Transcript 1.2 PARED TORACICA esqueleto y espacios intercostales

Subtema 1.2 PARED TORACICA
1.2.1-Armazón esquelético
1.2.2-Espacios intercostales
1
ESQUELETO DEL TORAX
El esqueleto del tórax está formado por :
a.
Esternón
b.
Costillas
c.
Articulaciones
2- Anatomía regional del esternón
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
Es un hueso plano formado por el
manubrio, el cuerpo, y la apófisis
xifoides.
Es más corto y más delgado en la mujer;
en el hombre el cuerpo es más del doble
de largo que el manubrio, siendo esta
diferencia menor en la mujer
El esternón del adulto consiste de tres
(3) elementos mayores: el manubrio del
esternón [A],
el cuerpo [B] y el
apéndices xifoides [C].
El manubrio forma parte de la
estructura ósea del cuello y del tórax.
Posee un borde superior, la escotadura
yugular,
nódulo
yugular
o
supraesternal [1], que se expande
lateralmente y que puede palparse
fácilmente en la raíz del cuello, justo en
la línea media. Tiene una escotadura
para la articulación con la clavícula,
denominada escotadura clavicular [2].
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2
A
3
4
4
B
C
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Inmediatamente por debajo, a cada
lado, aparece una faceta articular para
el cartílago costal de la primera
costilla [3]; además se articula con la
mitad superior de la segunda costilla y
con el cuerpo del esternón en la
articulación manubrio esternal o
ángulo del esternón o de Louis [4].
Este punto representa la unión entre el
manubrio y el cuerpo del esternón y
está situado a nivel de:
A. la articulación entre las segundas
costillas y el esternón,
B. el inicio y la terminación del arco
aórtico,
C. la bifurcación de la tráquea,
D. el limite del borde inferior del
mediastino superior y,
E. el plano entre los discos T4 y T5
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A
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4
4
B
C
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El cuerpo se articula con los cartílagos costales
segundo al séptimo y el extremo superior del
séptimo cartílago costal . [1]
Se articula también con la apéndices xifoides en
la articulación xifoesternal, a nivel de la novena
vértebra torácica. [2]
Está casi siempre marcado por los puentes
transversos que representan las líneas de fusión
entre los segmentos llamados esternovertebras,
desde las cuales parten los elementos
embriológicos del esternón. [3]
Los márgenes laterales poseen las facetas
articulares
para los cartílagos costales.
Superiormente, cada lado posee las semifacetas
para la articulación del segundo cartílago costal.
Inferiormente para la articulación de los
cartílagos costales de las costillas III a VI. [1]
En el extremo más inferior esta la semifaceta para
la articulación del séptimo cartílago intercostal.
La porción distal se une al proceso xifoideo. [4]
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3
3
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3
2
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5
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El proceso xifoideo es la porción más
pequeña del esternón. Presenta su
semifaceta para la articulación con el
extremo inferior del séptimo cartílago
costal. [5].
En el momento del nacimiento es una
apófisis plana y cartilaginosa, que se osifica
lentamente, y se une al cuerpo del esternón
después de los 40 anos
Se sitúa a nivel de T10, mientras que la
articulación xifoesternal lo hace a nivel de
cuerpo vertebral de T9, que marca el limite
inferior de la cavidad torácica, la porción
superior de la cara diafragmática del
hígado, el diafragma y el borde inferior
derecho del corazón. Puede palparse en el
epigastrio, y está unida a la línea alba a
través de su extremo caudal o punta.
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3
3
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2
4
5
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
Es un sitio frecuente de
obtención de biopsia de
médula ósea, ya que el
hueso posee una médula
ósea
hematopoyética
durante toda la vida, y
porque es un hueso ancho y
subcutáneo.
En cirugía torácica, puede
incidirse en el plano medio
[esternotomía media] para
que el cirujano pueda
acceder más fácilmente a
los pulmones, corazón y
grandes vasos.
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Las costillas son doce (12) pares de huesos que forman
la parte principal de la caja torácica, Se extienden
desde las vertebras hasta o hacia el esternón,
terminando cada una en su porción anterior
articulándose con el cartílago costal correspondiente
[7]
Mediante sus movimientos aumentan los diámetros
anteroposterior y transversal del tórax.
Estructuralmente son huesos que poseen una cabeza,
un cuello, un tubérculo y un cuerpo. Estas son las
cotillas típicas, desde la tercera a la novena.
La cabeza [1] de la costilla típica [3 al 9] se articula con
el cuerpo vertebral y el disco intervertebral de la
vértebra correspondiente y con el cuerpo vertebral de
la vértebra subyacente.
El cuerpo [2] es plano y delgado, y gira bruscamente
en sentido anterior en el ángulo de la costilla [3]. Posee
un surco o canal costal [4] que discurre a lo largo de la
cara inferior y de la cara interna, y aloja los vasos y
nervios intercostales [VAN]
El tubérculo de la costilla [5] se articula con la apófisis
transversa de la vértebra correspondiente, a excepción
de las costillas 11 y 12.
El cuello [6] es corto y plano sirve como elemento
separador entre la cabeza y el cuerpo.
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7
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Aunque cada costilla se articula con la
columna vertebral, estas se clasificarán de
acuerdo a la forma como se articulen con
el esternón.
Únicamente los cartílagos costales de las
primeras siete costillas superiores,
conocidas como costillas verdaderas [1] , se
articulan de manera directa con el
esternón mediante sus respectivos
cartílagos costales. [4]
Los restantes cinco pares se denominan
costillas falsas [2]. Los cartílagos costales
de las costillas 8 y 10 están conectados
con
el
cartílago
costal
situado
inmediatamente por encima de ellas para
formar el borde anterior de las costillas. O
margen costal. [6]
Los cartílagos costales de las costillas XI y
XII no tienen conexión anterior, siempre
van a estar conectadas con las vértebras, y
son llamadas costillas flotantes [3]
Cada costilla está separada de la superior
y de la inferior por el espacio intercostal. [5]
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1
4
2
3
6
El síndrome de la abertura superior del
tórax se debe a una compresión de las
estructuras neurovasculares situadas en la
abertura superior del tórax.
 Este espacio es el localizado entre la
clavícula y la primera costilla
 Provoca dolor, entumecimiento,
hormigueo, debilidad, cansancio en el
miembro superior, debido a la presión sobre el
plexo braquial [tronco anterior o raíces
nerviosas de C8 a T1] ejercida por una costilla
cervical [prolongación mesenquimatosa o
cartilaginosa de la apófisis transversa de la
séptima vértebra cervical].
 En la apertura torácica superior, una
costilla cervical también puede comprimir la
arteria subclavia , provocando dolor
isquémico en el miembro superior.
 La compresión del paquete neurovascular
se produce como resultado de una costilla
cervical o una inserción anómala de los
músculos escalenos anterior y medio.

