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Colesterolo estere
Apolipoproteina
Colesterolo libero
Fosfolipide
Trigliceride
v
Struttura di una lipoproteina
Dimensioni relative delle Lipoproteine
450 A
200 A
VLDL
60 A
LDL
HDL
Meccanismo di Azione delle Statine
Recettore LDL
S
T
HMGCoA A
T
I
N
A
Colesterolo
Tutte le statine
sono uguali ?
Si e No
Lovastatina
Simvastatina
Pravastatina
Atorvastatina
Fluvastatina
Cerivastatina
Talvolta, Piccole Differenze
Determinano Grandi Effetti
Testosterone
3HC
Progesterone
OH
3HC
CH3
O
COCH3
CH3
O
Estradiolo
HO
3HC
OH
Prima differenza
• Nella figura si può notare il
punto “a” della formula
chimica della pravastatina
che è una composto acido ad
anello aperto, e questo
significa che non è un
profarmaco,cioè
non
necessita di una attivazione
epatica per agire.
Seconda differenza
• La
presenza
in
posizione 6 dell’anello
naftalenico
di
un
radicale OH che gli
garantisce
proprietà
idrofile,e quindi una
permeabilità cellulare
selettiva nei diversi
distretti organici.
2.0
Lipofilia Relativa
log D a pH 7.4
1.5
1.0
0.5
Lipofilo
0.0
Idrofilo
Prava
Atorva
Fluva
Simva
- 1.0
Ceriva
- 0.5
Inibitori della HMG CoA Reduttasi
Farmacocinetica
Parametro
Lova
Simva
Prava
Fluva
Atorva
Ceriva
Legame
proteico (%)
>95
95-98
50
>98
98
>99
Metaboliti
attivi
Si
Si
No
No
Si
Si
3
Emivita di
eliminazione (h)
2
1.8
1.2
14
2
White. US Pharmacist. 1998;19-27.
Cerivastatin Package Insert. Bayer/SKB 1998
Metabolismo delle Statine:
Principali Isoenzimi
del Citocromo P450
Atorvastatina
Cerivastatina
Lovastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Cerivastatina
FEGATO
CYP 450
3A4
FEGATO
CYP 450
2C9
FEGATO
Pravastatina
CYP
450
Vari
Metaboliti
Vari
Metaboliti
Nessun
metabolita
Interazioni Farmacologiche
Mediate dal CYP3-A4 con le Statine
Atorvastatina
Cerivastatina
Lovastatina
Simvastatina
CYP 450
Ketoconazolo
Eritromicina
Diltiazem
Mibefradil
Itraconazolo
Pompelmo
Altri
3A4
Livello
plasm.
di
Statine
Rabdomiolisi
Osservata con
Lovastatina &
Simvastatina*
* 1. Lees RS et al. N Engl J Med 1995;333:664-665. 2. Ballantyne CM
et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:1315-21. 3. Corpier CL. JAMA
1988;260(2):239-241. 4. Ahmad S. Am Heart J 1993;126:1494-1495.
5. Meier C et al. Schweiz Med Wochen 1995;125:1342-1346. 6.
Jacobson RH et al. JAMA 1997;277:296.
7. Jody DN. JAMA
1997;277:296-297. 8. Segaert MF et al. Reactions 1996;622:10-11. 9.
FDA report 1997.
Interazioni Farmacologiche
Mediate dal CYP2-C9
con Fluvastatina
Diclofenac
Warfarin
Fenitoina
Tolbutamide
FEGATO
CYP 450
2C9
Livelli plasmatici di
diclofenac, fenitoina,
tolbutamide e warfarin*
Fluvastatina
*Transon et al. Clin Pharmacol Ther 1995;58:4127. *Transon et al. Eur J Clin Pharmacol
Malattie Cardiovascolari:
Una Sfida Mondiale
Causa di Morte
Soggetti
Malattie Infettive
17.3 milioni
Malattie Cardiovascolari
14.8 milioni
Neoplasie
Altro
6.2 milioni
13.9 milioni
*Nel 1997, su di un totale di 52.2 milioni di morti
World Health Organization: World Health Report 1998.
Malattie Cardiovascolari:
Una Sfida Mondiale
l Principale causa di morte nei paesi sviluppati
ed in molti in via di sviluppo
l Dal 1970 al 1992 le CVD subiscono un lento
declino in Nord America, Europa Occidentale,
Australia e Nuova Zelandia
l La mortalità da CVD è recentemente
aumentata nell’Europa Centrale ed Orientale
Sans et al. Eur Heart J. 1997;18:1231–1248; American Heart Association. International
CVD Statistics,
Statistics, 1998; Brown et al. Science. 1996;272:629; Reckless. Curr Opin Lipidol.
1996;7:356–362.
Malattie Vascolari:
Una Sfida Mondiale
l
Le cardiopatie sono la principale causa di
morte prematura
l
L’ictus è la principale causa di invalidità
cronica
l
Elevato costo per pazienti, sistema
sanitario e società
l
Molti pazienti a rischio non sono
identificati e trattati
La Pandemia Cardiovascolare:
Incidenza Annuale
6,044,000
3,564,000
2,102,000
436,000
1,538,000
1,116,000
