Transcript הפרעת קשב איבחון ולפי זה טיפול

‫הפרעת קשב איבחון ולפי זה טיפול‬
‫דר לבנה אמיר‬
‫‪2007‬‬
‫המח מורכב מאוסף עצבים=נוירונים‬
‫דוגמא לנוירון המייצר‬
‫סינפסות עם תאים‬
‫נוספים‬
‫מושג האוטומט‬
‫נשמה‬
‫‪Noradrenaline‬‬
‫‪Dopamine‬‬
‫‪Nerve‬‬
‫‪Impulse‬‬
‫פעילות האדם זה‬
‫יותר מסך פעילות‬
‫כימיכליים במח‪.‬‬
‫‪Transporter‬‬
‫‪Synapse‬‬
‫‪Receptors‬‬
‫•המטפלים בהפרעת קשב‪:‬בראש וראשונה‪-‬הפסיכיאטריים‬
‫המטפלים בהפרעת קשב‪:‬בראש‬
‫וראשונה‪-‬הפסיכיאטריים‬
‫• כדי לטפל נכון ‪,‬השאיפה היא להגיע לאבחנה ה"נכונה" ‪:‬‬
‫קרוב ל"אמת" ככל האפשר‪.‬‬
‫• היות והגדרת הפרעת הקשב הינה פסיכיאטרית (‪-DSM‬‬
‫‪ , ) IV‬חלק גדול מה"קו מורבידיות" הינה פסיכיאטרית =‬
‫הפסיכיאטריים הם המטפלים המועדפים‪.‬‬
‫• מה זה "קו מורבידיות"?!‬
Co-occurring Disorders in
Children (n=579)
ADHD
alone
31%
Tics
11%
Conduct
Disorder
14%
Mood Disorders 4%
Oppositional
Defiant
Disorder
40%
Anxiety
Disorder
34%
MTA Cooperative
Group. Arch
Gen Psychiatry 1999;
56:1088–1096
‫מה זה "קו מורבידיות"?!‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫המחקר שהצגתי ישן‪-‬מ‪ :1999‬החלק של הדיכאון‬
‫יחסית גדול יותר כנראה ואין שם‪:‬‬
‫הפרעות למידה‬
‫הפרעות חברתיות‬
‫בעיות משפחתיות‬
‫בעיות "בריאותיות"‬
‫ו‪.........‬‬
‫בנוגע לקריצות‪TICS-‬‬
‫• צביקה הדר בוחן ל"כוכב נולד" ‪ .‬השירה יוצאת‬
‫דופן אולם המועמד כל הזמן קורץ‪.‬‬
‫צביקה מסביר שהמועמד בכייף עומד לעבור לשלב‬
‫הבא אולם יש בעיות עם הטיקים האלה של‬
‫הקריצות‪-‬זה ממש לא עובר מסך‪.....‬‬
‫אין בעיה אומר המועמד‪,‬אני לוקח אקמול וזה עובר‬
‫לי‪.‬‬
‫ניגש לתיקו ומפשפש‪:‬קונדום‪,‬קונדום קונדום‪,‬בסוף‬
‫מוצא אקמול‪,‬ושר מקסים‪.‬‬
‫צביקה מתלהב אולם רוצה לדעת מדוע כל כך‬
‫הרבה קונדומים בתיק‬
‫בנוגע לקריצות‪,TICS-‬‬
‫‪2‬‬
‫• אומר לו המועמד‪ :‬ניסית פעם לעמוד מול‬
‫רוקח‪,‬לקרוץ לו כל הזמן ולבקש‪:‬‬
‫"אקמול‪,‬בבקשה‪".....‬‬
‫‪.....‬ורבותי‪,‬זו רק בדיחה ששמעתי‪:‬אקמול היא לא‬
‫תרופת פלא לשפר את השירה‪.....‬‬
‫הפרעת קשב‪:‬מספר "סוגים"‬
‫• לפי ה ‪ IV– DSM‬מחלקים ל‪:‬‬
‫• בעיקר פעילים ‪ .‬בעיקר בנים בגיל צעיר‬
‫• המרוכזים‪-‬אבל לאו דווקא בסביבתם(אחרים מכנים‬
‫זאת‪":‬המעופפים")‪ .‬לא מעט בנות‪ ,‬בגיל "מבוגר" יותר‬
‫• שלוב שניהם יחדיו‪:‬זו הקבוצה‬
‫העיקרית‪.‬‬
‫"תכונות" המשותפות לסוגים השונים‬
‫• מוטיבציה ותוצרת‬
‫• כושר שונה לבטא רעיונות ורגשות‬
‫• קשרים חברתיים לקויים‬
