Transcript PADYCARE® Bestellinformatie

ZN AANVRAAGFORMULIER VOORSCHRFT VERGOEDING VERBANDHULPMIDDELEN
BABY
ART.NR.
KIND
MAAT
AANTAL
VERBAND-ROMPER KORTE MOUW
ART.NR.
VROUW
MAAT
AANTAL
MAAT
ART.Nr.
HANDEN & VOETEN
MAN
AANTAL
ART.Nr.
AANTAL
ART.NR.
VERBAND-SHIRT KORTE MOUW
VERBAND-SHIRT KORTE MOUW
MAAT
70410
62/68
70016
98/104
S
70050
70090
70799
3
70411
74/80
70017
110/116
M
70051
70091
70800
4
70412
86/92
70018
122/128
L
70052
70092
70801
6
70413
98/104
70013
134/140
XL
70053
70093
70802
7,5
70014
146/152
XXL
70054
70094
70803
9
70015
158/164
70804
10
VERBAND-ROMPER LANGE MOUW
70010
62/68
70011
74/80
70012
86/92
70020
98/104
S
70060
70100
70019
98/104
70021
110/116
M
70061
70101
70022
122/128
L
70062
70102
VERBAND-SHORT
VERBAND-SLOBBROEK
VERBAND-SHORT
70805
12
70806
14
HANDSCHOEN ZONDER VINGERTOP
70819
3
70001
62/68
70023
134/140
XL
70063
70103
70820
4
70002
74/80
70024
146/152
XXL
70064
70104
70821
6
70003
86/92
70025
158/164
70822
7,5
70046
98/104
VERBAND-SHIRT LANGE MOUW
VERBAND-OVERALL
VERBAND-SHIRT LANGE MOUW
70823
9
70030
98/104
S
70070
70200
70824
10
70971
62/68
70031
110/116
M
70071
70201
70825
12
70972
74/80
70032
122/128
L
70072
70202
70826
14
70973
86/92
70033
134/140
XL
70073
70203
70974*
98/104*
70034
146/152
XXL
70074
70204
70975*
110/116*
70035
158/164
70976*
122/128*
VERBAND-BROEK LANG
70040
* Luierpak/Overall zonder voetjes
HANDPALM VERBANDHANDSCHOEN
VERBAND-BROEK LANG
98/104
S
70080
70300
70809
3
70810
4
70811
6
70812
7,5
VERBAND-SLAAPZAK / TRAPPELZAK
70041
110/116
M
70081
70301
70813
9
70961
62/68
70042
122/128
L
70082
70303
70814
10
70962
74/80
70043
134/140
XL
70083
70304
70815
12
70963
86/92
70044
146/152
XXL
70084
70305
70816
14
70045
158/164
S
70180
70310
70919
19/21
M
70181
70311
70920
22/24
VERBAND-SLIP
TELEFOON
31 30
HOOFDVERBAND - MUTS
HOOFDVERBAND - MUT EMAIL: INFO@TEXAM
VOET-VERBAND (SOKKEN 100% ZILV.)
70004
62/68
70900
104/116
L
70182
70312
70910
25/27
70005
74/80
70901
122-134
XL
70183
70313
70911
28/30
70006
86/92
70902
140/152
XXL
70184
70314
70912
31/33
70928
34-36
ELLEBOOGVERBAND
VERBAND-HANDSCHOEN
AANTAL
VINGERHANDSCHOEN-VERBAND
ELLEBOOGVERBAND
70007
62/68
70903
98/110
70907
S
70929
37-39
70008
74/80
70904
116/128
70908
M
70930
40-42
70009
86/92
70905
134/146
70909
L
70931
43-45
700010
98/104
70906
152-164
70935
XL
70932
46-48
700011
110/116
70936
XXL
VERBAND-SOKKEN 12%ZILVERDRAAD
KNIEVERBAND
ELLEBOOGVERBAND
KNIEVERBAND
70921
98/110
80000256
35/37
70940
62/74
70922
116/128
70924
S
80000257
38/40
70942
80/92
70937
134/146
70925
M
80000258
41/43
70923
152-164
70926
L
80000259
44/46
70938
XL
70939
XXL
HALSVERBAND
70941
80-92
Navy‐black
BEIGE
HALSVERBAND
80000264
35/37
80000265
38/40
70913
98-110
70914
116-128
70916
S
70933
134-146
70917
M
80000268
35/37
70915
152-164
70918
L
80000269
38/40
70927
XL
80000270
41/43
70934
XXL
80000271
44/46
WEISS
80000266
41/43
80000267
44/46
Op verzoek kunnen wij u PADYCARE op maat gemaakt leveren. U kunt hiervoor de benodigde afmetingen aangeven met behulp van onze maattabel.
