Transcript це дегенеративно - дистрофічне захворювання суглобів, в основі

Вінницький національний медичний
університет ім. М.І. Пирогова
Деформуючий
артроз
Деформуючий
артроз,
або остеоартроз –
це дегенеративно дистрофічне
захворювання суглобів,
в основі якого лежить
первинна дегенерація
суглобового хряща з
наступними
вторинними
патологічними змінами
епіфізарної кісткової
тканини.
Останнім часом в патогенезі деформуючого
артозу провідну роль відводять порушенню мікро
циркуляції в субхондральному шарі кісткової
тканини та синовіальній оболонці суглобу, що
виникають при регулярній дії надмірно тривалих
фізичних перенавантаженнях при наявності
найменших порушень анатомо-функціональної
відповідності суглобових поверхонь.
ДЕГЕНЕРАЦІЯ СУГЛОБОВОГО ХРЯЩА
Оскільки суглобовий хрящ не має власної судинної сітки,
його живлення відбувається за рахунок осмосу поживних
речовин із субхондрального шару кістки та
внутрішньосуглобової синовіальної рідини, яку продукує
синовіальна мембрана. Ангіотрофічні розлади в цих
структурах спричиняють порушення метаболізму і в
хрящовій тканині. При цьому проходить розпад
комплексу гіалуронової кислоти з протеогліканами і
зменшується загальна кількість протеогліканів в
колагеновій тканині та мукополісахаридів в покривному
хрящі; внаслідок прогресуючої гіпоксії порушуються
процеси окисного фосфорилювання в самих хондроцитах.
Завдяки активації лізосомальних ферментів і руйнуванню
мембранних комплексів проходить аутоліз та розпад цих
клітин.
В синовіальній оболонці суглобу з тих же причин
відбувається ішемічний некроз сіновіоцитів,
внаслідок чого вона починає продукувати
неповноцінну, бідну на гіалуронову кислоту
синовіальну рідину; це перекриває ще один канал
живлення хрящової тканини і поглиблює ступінь її
дистрофії. Зменшення еластичності та міцності
суглобового хряща, індуковане порушенням
метаболізму з наступною дегенерацією, веде до
зниження його опірності щодо функціональних
навантажень. Паралельно виникають дегенеративні
зміни в суглобовій капсулі та параартикулярних
тканинах.
Із зниженням опірності суглобового хряща збільшується
механічне навантаження на субхондральний шар кісткової
тканини, внаслідок чого він поступово дегенеративно
перероджується, атрофується і сплощується. Це веде до
звуження суглобової щілини, завдяки чому
Дегенеративно змінені неповноцінні суглобові поверхні
при безпосередньому контактуванні починають надмірно
тиснути одна на одну; для зниження цього механічного
тиску і зменшення навантаження на одиницю площі
суглобової поверхні кісток з’являються краєві кісткові
розростання-остеофіти. Поступово, завдяки
прогресуванню патологічного процесу суглоби зазнають
істотної деформації, внаслідок чого на фоні порушення
функції м’язово-зв’язкового апарату виникають
обмеження рухів в суглобах-так-звані контрактури.
На першому місці за частотою виникнення, за
важкістю перебігу і наслідками серед всіх інших
уражень суглобів стоїть коксартроз-деформуючий
артоз кульшового суглобу. Це захворювання, як
правило, приводить хворих спочатку до довготривалої
втрати працездатності, пізніше-до стійкої інвалідності.
В більшості випадків коксартроз виникає в найбільш
працездатному віці від 35 до 40 років і більше в жінок,
ніж в чоловіків. Симптоми захворювання виникають
поступово і знаходяться в прямій залежності від віку,
маси тіла, конституції та фізичної активності хворого.
Як правило, зазнає ураження один суглоб.
1-а стадія-компенсації, або початкових проявів: біль тупого та
тягнучого характеру виникає через декілька років після початку
патологічного процесу, має незначну інтенсивність, виникає
після значних фізичних навантажень і швидко зникає після
відпочинку. Біль томлячого та ниючого характеру виникає і на
зміну погоди. Довготривалий час (іноді аж до 10 років) біль може
бути чи не єдиною ознакою захворювання. При довготривалому
ходінні хворі починають накульговувати; вони починають
відчувати деякий дискомфорт в суглобі при ходінні по сходах.