‫• בעיות עם שפה‬
‫• ארגון‪:‬כושר ארגון לקוי‬
Developmental Impact of ADHD
Behavioural
disturbance
Academic problems
Difficulty with social interactions
Self-esteem issues
Legal issues, smoking
and injury
Pre-school
Occupational failure
Self-esteem issues
Relationship problems
Injury/accidents
Substance abuse
Adolescent
School-age
Behavioural disturbance
Academic problems
Difficulty with social
interactions
Self-esteem issues
Adult
College-age
Academic failure
Occupational difficulties
Self-esteem issues
Substance abuse
Injury/accidents
‫חשוב לאבחן נכון‬
‫כדי לטפל ביעילות‬
‫חשוב לאבחן נכון‬
‫די לטפל ביעילות‬
‫• לוודא שאין בעיות בריאותיות נלוות‪:‬בלוטת‬
‫תריס?אנמיה?‬
‫• אורחות חיים‪:‬‬
‫• אוכל‬
‫• שינה‬
‫• קריאה‬
‫המשא ומתן במרפאה‬
‫היסטוריה משפחתית ואישית ‪-‬‬
‫תחילת בניית הקשר והאמון‬
‫(והבנת מרקם היחסים בו הילד חי)‬
‫מתי שמתם לב לבעיה?‬
‫כניסה ל‪DSM-IV -‬‬
‫המשא ומתן במרפאה‬
‫• מה אתם רוצים?‬
‫• מה ייחשב כהצלחה?‬
‫• מהו המחיר שניתן "לשלם" עבור השנוי?—זה לא‬
‫פשוט לשנות ולאכול ארוחת בקר ‪,‬בכל בקר‪.....‬‬
‫משא ומתן‪-‬המשך‪...‬‬
‫בסקאלה של ‪ :1-10‬כמה את‪/‬ה רוצה לשנות?‬
‫חשוב שהמשא ומתן יימשך לפחות שלוש‬
‫פגישות בטווח זמן של שבועות (תצפית על‬
‫הילד‪/‬מתבגר‪/‬מבוגר לאורך זמן ובנסיבות‬
‫שונות)‬
‫בדיקה פיסיקאלית ‪ ,‬בדיקות מעבדה‬
‫בדיקת טווח קשב (זיכרון מיידי‪)serial 7 ,‬‬
‫אבחונים קודמים‬
‫ניסיון לסנן תחלואה נלווית‬
‫בירור – המשך‪...‬‬
‫• השלמת בדיקות מעבדה‪,‬‬
‫• בדיקת שמיעה‪,‬ראיה‬
‫• ‪Antistreptolisin-O‬‬
‫• ‪EEG‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫תסמונות אורגניות‪ :‬שמיעה‪,‬ראיה‪,‬פרכוס‬
‫מחלה כרונית‪,‬תזונה‪ ,‬שינה‪,‬הפרעות מטבוליות‬
‫מצבים רגשיים‬
‫תרופות‪:‬טגרטול‪ ,‬פנוברביטול‬
‫ולהבדיל ‪ -‬סמים אסורים‬
‫לקויות למידה ללא הפרעת קשב‬
‫פיגור שכלי‬
‫‪.....‬וזוהי רק ההתחלה‪,‬לה לה לה‬
‫רצוי לזכור ש‪:‬‬
‫סימני התופעה עשויים להצטמצם בהתייחסות‬
‫אישית‪ ,‬בתעסוקה שמאד מעניינת ומרתקת את‬
‫הילד ‪ -‬ראה ערך מחשב‪, T.V ,‬הבדיקה אצל‬
‫הרופא‬
‫סימנים יוחמרו בקבוצה ותחת לחץ‬
‫בהתבגרות‪,‬סימני ההיפראקטיביות יתבטאו‬
‫ב ‪ :Restlessness -‬חוסר מנוחה יוצאת‬
‫דופן אף לגיל בעייתי זה‬
‫גנטי?!‬
‫• סביבתי?!‬
‫אמיר‪,‬כאן צריך לעצור ולשמוע מה יש לאנשים‬
‫לומר בנושא‬
‫הבסיס להפרעת הקשב‬
‫• משולב‬
‫באיזה גיל ניתן כבר לאבחן הפרעת‬
‫קשב?!‬
‫• הילדה בת השבעה חודשים‬