IN TE VULLEN DOOR DE BEHANDELEND ARTS OF VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
GEGEVENS PATIENT
NAAM VERZEKERDE
VOORLETTERS
GEGEVENS ARTS / VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
ZORGPLAN
NAAM ARTS / VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
BEHANDELADVIES
SPECIALISME
BEOORDELING TEN BEHOEVE VAN DE
VERGOEDING
1
ZORGVERZEKERAAR
POLISNUMMER
BSN
MAN / VROUW NAAM INSTELLING + VESTIGINGSPLAATS

ADRES
PLAATS
JA
IS DE BEOORDELING VAN DE CHRONISCHE HUIDAANDOENING GEDAAN DOOR DE ARTS OF VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST?
GEBOORTEDATUM
GEEF DE LOKATIE HANDTEKENING ARTS / VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
HANDTEKENING LEVERANCIER NA LEVERING
DATUM
DATUM
EN DE OMVANG AAN
2 IS ER SPRAKE VAN EEN MATIGE TOT ERNSTIGE AANDOENING WAARBIJ ARTS OF VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST BEHANDELAAR BLIJFT?
JA
POSTCODE
3
VERSTREKKINGSFREQUENTIE
TYPE BEHANDELING
ATOPISCH ECZEEM (CHRONISCH)
EERSTE VERSTREKKING DD:
DIVERSEN:
VERVOLG VERSTREKKING DD:
JA
IS ER SPRAKE VAN GECOMPLICEERDE HUIDZORG VOOR EEN AANDOENING MET EEN BEHANDELDUUR LANGER DAN 14 TOT 21 DAGEN?
BESTELINFORMATIE ZIE OMMEZIJDE
TEXAMED BENELUX BV . DUWBOOT 97 . 3991 CG HOUTEN Tel.: 030-6344183 Fax: 030-6344240 EmailL: [email protected] www.texamed.de
BESTELINFORMATIE PADYCARE
100% ZILVERVERBANDEN
U KUNT UW PRODUCTEN OP DIVERSE MANIEREN ONTVANGEN:
GRATIS THUISBEZORGD
1
U kunt dit recept faxen, mailen of opsturen naar Texamed Nederland BV. De producten worden
rechtstreeks en gratis aan uw huisadres gezonden. Texamed verzorgt voor u de verdere afhandeling met
uw zorgverzekeraar.
VIA DE APOTHEEK
2
U gaat met dit recept naar uw apotheek. Uw apotheek kan de producten bestellen bij Texamed Nederland.
Texamed levert de producten aan uw apotheek. De apotheek regelt de afhandeling met uw
zorgverzekeraar.
Onderstaad vindt u onze adresgegevens.
BELANGRIJKE INFORMATIE VOOR VERGOEDINGEN:
PADYCARE ZILVERVERBAND WORDT VERGOED UIT DE BASIS ZORGVERZEKERING BIJ
CHRONISCHE HUIDAANDOENINGEN, ZOALS ATOPISCH ECZEEM. OM VOOR
VERGOEDING IN AANMERKING TE KOMEN, DIENT DE VOORZIJDE VAN DIT FORMULIER
VOLLEDIG TE WORDEN INGEVULD EN TE WORDEN ONDERTEKEND DOOR UW
(HUIS)ARTS OF VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST.
Medizorg BV zal de declaratie van de voorgeschreven producten voor de patiënt verzorgen.
TEXAMED Benelux BV
DUWBOOT 97
3991 CG HOUTEN
TELEFOON: +31 30 6344183
FAX:
+31 30 6344240
EMAIL: [email protected]