10
Las fracturas de la primera costilla puede
lesionar el plexo braquial y los vasos subclavios.
 Las más frecuentes son las fracturas de cosillas
de la zona media del tórax, normalmente como
resultado de un golpe directo o un aplastamiento
torácico. El segmento fracturado puede promover
la presencia de un neumotórax o una lesión del
pulmón o el bazo. Las fracturas de las costillas
inferiores pueden desgarra el diafragma,
provocando una hernia diafragmática traumatica.
 El tórax inestable consiste en la pérdida de
estabilidad de la caja torácica que ocurre cuando
un segmento de la pared torácica anterior o lateral
se desplaza libremente a causa de la presencia de
múltiples fracturas costales .
 Esto permite que el fragmento suelto se mueva
hacia adentro cuando el paciente inspira y hacia
afuera cuando espira.
 Se trata de un síndrome extremadamente
doloroso que afecta a la respiración y, por lo
tanto, a la oxigenación de la sangre, provocando
una insuficiencia respiratoria.
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Estas son las dos primeras costillas y la tres
ultimas (I, II y X, XI y XII)
La primera costilla es la costilla verdadera más
ancha y más corta; tiene una única cara o faceta
articular en su cabeza, que se articula con el
esternón y con T1
Posee un tubérculo diferente en la superficie
superior denominado tubérculo del escaleno anterior,
y sirve de inserción al musculo escaleno anterior y
que separa dos módulos lisos que cruzan a la
primera costilla aproximadamente a la mitad de
su cuerpo.
El nódulo anterior es causado por la vena
subclavia y el posterior por la arteria del mismo
nombre. El cuerpo posee dentaciones para la
inserción de ligamentos y músculos.
La segunda costilla tiene dos caras articulares en
su cabeza, que se articulan con los cuerpos de la
primera y segunda vértebras torácicas. Es
aproximadamente el doble de larga de la primera
costilla.
La décima tiene una única cara articular en su
cabeza, que se articula con la décima vértebra
torácica.
Las undécima y duodécima costillas tienen un
única cara o faceta articular en su cabeza, no tiene
cuello ni tubérculo.
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Las articulaciones del tórax son:
Articulación esterno clavicular: [1]
Proporciona la única unión ósea entre los
esqueletos perpendicular y axial.
Es una articulación sinovial en silla de
montar, pero posee los movimientos de una
articulación esferoidea o enartrosis.
Tiene un disco articular fibrocartilaginoso y
contiene
dos
cavidades
sinoviales
separadas
Articulación esternocostal o esterrnocnfral
Son sincondrosis, en las que el esternón se
articula con los siete [7] primeros cartílagos
costales [2]
Articulación costocondral:
Son sincondrosis, en la que las costillas se
articulan con sus respectivos cartílagos
costales [3]
1
2
3
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Los espacios intercostales [A] son las
zonas entre las costillas adyacentes y
están ocupados por los músculos
intercostales. [B]
El paquete de nervios y vasos
intercostales [1] corre por el llamado
canal costal
a lo largo del margen
inferior de la costilla superior y pasan en
el plano entre las dos capas más internas
de músculos.
En cada espacio, la vena es el elemento
más superior [2] y por tanto el más alto
en el canal costal. La arteria [3] es inferior
con respecto a la vena, y el nervio [4] lo
es con respecto a la arteria. Los pequeños
ramos colaterales de los tres elementos
son casi siempre superior con respecto a
la costilla inmediatamente inferior. [5]
Profundo en el espacio intercostal, y
separando el VAN de la pleura, está la
fascia endotorácica.
1
4
B
3
5
2
A
5
B
5
5
B
5
5
FIGURA 19.
ESPACIO
INTERCOSTAL
Esquemática para ver
la fascia endotorácica y
el VAN
6
15
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
Los músculos de la pared torácica
incluyen todos aquellos que
llenan y soportan los espacios
intercostales, aquellos que pasan
entre el esternón y las costillas, y
aquellos que cruzan las costillas
entre inserciones costales [cuadro
de al lado]
Todos estos músculos, incluyendo
aquellos que van desde las
vertebras hasta las costillas
posteriores, como el elevador
costal, y los serratos posteriorsuperior y serrato posterior
inferior, alteran la posición de las
costillas y el esternón y cambian
también el volumen del tórax
durante la respiración.
1.
2.
3.
4.
5.
Intercostales externos
Intercostales internos
Intercostales intermedios
Subcostales
Transverso torácico




