Transcript Folie 1 - Der Endokrinologe

Dr. Bruno Müller
Endokrinologie und Diabetologie
Thunstrasse 13
3005 Bern
Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen
Update 2009
Diabetes mellitus – Update 2009
Dr. Bruno Müller
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www.DerEndokrinologe.ch
Diabetes mellitus – Update 2009
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• Therapieziele – was wissen wir aktuell besser?
• Antidiabetika – gibt es neue Therapie-Möglichkeiten?
• Gesicherte Therapie-Algorithmen – rücken sie näher?
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• Antidiabetika in der Entwicklung/klinischen Testung
In der Pipeline:
- Glukokinase Aktivatoren
- Glukagon Antagonisten
- Sirtuine
-Sirtuine sind Enzyme, welche in Bakterien, Hefen, Würmern, Insekten,
Säugetieren und Menschen vorkommen. Sie werden für die Regulierung
von Alterungsvorgängen, Transkription, Apoptose und Stress-Resistenz
verantwortlich gemacht. Es handelt sich um Histon-Deacetylasen
(HDAC) der Klasse III, welche acetylierte Lysinreste in Proteinsubstraten
wie z. B. Histonproteine über einen NAD+-abhängigen Mechanismus
deacetylieren
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Legacy-Effekt
• Verlauf 10 Jahre nach Ende der UKPDS-Studie
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
•
Studienpatienten:
1. Durchschnittsalter 54 J.
2. neu diagnostizierter Diabetes
• HbA1c-Unterschiede verschwanden im 1. Jahr
nach Studienende
NEJM, 359:1577-89, 2008
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I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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Legacy-Effekt
• Hypertonus-Arm der Studie:
I Therapieziele
II Antidiabetika
• Unterschiede verschwanden nach 2 Jahren
III Algorithmen
• Sign. Unterschiede in klin. Endpunkten ebenso!
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„Advanced“-Effekt?
I Advance-Studie
I Therapieziele
• 11140 Pat. für 5 Jahre behandelt:
II Antidiabetika
• Ziel-HbA1c < 6,5 in Interventionsgruppe
• Alter: 66 Jahre
III Algorithmen
• Diabetesdauer 8 Jahre
• BMI: 28
• HbA1c: 7,2
NEJM, 358:2260-72, 2008
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„Advanced“-Effekt?
I Advance-Studie
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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„Advanced“-Effekt?
I Advance-Studie
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
•
•
Senkung der Nephropathie um 21 %
keine Senkung von
1. Gesamtmortalität o.
2. makrovaskulären Ereignissen
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„Advanced“-Effekt?
Accord-Studie
I Therapieziele
• 10251 Pat. für 3,4 Jahre behandelt:
II Antidiabetika
• Ziel-HbA1c < 6,0 in Interventionsgruppe
• Alter: 62 Jahre
III Algorithmen
• Diabetesdauer 10 Jahre
• BMI: 32
• HbA1c: 8,1
NEJM, 358:2545-59, 2008
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„Advanced“-Effekt?
Accord-Studie
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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„Advanced“-Effekt?
Accord-Studie
Komb.: MI, SA, KV-Tod
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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„Advanced“-Effekt?
I Therapieziele
Kein günstiger kardiovaskulärer/Mortalitäts-Effekt
II Antidiabetika
in späterem Krankheits-Stadium bei aggressiver
HbA1c-Senkung
III Algorithmen
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Differences between the ACCORD and
ADVANCE studies
Characteristic
Baseline data
•Participants, n
•Mean age (y)
•Duration of diabetes (median
[ACCORD]/mean [ADVANCE]) (y)
•Mean HbA1C at baseline (%)
•History of macrovascular disease
(%)
ACCORD ADVANCE
10 251
62
10
11 140
66
8
8.1
35
7.2
32
*The comparison between the intensive and the standard arms was significant.
Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of
Medicine.
Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008;
358:2630-2633.