‫• כנראה שהפרעות שינה ‪/‬דלקות אזניים חוזרות לא‬
‫מסייעות בגיל הינקות‬
‫• מוגדר כפעילות חורגת מהמקובל‬
‫ולתרבות‬
‫לגיל‬
‫• קוראים לי ליפא העגלון‬
‫• ואני אולי האחרון‬
‫• שיש לו עוד פלטפורמה ישנה‪.‬‬
‫המשפחה‬
‫• איני מבין בשום פנים‬
‫• לאן כולם ממהרים ‪-‬‬
‫• ריצה לקראת השד יודע מה‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אז ליפא העגלון אומר‬
‫שקצת פחות זה קצת יותר‪,‬‬
‫צריך למתוח המושכה‬
‫וקצת לקחת חזרה‬
Input Needed to Make
a Diagnosis
Teacher
Diagnosis
Child
Parent
‫אבחון נוירופסיכולוגי‬
‫• מועיל לביסוס האבחנה ולהערכת חומרת התסמינים –‬
‫כאשר התסמינים אינם ברורים‪ ,‬קיימת תחלואה נלווית‪,‬‬
‫לקויות למידה או ספק בקשר לקיומה של התופעה מן‬
‫הילדות המוקדמת‬
‫• דוגמאות למבחני קשב בשימוש‪:‬‬
‫קשב ממוקד – זכירת ספרות; קידוד‬
‫מבחני ביטול (‪ ;)Mesulam‬אפקט‬
‫(ווכסלר)‬
‫‪Stroop‬‬
‫קשב מתמשך – ‪ ;CPT‬זיכרון ולמידה (רשימת מילים)‬
‫זיכרון עבודה – זכירת ספרות אחורה‪Serial 7 ,‬‬
‫ועוד‪......‬‬
Effectiveness of Behavioural
Therapy
Parent training is generally regarded as the most •
effective behavioural therapy
Parent training combined with medication management •
increases parent acceptability of medication
School-based treatment is more effective than individual •
strategies, however benefits are only seen during
treatment programmes
Individual treatment approaches have not been •
shown to be effective
Behavioural Treatment in the
Classroom
Behavioural treatment in school setting similar to •
the approach used in home with parents
Goal: Reduce inattention and disruptive •
behaviour
Specific school accommodations: •
Ensure structure and predictable routines
Employ cost–response token economy systems
Use daily report cards
Teach organisational and work/study skills
Atkins, Pelham. 1992:69–88; Barkley, Cunningham. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 201–208
–
–
–
–
Behavioural Treatment in the
Home
Identify problem situations and the
precipitating factors
Enhance positive parent–child interactions
Limit negative parent–child interactions
Use time outs as punishment for serious
problem behaviours
ENCAREGE SKILLS
•
•
•
•
•
‫תרופות‬
‫סטימולנטיים‬
‫אנטי‪-‬דכאוניים טריציקליים‬
‫אלפא אדרנרגיים‬
‫נוגדי פרכוס‬
‫אנטי פסיכוטיים‬