Характерні так-звані ранкові стартові болі, що виникають в
суглобі після довготривалого відпочинку, сну. По мірі того, як
хворий „розходиться”, ці болі зникають. До вечора, по мірі того,
як наростають фізичні навантаження на суглоб, болі виникають
знову. При об’єктивному обстеженні відмічається незначне
обмеження відведення та внутрішньої ротації стегна на 10-15
градусів при збереженні амплітуди інших рухів, пальпаторно
інколи відмічається болючість в паховій ділянці під пупартовою
зв;язкою, або в ділянці великого вертлюга. Працездатність-не
порушується.
Рентгенологічно відмічається ледьпомітне звуження суглобової щілини і
наявність незначних кісткових
розростань по зовнішньому краю
вертлюгової западини, які є ніби
продовженням краю суглобової
поверхні і зумовлені оссифікацією
ділянки хрящової губи. Зниження
висоти суглобової щілини і збільшення
площі суглобової поверхні за рахунок
утворення крайових кісткових
розростань свідчать про початок
дистрофічних змін в суглобовому
хрящі-при цьому
патологічний процес переходить в
другу стадію.
2-а стадія-субкомпенсації. Мають місце помірні та значні болі в
кульшовому суглобі, що виникають при найменшому фізичному
навантаженні. Болі проектуються в ділянку пахової складки,
іррадіюють в колінний суглоб (це пов’язано з втягненням в
процес стегнового нерва). Біль зменшується лише після
тривалого розвантаження суглобу, але в зв’язку з постійно
підвищеним тонусом м;язів болі не зникають повністю навіть
вночі-це так званий „нічний біль”. Зменшується об’єм
ротаційних, згинальних, розгинальних рухів та відведення стегнана 15-35 градусів; з часом в ураженому кульшовому суглобі
утворюється контрактура в положенні помірного згинання,
приведення та зовнішньої ротації; набуває розвитку атрофія
м;язів стегна, що приводить до деякого функціонального
вкорочення кінцівки. Хворі починають помітно накульговувати,
з’являється перекіс тазу та компенсаторний сколіоз поперекового
відділу хребта. Зміна статики посилює навантаження на між
хребцеві диски та сприяє їх дегенерації. Хворі починають
пересуватися за допомогою костурця; працездатність їх різко
порушується вони стають інвалідами 3 – ої групи.
На рентгенограмах відмічається різке
звуження суглобової щілини, краєві
кісткові розростання виходять за межі
хрящової губи і формують характерні
„напливи”, ;”навіси”, „дзьоби”,
„обхвати” головки стегнової кістки.
Інколи кісткою-хрящові розростання в
ділянці нижнього краю вертлюгової
западини ніби виштовхують головку
стегна, що веде до її зміщення назовні і
підвивиху.
Деформація і кісткові розростання по
краю головки стегнової кістки значно
порушують конгруентність суглобових
поверхонь; в самій головці та основі
вертлюгової западини в субхондральній
зоні виникають ділянки склерозу та
овальної форми порожнини-кісти.
В третій стадії деформуючого артозу-стадії
декомпенсації - постійний біль завдає хворим
значних страждань. Болі не зникають в спокої і
різко посилюються при найменшому фізичному
навантаженні на суглоб. Різко зменшується
амплітуда рухів в суглобі-фактично можливі лише
хитальні рухи. Хворі ходять на милицях,
пересуваючи хвору нижню кінцівку разом з тазом;
вони стають інвалідами 1-2 групи, потребують
сторонньої допомоги.
Рентгенологічно відмічається
майже повна відсутність
суглобової щілини; головка
стегнової кістки грибовидно
деформована, сплющена,
шийка-різко вкорочена та
потовщена. Крайові кісткові
розростання щільно охоплюють
головку та шийку стегна
впритул до вертлюгової ділянки.
Наявність поліморфних зон
склерозу у вигляді кістозних
перероджень кісткової тканини
головки та шийки стегна,
ділянки вертлюгової западини
свідчать про тотальну
деструкцію і повну втрату
функції суглоба.
Оптимальна терапія остеоартрозу вимагає
комбінації медикаментозних і не медикаментозних
засобів. Медикаментозне лікування направлене на
зняття больової імпульсації, ліквідацію запальної
реакції, нормалізацію обмінних процесів в
хрящовій тканині, покращенню мікроциркуляції
крові та самої структури субхондральної кісткової
тканини епіфізарної зони. Патогенетично
обґрунтоване застосування препаратів, що
відносяться до групи так-званих
хондропртекторів,або хондромодуляторів-таких,
як, , терафлекс, хондросуьф, гіалган, алфлутоп,
структум та інших.