Differences between the ACCORD and
ADVANCE studies
Characteristic
ACCORD
ADVANCE
Intervention
•Target HbA1C value (%)
<6.0
•Mean duration (y)
3.4
•Treatments at study completion (intensive
vs standard) (%)
Insulin
Metformin
Secretagogue (sulfonylurea or glinide)
TZD
Incretin
Statin
Any antihypertensive
ACE inhibitor
Aspirin
77
95
87
92
18
88
91
70
76
vs
vs
vs
vs
vs
vs
vs
vs
vs
<6.5
5.0
55
87
74
58
5
88
92
72
76
41 vs 24
74 vs 67
94 vs 62
17 vs 11
Not reported
46 vs 48
89 vs 88
Not reported
57 vs 55
*The comparison between the intensive and the standard arms was significant.
Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of
Medicine.
Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008;
358:2630-2633.
Differences between the ACCORD and
ADVANCE studies
Characteristic
ACCORD
ADVANCE
Outcome (intensive vs standard)
•Median HbA1C at study end (%)
6.4 vs 7.5* 6.4 vs 7.0*
•Death from any cause (%)
5.0 vs 4.0* 8.9 vs 9.6
•Death from cardiovascular cause (%)
2.6 vs 1.8* 4.5 vs 5.2
•Nonfatal MI (%)
3.6 vs 4.6* 2.7 vs 2.8
•Nonfatal stroke (%)
1.3 vs 1.2
•Major/severe hypoglycemia (%/y)
3.1 vs 1.0* 0.7 vs 0.4
•Weight gain (kg)
3.5 vs 0.4
0.0 vs -1.0*
•Current smoking (%)
10 vs 10
8 vs 8
3.8 vs 3.8
*The comparison between the intensive and the standard arms was significant.
Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of
Medicine.
Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008;
358:2630-2633.
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Inkretin-Wirkung
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
Entnommen der website: http://www.incretin.com.tw/secure/GIP_GLP-1/role_of_incretins.html
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The new kids on the block
A Sitagliptin Steckbrief, Januvia
I Therapieziele
Applik./Dosierung: p.o., 1 x 100 mg
II Antidiabetika
III Algorithmen
Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo
NW:
Übelkeit, Schläfrigkeit, GI-Beschwerden,
cave: Überempfindlichkeitsreaktionen
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The new kids on the block
B Vildagliptin Steckbrief, Galvus
I Therapieziele
Applik./Dosierung: p.o., 2 x 50 mg
II Antidiabetika
III Algorithmen
Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo
NW:
Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden,
cave: Hepatotoxizität
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C Steckbrief Exenatide, Byetta
I Therapieziele
Applik./Dosierung: s.c., (2 x 5 µg), 2x 10 µg
Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↓, Ø Hypo
II Antidiabetika
NW:
Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden,
cave: hämorrhagische Pankreatitis
III Algorithmen
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Langwirksames Exenatide
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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Langwirksames Exenatide
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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Ind., Rote Liste online, Gliptin:
I Therapieziele
II Antidiabetika
III Algorithmen
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ADA-EASD
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Diabetes Care, Dezember 2008
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Können wir guten Gewissens
I Therapieziele
Metformin mit einem SH kombinieren?
II Antidiabetika
III Algorithmen
Laut DMP,
Empfehlungen der Diabeteskommission der KVSH,
Beratung der AM-Kommission der KVSH und
aus Sicht der Gemeinsamen Prüfeinrichtung:
„Leitsubstanzen“ vor Insulintherapie
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Mortalität
Endokrinologie und Diabetologie
jeglicher Genese
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I Therapieziele
Kardiovaskuläre Mortalität
II Antidiabetika
III Algorithmen
Kardiovaskuläre Mortalität und KH-Einweisung
Rao, AD et al. Diabetes Care: 2008
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Entscheidungskriterien für die
kombinierte antidiabetische Therapie:
I Therapieziele
Zieldefinition:
- Krankheitsstadium/KV-Komorbidität
- Alter
II Antidiabetika
III Algorithmen
Patientenpräferenz u. individuell angemessenes Wirkprofil:
- Applikationsart
- Hypoglykämie
- Gewichtsveränderung
- Kardiovaskuläre-/Knochen-/GI-Nebenwirkungen
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