Incidence rates based on 1995 data
Adapted from American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Statistical Update.
Progressi Terapeutici nel Trattamento
delle Malattie Cardiovascolari
Riduzione del Rischio di
Mortalità Totale
in Pazienti Post-Infarto (%)
50
10%–50%
45
40
35
30
25
7%–27%
23%
20%
20
15
10
5
Classe Terapeutica
22%–30%
Morti/100 Pazienti/Mese
Rischio di Morte in Pazienti Coronarici
25
IM Acuto
Angina instabile
Angina stabile
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
Tempo (Mesi dal Ricovero in Ospedale)
Braunwald E, Mark DB. Medical management of unstable angina. In: Fuster V, Ross R, Topol EJ, eds.
Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia: Lippincott-Raven;1996:Chapter 79.
1
Evoluzione dell’Aterosclerosi
Cellule
Stria
Schiumose Lipidica
Lesione
Intermedia Ateroma
Placca Lesione/Rottura
Fibrosa Complicata
Disfunzione Endoteliale
Dalla prima decade
Dalla terza decade
Crescita mediante accumulo lipidico
Dalla quarta decade
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
ematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
l
“Le placche di interesse clinico sono
quelle piccolee instabili con
occlusione coronarica di grado lieve o
moderato”
Brown et al. Ann Rev Med
Med.. 1993;44;
1993;44;365–376.
365–376.
Placca Stabile
Placca in Rottura
Pazienti con infarto (%)
*
Gravità della Stenosi e Rischio di
Occlusione Coronarica e IM
60
68%
40
20
18%
14%
0
<50%
50%–70%
>70%
% di Stenosi
* Dati ottenuti da 4 studi in circa 200 pazienti con infarto
Falk et al. Circulation 1995;92:657-671.
Caratteristiche delle Placche Vulnerabili
e delle Placche Stabili
Capsula fibrosa
Media
Lume
Area di
dettaglio
Lipid
core
Placca Vulnerabile
– Linfocita T
Lume
Lipid
core
– Macrofago schiumoso
– CML”attivata” nell’intima
Placca Stabile
– CML normale nella media
Libby. Circulation 1995;91:2844–2850.
Dinamicità della placca
Aumento dei lipidi
Ossidazione lipidica
Infezioni?
Predisposizione genetica
Statine
Antiossidanti?
Antibiotici?
Danno meccanico
Infiammazione
Riparazione
Placca instabile
Placca stabile
Modified from Weissberg (1999)
Potenziali Cause di Instabilità di
Placca ed Eventi Coronarici
Formazione
di trombi
Funzionalità
endoteliale
ridotta
Ridotta
Eventi
coronarici stabilizzazione
di placca
Infiammazione
Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850.
Falk et al. Circulation. 1995;92:657–671.
Davies. Circulation. 1996;94:2013–2020.
Brown. Circulation. 1993;87:1781–1791.
Potenziali meccanismi di pravastatina
in SCA
Riduzione delle
LDL-C
Pravastatina*
Riduzione dei
chilomicroni e
VLDL remnants,
IDL, LDL-C
• Effetto anti-infiammatorio
• Riduzione della formazione
dei trombi
Macrofagi
Lume
Nucleo
lipidico
• Ripristino della funzione
endoteliale
• Mantenimentodella
funzionalità delle CML
Cellule
Muscolari
Liscie
*Le statine hanno differenti
meccanismi / effetti
pleiotropici
Effetti di Pravastatina sulla Stabilità di
Placca Indipendenti dalla Riduzione Lipidica
20
17
15
10
13
5
0
Pravastatina Controllo
l
Pravastatina riduce
il contenuto in macrofagi
Calcio
Neovascolarizzazione
20
17
15
10
5
0
0
Frequenza di distribuzione (%)
Macrofagi
Frequenza di distribuzione (%)
Frequenza di distribuzione (%)
Carotidi comuni con ateromi di grado avanzato: valutazione istologica dell’intima
Pravastatina Controllo
l
P<0.05 per tutti i confronti tra gruppi.
Pravastatina riduce
la calcificazione
20
15
10
11
5
0
0
Pravastatina Controllo
l
Pravastatina riduce la
neovascolarizzazione
Williams JK, Libby P et al. JACC.
1998;31(3):684-91
Infiammazione e Aterosclerosi
l
L’infiammazione può influenzare la stabilità della placca
– Placche instabili hanno un aumento di infiltrati leucocitari
– Linfociti T e macrofagi predominano nei siti di rottura
– Citochine e metalloproteinasi influenzano stabilità e
degradazione della capsula fibrosa
l
La riduzione dei lipidi può ridurre l’infiammazione della placca
– Riduzione del numero dei macrofagi