Los músculos intercostales son tres (3)
músculos planos que se encuentran
en cada espacio intercostal y son
denominados de acuerdo a su
posición
como
intercostales
externos, los más superficiales;
intercostales intermedios [2], en el
plano medio entre los externos, y los
más internos.
Los intercostales externos [1] son
once pares y son más activos
durante la inspiración.
Los intercostales internos [3] son 11
pares también y son más activos
durante la expiración.
En el mismo plano se encuentran los
grupos musculares de los más
internos y los subcostales
1
2
3
17


Los músculos
subcostales [1] son más
numerosos en las
costillas inferiores de
la pared torácica
posterior.
Los músculos
torácicos transversos
[2] aseguran los vasos
intercostales a la
pared.
1
2
18
Tabla 1-Músculos de la pared torácica
Músculo
Inserción
superior
Inserción
inferior
Inervación
Función
Intercostal externo
Margen inferior de la
costilla superior
Superficie superior de
la costilla inferior
Intercostal ; T1-T11
Más activo durante la
inspiración; soporte a
los espacios
intercostales, mueve
las costillas
superiormente
Intercostal interno
Borde lateral del canal
costal de la costilla
superior
Superficie superior de
la costilla inferior, más
profundo que los
externos
Intercostal ; T1-T11
Más activo durante la
expiración; soporte a
los espacios
intercostales, mueve
las costillas
inferiormente
Intercostal intermedios
Aspecto interno de la
superficie superior de
la costilla inferior
Aspecto interno de la
superficie superior de
las costilla inferior
Intercostal ; T1-T11
Igual a los músculos
intercostales internos
Subcostales
Superficie interna de
las costillas inferiores,
cerca del ángulo
Superficie interna de la
segunda o tercera
costillas inferior
Intercostal
relacionados
Puede deprimir las
costillas
Torácico transverso
Márgenes inferiores y
superficies internas de
los cartílagos costales
segundo al sexto
Intercostal
relacionados
Deprime los cartílagos
costales
Elevadores de las
costillas
Apófisis transversas de
desde T7 a T11
Aspecto inferior de la
superficie profunda del
cuerpo del esternón,
proceso xifoides y
cartílagos
costales IVCostillas subyacentes
VII
[entre el tubérculo y el
Ramos posteriores de
C8-T11
Elevan las costillas
ángulo]
19- Músculos intercostales




