Transcript ASKEP LUKA BAKAR

ASKEP LUKA BAKAR
Nama : GUSTI YAWATI
Tingkat : II B
Dosen :Ns. MUH HASAN BASRI,S.Kep
1. Pengertian Luka Bakar.
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera
(injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal),
listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi
(radiation).
2. Etiologi.
 Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
 Luka Bakar Termal.
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar
atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
 Luka Bakar Kimia.
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya
jaringan kulit dengan asam atau basa kuat.
 Luka Bakar Elektrik.
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang
digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh.
 Luka Bakar Radiasi.
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif.
3. Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok.
b. Fase sub akut.
• Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang
terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan
akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan: Proses inflamasi dan infeksi.
• Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada
luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau
pada struktur atau organ – organ fungsional.
• Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut.
• Fase lanjut akan berlangsung hingga
terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional.
Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik,
kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
4. Diagnosa Keperawatan.
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi
Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan selama
menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat
di rumah sakit yang menderita luka bakar lebih dari
25 % Total Body Surface Area adalah :
1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan
peningkatan permiabilitas kapiler.
2. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan
dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.
3. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri
berhubungan dengan paparan ujung syaraf
pada kulit yang rusak.
4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan
dengan luka bakar.
5. Potensial Infeksi berhubungan dengan
gangguan integritas kulit.
5. Patofisiologi.
1. Berat ringannya luka bakar tergantung pada
faktor, agent, lamanya terpapar, area yang
terkena, kedalamannya, bersamaan dengan
trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya.
2. Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian :
o Derajat Satu (superficial) yaitu hanya
mengenai epidermis dengan ditandai eritema,
nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi
pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari
ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan
fase penyembuhan 3-5 hari.
o Derajat Dua (partial) adalah mengenai dermis
dan epidermis dengan ditandai lepuh atau
terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang
sangat, hilangnya fungsi fisiologis.
o Derajat Tiga atau ketebalan penuh yaitu
mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis,
tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis
untuk mengisi kembali daerah yang rusak,
hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam,
coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk
(fascia, otot, tendon dan tulang).
3. Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya
cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan
berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena
hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan
cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstisial.
4. Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan
maka tubuh mengadakan respon dengan
menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang
mana dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan
tachypnea merupakan kompensasi untuk
menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan
kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan
perubahan sistem.
5. Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke
organ vital dan menurunkan aliran darah ke perifer dan
organ yang tidak vital.
A. Efek Patofisiologi Luka Bakar.
1. Pada Kulit.
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera
setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka
bakar.
2. Sistem kardiovaskuler.
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi
vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes,
dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri.
B. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar.
1) Perubahan : Pergeseran cairan ekstraseluler.
 Tingkatan Hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama):
1. Mekanisme vaskuler ke interstitial.
2. Dampak dari Hemokonsentrasi oedem pada lokasi
luka bakar.
 Tingkatan Diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama):
1. Mekanisme interstitial ke Vaskuler.
2. Dampak dari hemodilusi.
2) Perubahan : Fungsi renal.
 Tingkatan Hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama):
1. Mekanisme aliran darah renal.
2. Dampak dari oliguri.

1.
2.
Tingkatan Diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama):
Mekanisme peningkatan.
Dampak dari diuresis.
3) Perubahan : Eritrosit.

1.
2.
Tingkatan Hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama):
Mekanisme terjadi karena panas,pecah menjadi fragil.
Dampak dari luka bakar termal.

1.
2.
Tingkatan Diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama):
Mekanisme tidak terjadi pada hari2 pertama.
Dampak dari hemokonsentrasi.
4) Perubahan : respon stres.

1.
2.
Tingkatan Hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama):
Mekanisme terjadi karena trauma,peningkatan.
Dampak dari aliran darah renal berkurang.

1.
2.
Tingkatan Diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama):
Mekanisme terjadi sifat cidera berlangsung lama.
Dampak dari stres karena luka.
5) Perubahan : kadar protein.

1.
2.
Tingkatan Hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama):
Mekanisme kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
Dampak dari hipoproteinemia.

1.
2.
Tingkatan Diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama):
Mekanisme kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.
Dampak dari hipoproteinemia.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pengkajian.
Aktivitas dan istirahat.
Sirkulasi.
Integritas ego.
Eliminasi.
Makanan/cairan.
Neorosensori.
Nyeri/kenyamanan.
Pernafasan.
Keamanan.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prioritas Yang Di Lakukan Dalam Keperawatan.
Mempertahankan potensi jalan napas/ fungsi pernapasan.
Memperbaiki stabilitas hemodinamik/ volume sirkulasi.
Menghilangkan nyeri.
Mencegah komplikasi.
Member dukungan emosi pada pasien/ orang terdekat.
Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
Tujuan Pemulangan.
Homeostasis tercapai.
Nyeri terkontrol/ menurun.
Komplikasi di cegah/ minimal.
Menerma situasi secara realitas.
Kondisi/ prognosis dan program terapi di pahami.
D. Diagnosa keperawatan.
1. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan
pertahanan penurunan atau interupsi aliran darah arteri atau
vena.
2.
Resikop tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
pertambahan primer tidak adekuat kerusakan perlindungan kulit.
3.
Kerusakan actual intekgritas kulit berhubungan dengan trauma
permukaan kulit.
4.
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan dan
pembentukan udeme.
5.
Perubahan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan.
E.
1.
Rencana Tindakan/Intervensi.
Resikop tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
pertambahan primer tidak adekuat kerusakan perlindungan kulit.
Criteria hasil : Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas
eksudat purulen dan tidak demam.
Intervensi : Implementasi teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasionalisasi : Tergantung tife/ luasnya luka dan pilihan
pengobatan.
•
•
•
2.
•
•
•
3.
•
•
•
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan dan
pembentukan udeme.
Criteria hasil : Nyeri berkurang / terkontrol, menunjukan ekpresi
wajah/ postur tubuh rileks serta berpartisipasi dalam aktivitas
tidur/ istirahat dengan tepat.
Intervensi : Tutup luka segera mungkin kecuali perawatan luka
bakar metode pemajanan pada udara terbuka.
Rasionalisasi : Suhu berubah dan gerakan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada ujung saraf.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adanya nafsu makan.
Criteria hasil : Menunjukan pemasukan nutrisi adakuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolic dengan melihat berat badan.
Intervensi : Askultasi bising usus,perhatikan aktif/ tidak ada bunyi.
Rasionalisasi : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak adanya nafsu makan.
4.
•
•
•
5.
•
•
•
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial.
Criteria hasil : Menunjukan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalan
rentang normal, bebas dispnea/ sianosis.
Intervensi : Ambil riwayat cedera,dan parhatikan adanya riwayat merokok.
Rasinalisasi : Penyebab, lama terpejan, terjadi dalam ruang tertutup atau terbuka
mengidentifikasi cedera inhalasi, kondisi sebelumnya dapat meningkatkan
komplikasi pernapasan.
Kerusakan actual intekgritas kulit berhubungan dengan trauma permukaan kulit.
Criteria hasil : Menunjukan regenerasi jaringan.
Intervensi : Kaji/ catat ukuran, warna, kadalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi di dekitar tubuh.
Rasinalisasi : Memberikan imformasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit
dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft.
Terima kasih………….