Терафлекс – унікальний комбінований
хондропротекторний препарат, в якому
в оптимальних дозах поєднано
глюкозаміна гідрохлорид (500 мг ) та
хондроїтину сульфат натрію (400 мг )
Натрію хондроітину сульфат є
високомолекулярним
мукополісахаридом, що приймає участь
в побудові основної речовини хрящової
тканини. Глюкозаміну гідро хлорид
приймає участь в біосинтезі
протеогліканів, гіалуроновоі та
хондроїтинсірчаної кислоти, які є
будівним матеріалом для хрящової
тканини, суглобових оболонок та
внутрішньосуглобової рідини.
Гіалган та сінвіск є високоактивними замінниками
синовіальної рідини, оскільки є препаратами
гіалуронової кислоти, що належить до
глюкозоаміногліканів. В синовіальній рідині
гіалуронова кислота визначає її реологічні властивості
та забезпечує змащеність поверхні суглобового хряща.
Гіалуронова кислота є також основним компонентом
аморфного шару хрящової тканини, зокрема її
міжклітинної речовини, що забезпечує процес
дифузного живлення без судинного хряща і забезпечує
його пружність при максимальному тиску.
Всі хондропротектори:
1) знижують активність ферментів, що руйнують
суглобовий хрящ;
2) сповільнюють процеси біодеградації хрящової
тканини і активізують процеси її репаративної
регенерації;
3) відновлюють амортизаційні властивості хряща,
сприяють поновленню еластичності суглобової сумки;
4) покращують в’язкість синовіальної рідини,
стимулюючи при цьому процес вироблення
синовіальною оболонкою власної гіалуронової
кислоти
5) мають виражену місцеву протизапальну та
знеболюючу дію, що значно зменшує потребу у використанні
стероїдних та не стероїдних протизапальних
препаратів.
При вираженому больовому синдромі симптоматичним
є застосування протизапальних не стероїдних
препаратів, таких, як діклофенаку натрію, вольтарен,
метіндол, ібупром та інших. В нашій клініці є
позитивний досвід використання таких препаратів цієї
групи, як діклоберл-ретард та наклофен-дуо, які є
високоякісними похідними діклофенаку натрію і
мають пролонговану дію. Доцільно перші 2 тижні
лікування вводити ін’єкції цих препаратів
внутрішньом’язево в дозі 3 мл на добу з подальшим
переходом на капсульну форму – по 1-ій капсулі 1 раз
на добу на протязі 1-го місяця.
OARSI рекомендації по лікуванню остеоартриту
колінних і кульшових суглобів
(медикаментозне лікування)
Парацетамол у дозі 4г/добу
Рівень доказовості рекомендації :
для колінного суглобу - Iа
для кульшового - IV
W. Zhang Ph.D. et al. OARSI recommendations for
the management of hip and knee
osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage
(2008) 16, 137-162
OARSI рекомендації по лікуванню остеоартриту
колінних і кульшових суглобів
(медикаментозне лікування)
НПЗЗ повинні призначатися у мінімальній
ефективній дозі, с урахуванням ризику
кардіоваскулярних і гастроінтестінальних
побічних ефектів
Рівень доказовості рекомендації :
для колінного суглобу - Iа
для кульшового - Iа
ВИРАЗКОВІ УРАЖЕННЯ ВНАСЛІДОК ТЕРАПІЇ НПЗЗ
ТРИ ВИРАЗКИ (ОДНА С
КРОВОВТРАТОЮ) АНТРАЛЬНОМУ
ВІДДІЛІ ШЛУНКУ, ІНДУЦИР. НПВП.
ТАКІ ВИРАЗКОВІ УСКЛАДНЕННЯ Є
ПРИЧИНОЮ 16 500 СМЕРТЕЛЬНИХ
ВИПАДКІВ В ОША ТА 2000 ВИПАДКІВ У
ВЕЛИКОБРИТАНІЇ ЩОРІЧНО
S AGE R J .M., HA WK E Y C .J . //B MJ – 2 0 0 1 . – P .1 2 3 6 -12 3 9
Ефективно, особливо при наявності хронічного
реактивного синовіїту, інтраартикулярне введення в
суглоб діпроспану або флостерону, що відносяться до
групи стероїдних протизапальних препаратів. Однак
цим не слід зловживати, оскільки надмірне
застосування кортикостероїдів веде до стимуляції
процесів дегенерації хрящової тканини суглобових
поверхонь.
Необхідно також проводити так-звану структурно –
модифікуючу терапію, спрямовану на покращення
структури субхондральної кісткової тканини в ділянці
епіфізів. Для цього застосовують такі препарати
кальцію, як міакальцик, остеогенон, кальцемін –
адванс, кальцій-Д-3 – нікомед та інші.