Side Effects of Methylphenidate
Decreased Appetite, Insomnia,Headache •
Irritabie
•
Tics,Drowsiness,Nail biting,Anxiety
Uninterested in others, Euphoria
Nightmares,Sadness,Staring
•
•
•
‫‪Side Effects of Methylphenidate‬‬
‫או‪":‬כתבו עליו בעיתון הרבה דברים והוא‬
‫בכלל לא ידע שהוא כזה"‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פוטנציאל ההתמכרות—נושא ה ‪ IV‬והקוקאין‬
‫נושא הגובה הנמוך‬
‫זה רק כדי שלמורים יהיה קל‬
‫אסור‪,‬לכאורה ‪,‬לתת לילד מפרכס כי זה יגביר‬
‫פרכוסים — ב"שערי צדק" הוכיחו שניתן וכדאי‬
‫לתת‬
‫לילד שצריך‪,‬גם עם הוא מפרכס‪.‬‬
‫"טבעי זה הרבה יותר טוב"‬
Ritalin vs. Conserta
The CONCERTA® Formulation
Laser-Drilled
Hole
MPH
Compartment
#1
MPH
Overcoat
MPH
Compartment
#2
Tablet
Shell
Push
Compartment
‫עוד קצת על קונסרטא‬
‫• בכל הקופות הגדולות ‪,‬למעט "לאומית"‪ ,‬יש סבסוד‬
‫משמעותי של התרופה — בין ‪ 50%‬ל ‪.30%‬‬
‫• מינונים של ‪ 18‬ו‪ 36‬מיליגרם‪ .‬ה‪ 54‬גם הוא‬
‫בשימוש‪.‬לאחרונה נוסף מינון של ‪ 27‬מיליגרם‪:‬בין‬
‫‪ 18‬ל‪.... 36‬‬
‫• הטיפול מודולארי עם הסטימולנטים‪ :‬לשם פעולתם‬
‫לא נדרש בהכרח טיפול רצוף מדי יום ביומו‬
‫לא מתייחסים לטיפול כאל מקדש‬
‫• הטיפול התרופתי הינו חלק ממערך טיפול כוללני‬
‫• בהתאם לאבחון ‪ ,‬מטפלים‪:‬כך עם התרופות וכך גם‬
‫עם הנדרש בתחום המשפחתי‪-‬לימודי‪/‬מוסדי‪-‬‬
‫חברתי‬
‫טיפול‪:‬דוגמא אחת כמשל‬
‫בטחון עצמי‬
‫חוגים‬
‫לימודים‬
‫תרופות‬
‫פסיכולוג‪/‬ית‬
‫עוד קצת על קונסרטא‬
‫‪18‬מיליגרם ב"מאוחדת" וב"כללית" ‪:‬‬
‫לערך ‪ 150-‬שח לחודש‪.‬‬
‫ניתן לשלב ריטלין "רגיל" בטיפול‪ :‬ביום‬
‫א‪,‬ד‪,‬ה קונסרטא ובשאר הימים‪,‬למעט‬
‫שישבת ריטלין ‪ 10‬מיליגרם‬
‫ישנם ילדים שמקבלים גם בחופשים‬
‫ובשבתות וחגים‬
‫האם ניתן להשיג אותה השפעה גם‬
‫ללא תרופות?‬
‫אומגה‬
‫‪Ritalin LA‬‬
‫• בליעה‬
‫• טווח פעולה‬
‫• תופעות לוואי‬
‫למי עדיפות?‬
‫• מנסה להתאים לצורכי הילד‪/‬ה‬
‫• ברור שבהקשר של בליעה ‪:‬ל ‪ LA‬עדיפות ניכרת‬
‫• כנראה שגם עדיפות מבחינת גראף הפעילות‬
‫‪LA‬‬
‫סטראטרה‬
Nerve
Impulse
Noradrenalin
Transporter
Synapse
Receptors
‫ספרים‬
‫•העבודות בנושא‬
‫יכולת‬
‫ההתמודדות‬
‫עם חומר חדש‬
‫ומסובך‬
‫השינה היא המסובבת העולם‬
‫תרופות‬
‫סטימולנטיים‬
‫אנטי‪-‬דכאוניים טריציקליים‬
‫אלפא אדרנרגיים‬
‫נוגדי פרכוס‬
‫אנטי פסיכוטיים‬
‫אז מה היה לנו כאן?‬
‫• חשוב לאבחן ןלאפיין הבעיה‬
‫• לפסיכיאטרים עדיפות‬
‫• הטיפול כוללני‪:‬בהתאם לילד‪/‬נער והמשפחה‪.‬‬