– Ridotta produzione di enzimi collagenolitici (MMP-1)
( MMP-1)
– Aumento del collagene interstiziale
– Riduzione del deposito di calcio
Libby. Circulation. 1995;91:2844–2855.
Ross. N Engl J Med. 1999;340:115–126.
Proteina C-Reattiva (PCR)
• Proteina della fase acuta prodotta dal fegato in
risposta alla produzione di citochine (IL-6, IL-1,
tumor necrosis factor) durante lesioni tissutali,
infiammazione, o infezioni
• Aumento fino a 1000 volte (>100 mg/L) in
risposta a infezioni o distruzione tissutale (valori
normali: <10 mg/L, nella maggior parte dei
soggetti normali  2 mg/L)
Studi Prospettici sulla PCR e Rischio di Malattia
Cardiovascolare Futura in Popolazioni senza
Malattia Clinica
MRFIT
Kuller 1996
Morte CHD
148
PHS
Ridker 1997
IM
246
PHS
Ridker 1997
Ictus
196
CHS/RHPP
Tracy 1997
CHD
148
PHS
Ridker 1998
PVD
144
CHD
244
CHD
53
WHS
Ridker 1998
MONICA
Koenig 1999
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Rischio Relativo
Valore Predittivo di PCR e Rapporto CT/HDL nella
Determinazione del Rischio di Primo Infarto
Miocardico
5.0
4.0
Rischio 3.0
Relativo
2.0
1.0
0.0
High
Medium
High
Medium
Low
Low
PCR
Rapporto Colesterolo Totale/HDL
Ridker PM. Circulation 1998;97:2007–2011.
Rischio Relativo di Futura CHD In Uomini di Mezza
Età Apparentemente Sani
Lipoproteina (a)
Omocisteina
Colesterolo Totale
Fibrinogeno
tPA Antigene
CT/C-HDL
PCR
PCR + CT/HDL
0
1.0
2.0
4.0
6.0
Rischio Relativo di Infarto del Miocardio
Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.
PCR e Rischio di IM Futuro
in Uomini Apparentemente Sani
P Trend <0.001
P<0.001
3
Rischio relativo
P<0.001
2
P=0.03
1
0
1
0.055
2
0.056–0.114
3
0.115–0.210
Quartile di PCR (Range, mg/dL)
Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.
4
³0.211
PCR e Rischi di Futuro Ictus in
Uomini Apparentemente Sani
P Trend <0.03
P=0.02
P<0.02
2
3
4
0.056–0.114
0.115–0.210
³0.211
Rischio relativo di
Ictus Ischemico
2
1
0
1
<0.055
Quartile di PCR (Range, mg/dL)
Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.
Infiammazione, Pravastatina, e Rischio
Relativo di Eventi Coronarici Ricorrenti
P Trend = 0.005
3
Rischio
Relativo
2
1
0
Pravastatina
Placebo
Infiammazione Assente
Ridker et al. Circulation. 1998;98:839–844.
Pravastatina
Placebo
Infiammazione Presente
Effetti a Lungo Termine di Pravastatina
sulla PCR: Gruppi Placebo e Pravastatina
Placebo
0.25
Concentrazione
Mediana PCR
(mg/dL)
0.24
0.23
-21.6%
(P =0.004)
0.22
0.21
0.20
Pravastatina
0.19
0.18
Basale
Ridker et al. Circulation. 1999;100:230–235.
5 Anni
STATINE E INFIAMMAZIONE :
CONCLUSIONI
• La terapia con pravastatina stabilizza le
placche aterosclerotiche infiammate.
• Questa azione si aggiunge ai benefici
dell’aspirina.
• Gli effetti ancillari di pravastatina
necessitano di ulteriori studi.
Diversi Effetti delle Statine sul
Fibrinogeno
Atorvastatina
(n = 1083)
Lovastatina
(n = 615)
Simvastatina
(n = 364)
Pravastatina
(n = 3510)
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
% di Variazione del Fibrinogeno dal Basale
Atorvastatin: Marais AD 1997; Davidson M 1997; Wierzicki AS 1998; Nair 1998; Stein 1998; Lovastatin:
Sinzinger H 1995; Koenig W 1992; Beigel Y 1991 (2); Koppensteiner R 1990; Illingworth DR 1992; Stein 1998;
Simvastatin: McDowell IF 1991; Steinmetz A 1996; Kehely A 1995; Farnier M 1994; Illingworth DR 1992;
Branchi 1993; Stein 1998; Pravastatin: Lowe G 1998 (personal communication); Salonen 1995; Fogari R 1997;
Tsuda Y 1996; Avellone G 1994; Tsuda Y 1993; Branchi A 1993; Wada H 1992; Jay RH 1990; Stein 1998;
Statine e Rischio Protrombotico
Fibrinolisi
Aggregazione
Statina
FT
Piastrinica
Viscosità
Fibrinogeno Plasmatica PAI-I
Tpa

, –, 
–
, –

–

, –



Simvastatina 
–
–
–



NA
–
NA
NA

AtorvastatinaNA
NA
?
NA
NA
NA
Cerivastatina NA
NA
NA
NA
NA
NA
Lovastatina NA
Pravastatina
Fluvastatina
Fib increase with atorva is still debated Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643.