Медикаментозна терапія
Парацетомол
НПЗЗ
Міорелаксанти
Глюкокортикоїди внутрішньосуглобово
Глюкозамін, хондроїтин сульфат та їх комбінації
Гіалуронова кислота
Омилюючі сполуки авокадо/сои (піаскледин 300)
Антагонисты ИЛ-1 (диацереин)
Велику роль в лікуванні остеоартрозу на ранніх
стадіях його розвитку відіграють фізіотерапевтичні
фактори. Загальновідомі протизапальні,
знеболюючі та розсмоктуючи властивості аплікацій
парафіну та озокериту, ультразвуку, магнітно –
лазерної терапії.
Чудові результати дає санаторно – курортне
лікування, особливо з використанням бальнео- та
грязетерапії (Куяльник, Євпаторія, Саки ).
Велика роль масажу та ЛФК, підводного ви
тяжіння. Але хворі повинні бути чітко інформовані
та орієнтовані на те, що всі ці методи ефективні
лише при регулярному довготривалому застосуванні
у вигляді щорічних курсів комплексного лікування
різної тривалості та інтенсивності.
ОПЕРАЦІЯ
Внутрішньосуглобова ін’єкція




Штучна синовіальна
рідина
Стероїди
Блокатори ензимів
Хондропротектори
Внутрішньосуглобова ін’єкція
Оперативне лікування







Пересадка власного хряща
Створення мікропереломів
Артроскопія
Остеотомія
Подовження кінцівки
Артродез
Ендопротезування
Корекція деформації
Корекція деформації
Подовження кінцівки
Артродез гомілковостопного суглоба
Артродез гомілковостопного суглоба
Артродез підтаранного суглоба
Артродез підтаранного суглоба
Двобічний коксартроз в 2-3 стадіях є
абсолютним показом до імплантації
тотального ендопротезу. Абсолютними проти
показами до цієї операції є наявність важкої
супутньої патології серцево – судинної
системи, легень, нирок; гострий запальний
процес в ділянці кульшового суглобу;
наявність вогнищ хронічної інфекції в
організмі ( тонзиліт, отит, карієс ), дуже
тонкий і викривлений кістково-мозковий
канал стегнової кістки.
Відносним протипоказом є молодий і дуже
похилий вік пацієнтів.
Еднопротези кульшового та колінного суглобів
О. Є. Лоскутов ─
автор перших українських
ендопротезів кульшових
суглобів
При тотальному двохполюсному ендопротезування
кульшового суглобу підлягають заміщенню обидві
суглобові поверхні – і вертлюгової западини, і
голівки стегна. До недавнього часу абсолютна
більшість (70-80 %) ендопротезів закріплювалась в
кістці за допомогою спеціального акрил цементу; але
тепер відмічається явна тенденція до збільшення
кількості випадків використання без цементного
ендопротезування.
Принципової відмінності у встановленні різних
типів ендопротезів – немає. Основні етапи цього
оперативного втручання:
1) Положення хворого –
на здоровому боці.
2) Доступ
до суглоба –
як правило,
боковий
Лангенбека
3) Після артротомії і
висічення капсули
суглобу голівку
вивихують, виводять
з рани і проводять її
резекцію разом із
шийкою.
4) Формують гніздо у
вертлюговій западині,
в яке встановлюють
чашку ендопротезу –
так-званий
ацетабулярний
компонент.
5) Формують в стегновій
кістці канал для
встановлення ніжки
ендопротезу – так-званого
феморального
компоненту.
6) На шийку
ендопротезу
надівають голівку
відповідно до розмірів
чашки і вправляють її
в цю чашку.
7) Післяопераційну рану дренують і пошарово
зашивають.
Після однобічного тотального ендопротезування
кульшового суглобу на протязі 8-10 місяців
проходить відновлення статико – динамічної
функції оперованого суглобу з позитивною
рентгенологічною динамікою. Відновлення
працездатності та активного способу життя після
ендопротезування у пацієнтів в значній мірі
пов’язане із створенням оптимальних умов праці і
побуту; весь стиль життя хворих повинен бути
скоординований з обмеженими можливостями їх
опорно – рухової функції. Перевищення
допустимих навантажень на штучний суглоб веде
до його передчасного старіння і зношення.
Ендопротезування плечового
суглоба
Тотальне
ендопротезування
ліктьового суглоба
Тотальне ендопротезування колінного
суглоба
Тотальне ендопротезування
гомілковостопного суглоба
Дякую за увагу!