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Rome Rehabilitation 2011
XX Congresso Nazionale S.I.C.D
Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell’arto inferiore
Sinergie tra Medicina del Dolore e Medicina riabilitativa
Roma, 10, 11 e 12 ottobre 2011
Update sul dolore postoperatorio
La terapia farmacologica multimodale
Antonio Marchi
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Policlinico Universitario di Monserrato
Direttore: G. Finco
Anna Rita Piredda
Servizio di Anestesia e Rianimazione
ASL 7 di Carbonia
Prima…
Adesso…
Perché Analgesia Multimodale?
Siti d’azione dei farmaci
antidolorifici
Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct;22(5):588-93.
Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.
Buvanendran A, Kroin JS
•Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and selective
cyclooxygenase-2 inhibitors consistently reduce postoperative
opioid consumption.
Multimodal analgesia is needed for acute postoperative pain
•The N-methyl-D-aspartate antagonists have produced variable
management due to adverse effects of opioid analgesics,
results in studies, which may be due to the dose and timing of drug
which can impede recovery; a problem that is of increasing
administration.
concern with the rapid increase in the number of
•Alpha-2 adrenergic agonists have been useful as adjuvant for
ambulatory surgeries
regional analgesia but not when administered orally.
• The alpha-2-delta receptor modulators such as gabapentin have
shown early promising results in multimodal analgesia.
• Local anesthetic injection at the surgical site, though not as a
preemptive analgesic, has recently been demonstrated to be
beneficial in multimodal analgesia
Curr Opin Investig Drugs. 2008 Jan;9(1):76-82.
Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain.
White PF
Postoperative pain is a complex and multifactorial symptom
that requires a thoughtful approach using a variety of
treatment modalities to obtain an optimal outcome after surgery.
Multimodal (or 'balanced') analgesia represents an approach
to preventing postoperative pain where the patient is administered
a combination of opioid and non-opioid analgesic drugs that act at
different sites within the central and peripheral nervous systems
in an effort to minimize opioid use and, therefore, to decrease
opioid-related side effects.
Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):697-703.
The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery
Elvir-Lazo OL, White PF
•The rapidly expanding outpatient population requires an aggressive
Multimodal
perioperative
analgesic
regimen
that provides
effective
Opioid
analgesics, once
considered
the standard
approach
to
acute
postoperative pain, are being replaced
Pain relief, preventing
has minimal
side-effects
bymultiple
a combination
of nonopioid
drugs with
•Pain involves
mechanisms
thatanalgesic
ideally require
treatment using
diverse
of action
as parttechnique
of a multimodal
approach
A multimodal
(or modes
“balance”)
analgesic
with the
aim of
to preventing
pain after
ambulatory
surgery
Improving analgesia
by combining
analgesics
with
additive or synergistic
Effects
•Combination
of of
preventive
analgesicNSAIDs,
techniques
involving both centrally
role
local anesthetics,
gabapentinoids,
And peripherally
acting analgesic
acetaminophen,
alpha-2 drugs
agonists, ketamine, esmolol,
nonpharmacologic approaches
(e.g., transcutaneous electrical stimulation)
Outcome
Staff training/procedure specific care plains
Obiettivi dell’ analgesia postoperatoria:
•controllo ottimale del dolore dinamico e procedurale
•riduzione
•Bloodlessdella richiesta di oppioidi
Preoperative
•Perioperative
relief
•assenza di ritenzionePain
urinaria
Surgery
information
Care
•assenza di PONV
and Ponv
•Anesthesia
end optimization
•Mobilization
•assenza di sedazione
prophylaxis
•Normothermia
of organ
•Oral nutrition
•sicura e precoce deambulazione
•Minimal
invasive
functions
•precoce inizio
della Fisioterapia
••precoce
surgeryripresa dell’ alimentazione
•soddisfazione
e senso di benessere del paziente
•Pharmacological
•riduzione dei costi
• modifiers
Fast track surgery
Follow up
Wilmore DW., Kehlet H. BMJ. 2001; 322(7284): 473-6.
Danelli G., Fanelli G, Anesth Analg 2002
dolore a riposo-dolore incident-dolore procedurale
Un’ analgesia di qualità determina:
•efficace sollievo del dolore a riposo
•efficace sollievo del dolore da mobilizzazione
•minimizzazione degli effetti collaterali
•minimizzazione delle complicanze
Carrellata di tecniche antalgiche PO…
Mattia C. Trattamento multimodale del dolore postoperatorio: la biochimica e la scelta
Del farmaci. Conference insight Anno IX, n.2, gennaio 2001. 64° Congresso Nazionale
SIAARTI 15 ottobre 2010, Parma
Il paracetamolo deve essere considerato un analgesico centrale, utilizzabile da solo o
•L’associazione
i FANS
aumenta
l’efficacia
analgesica
In
associazionecon
ad altri
farmaci
nella
maggior
parte degli schemi analgesici multimoda
•L’associazione
con
la
Morfina
riduce
il
consumo
giornaliero di Oppioidi dal 20% al 33%
Di trattamento del dolore postoperatorio
•L’associazione con il Tramadolo è efficace nella chirurgia ortopedica e odontostomatologica
I FANS riducono il dosaggio degli Oppioidi
•Effetto “infra-additivo” dall’associazione con la Morfina
•Molto diffusa associazione con Ketorolac
•Vantaggiosa associazione con Paracetamolo
Small-Dose Ketamine Infusion Improves Postoperative
Analgesia and Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty
Frèdèric A. et al
Anesth Analg 2005;100:475–80
ketamine is a useful analgesic adjuvant in
Perioperative multimodal analgesia with a positive
Impact on early knee mobilization.”
VANTAGGI DELL’ ANESTESIA-ANALGESIA REGIONALE
•Migliore controllo del dolore postoperatorio
•Efficace prevenzione dello stress chirurgico
•Minor impatto farmacologico
•Minore sanguinamento perioperatorio
•Minori complicanze postoperatorie
•Riduzione dell’incidenza di T.V.P.
•Minore compromissione dello stato cognitivo
•Precoce mobilizzazione e riabilitazione
•Migliore soddisfazione del paziente
•Minore incidenza di dolore cronico
•Minore ospedalizzazione e degenza in ICU
Anesthesiology. 2005; 103(5): 1079-88; quiz 1109-10
Anesth Analg. 2000; 91(5):1232-42
Current Opinion in Anaesthesiology.2004; 17:455-460
Reg Anesth Pain Med 2005; 30:452-457
CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE
O è meglio il vecchio
metodo?
Grazie per l’attenzione!