Los nervios de la pared torácica
son los nervios intercostales. [1]
Son los ramos anteriores de los 11
primeros nervios espinales
torácicos [T1 a T11] y alcanzan los
espacios intercostales entre las
vértebras adyacentes.
El ramo anterior del duodécimo
nervio es el nervio subcostal, que
discurre por debajo de la
duodécima costilla.
Discurren entre las capas
musculares interna e intima, por
debajo de las vasos intercostales;
se alojan en el surco costal, en la
cara inferior de la costilla, y dan
origen a los ramos cutáneos
laterales y anteriores, así como a
ramos musculares [2] [3] [4]
4
1
3
2
20

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
La más grande de las ramas, la rama lateral
cutánea [1] , se divide en dos ramas, una anterior
[2] y otra posterior para inervar la piel
circundante.
Los nervios intercostales terminan como ramas
cutáneas anteriores [3],
los cuales emergen
paraesternalmente , entre los cartílagos costales,
o lateralmente a la línea media, sobre la pared
abdominal anterior, para inervar la piel.
En el tórax los nervios intercostales acarean
inervación somática motora a los músculos de
tórax, somática sensorial a la piel de la pleura
parietal, y fibras simpáticas postganglionares a
la periferia.
Dan ramos tales como el anterior de T1 para el
plexo braquial, la rama cutánea lateral del
segundo
nervio
intercostal
(nervio
intercostobranquial) para la inervación cutánea
de la superficie medial del antebrazo.
Los nervios intercostales inferiores dan ramos
para los músculos, piel y peritoneo de la
cavidad abdominal.
1
2
3





Los vasos arteriales de la pared torácica consisten
principalmente en las llamadas arterias intercostales
anterior [1] y posterior [2], las cuales pasan alrededor
de la pared entre las costillas adyacentes en los espacios
intercostales. Se originan de la arteria torácica interna,
esta última rama de la arteria subclavia, en la raíz del
cuello, y de la aorta, respectivamente [3,4]
Las arterias intercostales posteriores se originan de
vasos asociados a la pared torácica, las dos primeras de
cada lado derivan de la arteria intercostal suprema [5],
la cual desciende hacia el tórax como una rama del
tronco costocervical [6], el cual a su vez es una rama
posterior de la arteria subclavia [7]. Los nueve pares
restantes provienen de la superficie posterior de la aorta
torácica. [8]
Las arterias intercostales anteriores, se originan
directamente o indirectamente de las ramas laterales de
las arterias torácicas internas [9]. Estas discurren como
ramas mayores de la arteria subclavia en el cuello, pasa
sobre el domo cervical de la pleura derecha, desciende
por la apertura torácica superior y emerge a cada lado
posterior al sexto cartílago costal, 1 cm por fuera del
esternón, donde se divida en sus dos ramas terminales:
arteria epigástrica superior [10] y la musculofrénica
[11].
Las anteriores suplen los seis espacios intercostales
superiores.
En cada espacio intercostal, existen usualmente dos
arterias intercostales anteriores, una que pasa por
debajo del margen de la costilla superior , la otra pasa
por encima del margen inferior de la costilla y se unen a
ramas de las arterias intercostales posteriores
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7
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2
9
3
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10
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

Los vasos linfáticos de la pared torácica
drenan principalmente hacia los nódulos
linfáticos asociados con las arterias
torácicas internas (nódulos para esternales)
[1], con las cabezas y cuellos de las
costillas (nódulos intercostales) [2], y con el
diafragma nódulos diafragmáticos).
Los nódulos diafragmáticos [3] son
posterior a la apéndices xifoides y en
sitios donde los nervios frénicos penetran
el diafragma.
Los nódulos paraesternales drenan hacia los
troncos broncomediatinales [4]. Los
nódulos intercostales en el tórax superior
también drenan hacia el mismo tronco,
mientras que los del tórax inferior drenan
hacia el ducto torácico. [5]
Los nódulos asociados con el diafragma
interconectan los nódulos paraesternales,
prevertebrales
y
yuxtaesofágicos,
braquiocefálicos y laterales aórticos. [6]
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1
3
Figura 24
Nódulos
paraesternales
Nódulos
intercostales
Nódulos
diafragmáticos
24- Inervación
intercostal
FIN
25