/L
25 mEq/L
Glucose
Sodium
Potassium
Magnesium
Phosphate
Chloride
Lactate
50 g
51 mEq/L
40 mEq/L
0 mEq/L
0 mEq/L
91 mEq/L
0 mEq/L
SID
37 mEq/L
SID
0 mEq/L
22
5/05/2014
Vervangingsvloeistoffen
Vervangingsvloeistoffen
Copy - Paste
23
5/05/2014
Vervangingsvloeistoffen
Lentner C, ed. Geigy Scientific Tables. Vol. 1. Units of Measurement, Body Fluids, Composition of the Body,
Nutrition. 8th ed. Basle: Ciba-Geigy Ltd., 1981.
Giftasup Guidelines rev. 2011
Resuscitatievloeistoffen
-Isotoon-Gebalanceerd“Fluid challenge”
 Crystalloiden-Colloïdendebat
24
5/05/2014
Pulsus paradoxus
Passive Leg Raising
Monitoring
Fluid Challenge
Cave!
Tamponade
Pericardial effusion
Constr. pericarditis
Asthma
Cave!
Sinus rythm
Ventilated
TV >7ml/kg
Wat is de plaats van HES?
25
5/05/2014
2012
CRYSTMAS
6S
CHEST
Sepsis
Septic Shock
General ICU
HES better (NS)
=
=
Amount
HES better (1:1,24)
=
HES better (1:1,3)
Fluid
Balance
=
=
HES ± better
AKI
=
HES 130/0,42 worse
HES worse (?)
RRT
=
HES 130/0,42 worse
HES worse
Mortality
=
HES 130/0,42 worse
=
Speed
Re-examination
request by industry
November
2012 Germany
26
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Q2: Wat zijn de alternatieven?
General ICU
Sepsis
PeriOperative
27
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
6S
43%
51%
28
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
PRO
CON
Pragmatic
798 pts
Broad inclusion
Many pts in
shock
• No overdosage
• Randomization
up to 24h after
diagnosis
• Pts. already
resuscitated
• Only data on
fluids till D3
•
•
•
•
6S
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Het Verdict
Uitgebreid naar elke vorm van acute of chronische nierinsufficiëntie
29
5/05/2014
Q2: Wat zijn de alternatieven?
Fysiologisch
Hyperchloremische Metabole Acidose
Vochtoverbelasting
Gebalanceerde
crystalloiden
Nog geen goede data in sepsis
Pragmatische keuze
Humaan
Albumine
Rol in vroege resuscitatie
Rol in de-resuscitatie
Gelatines
Geen goede data
Kleiner volume effect door kort halfleven
General ICU
Sepsis
PeriOperative
30
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
CON
PRO
•
•
•
•
Pragmatic
7000 pts
Low risk of bias
Broad inclusion
CHEST
• Randomization 11h
after ICU admission
• Pts already
resuscitated
• Effect on RRT but
not RIFLE?
• No clear
demonstration of
hypovolemia
• No clear objective
for resuscitation
Q1: Heeft HES nog een plaats?
“In the recent big fluid trials
HES was used we do not
observe in daily practice”
31
5/05/2014
“Voorstel tot correct gebruik van HES”
1.
2.
3.
4.
5.
Enkel korte tijd na begin van shock
Beperkt tot acute volumeresuscitatie (<24h) bij
hemodynamische instabiliteit in geval van hypovolemie
Bij gebruik van fluid responsivenessalgoritmes en goed
gedefinieerde eindpunten
Maximale dosis respecteren
Niet bij acute of chronische nierinsufficiëntie of bij
oligurie die niet verbetert met HES binnen 6h
“Voorstel tot correct gebruik van HES”
1.
2.
3.
4.
5.
Enkel korte tijd na begin van shock
Beperkt tot acute volumeresuscitatie (<24h) bij
hemodynamische instabiliteit in geval van hypovolemie
Bij gebruik van fluid responsivenessalgoritmes en goed
gedefinieerde eindpunten
Maximale dosis respecteren
Niet bij acute of chronische nierinsufficiëntie of bij
oligurie die niet verbetert met HES binnen 6h
32
5/05/2014
Een pragmatische kijk
1.
manier
v gebruik
CHEST leerde ons dat de
HES
schadelijk
is van
2.
Maar bewijs van de meerwaarde van colloïden (zelfs in de goede
indicatie) is beperkt tot afwezig.
3.
Colloiden zijn duurder
4.
Regelgevende instanties zijn volop in het proces om ze te verbieden
op Intensieve Zorgen
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Het Verdict
33
5/05/2014
Q2: Wat zijn de alternatieven?
Fysiologisch
Hyperchloremische Metabole Acidose
Vochtoverbelasting
Nierinsufficiëntie
Gebalanceerde
crystalloiden
Waarschijnlijk beste alternatief!
Humaan
Albumine
Iso-oncotisch: neen!
Hyperoncotisch: geen bewijs en duur!
Gelatines
Geen goede data
Kleiner volume effect door kort halfleven
General ICU
Sepsis
PeriOperative
34
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Maar wat gebeurt er
NA chirurgie?
Van der Linden P, Anesth Analg 2013
Q1: Heeft HES nog een plaats?
 Mogen we de data van de grote vochtstudies
extrapoleren naar het OK?
 Kortere contacten dan op ICU
 Patiënten wat “gezonder”, minder inflammatoir
 Is er een probleem met crystalloiden in de
perioperatieve/trauma setting?
35
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Q1: Heeft HES nog een plaats?
10 ‘gezonde’ ptn
voor radicale
hysterectomy
+/-1L bloed verwijderd en vervangen door +/- 3L Ringer’s
+/- 500cc afname in blood
volume (!)
250cc HA 20% toegediend
Blood volume hersteld
(maar met endotheelschade)
Jacob M. et al. CC 2012
36
5/05/2014
Volume effect is context-sensitief!
Een hypervolemisch bolus
gaat naar het interstitium!
Jacob M, Rehm M, Lancet 2007; 369:1984-6
37
5/05/2014
Q1: Heeft HES nog een plaats?
Het Verdict
Thomas Murner (° 1475 –  1537)
Q2: Wat zijn de alternatieven?
Fysiologisch
Hyperchloremische Metabole Acidose
Vochtoverbelasting
Nierinsufficiëntie
Gebalanceerde
crystalloiden
Opletten voor vochtoverbelasting
Superieur versus fysiologisch in retrosp. studies!
Humaan
Albumine
Iso-oncotisch: neen!
Hyperoncotisch: geen bewijs en duur!
Gelatines
Geen goede data
Kleiner volume effect door kort halfleven
38
5/05/2014
Besluit
 Infuusvloeistoffen zijn medicatie!
 Voorschrift behoeft gelijkaardige zorg
 In elke van de drie indicaties
 De zetmelen verdwijnen naar het achterplan
 Uitz: soms peri-operatief
 De isotone gebalanceerde vloeistoffen nemen hun
plaats in
 Vochtbeleid gaat veel verder dan de keuze van het
vocht zelf
39
5/05/2014
40