Transcript Seminario 6. Hipertensión arterial

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
______________________
Revisión de los
determinantes
de salud de la HTA
Universidad de Ciencias Médica
Dr. Andrés Vesalio Guzmán
Facultad de Medicina
Cátedra de Medicina Familiar
Tutor: Dr. Mauricio Antonio Duarte R.
Fiorella Calderón Manuel Rondón
Karensa Franklin
Andrés Sobrado
Laura Miranda
Javier Villalobos
Gaspar Miranda
Juan Yglesias
Marie Plasencia
INTRODUCCIÓN
 «Las enfermedades cardiovasculares
plantean toda una serie de problemas
en diferentes ámbitos y no de una
forma puramente asistencial.»
 Marc Lalonde (1974), modelo de
determinantes de la salud.
 Siendo una enfermedad no transmisi-
ble y crónica, resulta esperable que su
prevalencia aumente progresivamente
y al ser un factor de riesgo cardiovascular se convierta en uno de los objetivos de la atención primaria.
JUSTIFICACIÓN
 Desde el año 1970 las enfermedades cardiovasculares
constituyen la primera causa de muerte en ambos sexos.
 13,8% de las muertes por causas cardiovasculares en el 2010 fueron por
causas hipertensivas (752 de 5.422 muertes).
 La HTA es el segundo motivo de consulta en ambos sexos
desde 1992, precedido solo por las infecciones de vías
respiratorias superiores.
 17,6% de los egresos hospitalarios por causas cardiovasculares en los
últimos diez años fueron por causas hipertensivas (3.350 de 19.000
egresos).
 Escuela tradicional de medicina.
JUSTIFICACIÓN
Evolución de las causas de mortalidad
cardiovascular del 2000 al 2010
Evolución de los egresos hospitalarios
cardiovasculares del 2000 al 2010
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 43 años, con una referencia de hace siete
días de un servicio de emergencias para control de su hipertensión
arterial y en tratamiento con Enalapril 10mg/d. De los antecedentes
familiares destacan asma en la madre, cardiopatía isquémica en el
padre y un hermano hipertenso. Es tabaquista activo con más de
18,75 paquetes año, sedentario y no tiene control médico previo.
Otros datos obtenidos son que financia parcialmente los estudios
de un sobrino y que su esposa está embarazada del segundo hijo de
la pareja. El paciente refiere que tiene cuadros de rinitis que se
alivian con antihistamínicos, cuadros gripales a repetición que “se le
van a los bronquios” y cefaleas en la región temporal de intensidad
moderada con epistaxis ocasionales.
En la referencia el médico menciona que en una sola toma presentó
presión de 140/95mmHg y fue por demanda del paciente que se le
prescribió el Enalapril. En la consulta el paciente se muestra reticente a
nuevos medicamentos, trae un examen de colesterol de hace un mes de
198mg/dl, tiene deseos de hacer ejercicio y quiere aplicarse la vacuna del
neumococo y la Hib. Al examen físico se le encuentra una FC de 98 lpm,
una PA de 140/90, una talla de 1,75 m y un peso de 83,5 Kg; por lo tanto
tiene un IMC de 27,3 Kg/m2.
¿Qué hipótesis diagnósticas maneja en este caso?
¿Cuál sería su conducta de abordaje?
¿Qué aspectos hablaría usted con el paciente?
¿Continuaría usted el tratamiento farmacológico?
¿Qué dificultades de manejo plantea este caso y cómo las solventaría?
¿Lo referiría a otro nivel asistencial? ¿Por qué?
Si fuera portador de DM2 ¿Cuál sería su conducta?
ENFOQUE BIOLÓGICO
GENÉTICA DE LA HTA
 Enfermedad compleja poligénica en 90% de los casos.
 Epigenética.
 Distribución Gaussiana.
 La definición clínica de hipertensión es operacional y ayuda
a los médicos a tomar decisiones acerca del tratamiento,
pero no hay una división estadística o biológica aparente
entre hipertensión y normotensión.
 Heredabilidad estimada entre 30 y 50%.
 150 loci detectados.
 Sistema Renina Angiotensina Aldosterona.
 Transporte y manejo del sodio.
GENÉTICA DE LA HTA
Distribución de la PA en hombres
Distribución de la PA en mujeres
GENÉTICA DE LA HTA
 Polimorfismos:
 Gen AGT (1q42): polimorfismo M235T.
 Gen ECA (17q23): polimorfismo D.
 Gen ADD1 (4p16): polimorfismo G460W.
 Gen ENAC (16p13): polimorfismo T594M.
 Herencia Mendeliana
 Aldosteronismo familiar tipo 1: cromosoma 8q – genes CYP11B1 y CYP11B2.
 Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: gen HD11B2.
 Síndrome de Liddle: locus 16p13-12 – genes SCNNB1 y SCNNB2.
HTA EN CASOS ESPECIALES
La HTA no solo se manifiesta aisladamente.
En nuestro medio podemos verla combinada con
otras entidades, como:
 Diabetes.
 EPOC/Asma.
 IRC.
 Embarazo.
 Extremos de la vida.
HTA + DIABETES
 DM-I:
 El objetivo principal es la protección renal.
 En estos casos, los IECA han demostrado un gran papel.
 DM-II:
 El objetivo principal es la protección cardiovascular.
 Los medicamentos que actúan sobre el SRAA no solo son beneficiosos desde el
punto de vista cardiovascular, sino que además son protectores renales.
 Los beta bloqueadores no son muy recomendados ya que
pueden enmascarar un cuadro hipoglicémico, además de que
pueden alterar los perfiles glicémico y lipídico.
HTA + EPOC/ASMA
 Los ACC sublinguales no muestran broncoespasmo excepto en
casos donde haya actividad física.
 Los IECA muestran utilidad, sin embargo no se recomiendan en
casos de EPOC importantes ya que la tos que producen puede
empeorar en el cuadro.
 En caso de que la tos sea importante, los ARA-II son una buena
alternativa.
 Los beta-bloqueadores no son útiles en asma, ya que pueden
inducir broncoespasmo, por lo que no se recomiendan, aún cuando
sean cardio-selectivos. Solo si el riesgo es mayor que el beneficio
deben considerarse.
HTA + IRC
 Debe haber una vigilancia sobre los niveles de potasio.
 Los diuréticos pueden llevar a hemoconcentración, lo cual
puede ser perjudicial.
 Todos los antihipertensivos vana llevar a efectos
secundarios que pueden afectar la condición del paciente.
 Tanto los IECA/ARA-II como los beta-bloqueadores pueden
llevar a hiperpotasemia.
 En caso de haber hiperpotasemia, un diurético de asa puede
ser útil.
HTA + EMBARAZO
Recordar la terminología:
 HTA crónica.
 IRC.
 HTA crónica con Preeclampsia sobreimpuesta.
 HTA gestacional.
 Proteinuria gestacional.
 Preeclampsia.
 Eclampsia.
 HTA/Proteinuria no clasificadas.
HTA + EMBARAZO
Tener en cuenta las categorías de riesgo en el
embarazo según la FDA:
 A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo fetal.
 B: Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no existen
estudios en humanos o producen efectos adversos fetales en animales
pero estos efectos no se han observado en estudios humanos.
 C: No existen estudios adecuados en animales o en humanos o existe
evidencia de efectos adversos fetales en estudios animales pero no hay
datos en humanos.
 D: Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios son mayores al riesgo.
 X: Evidencia de riesgo fetal. El riesgo es mayor que los beneficios.
HTA + EMBARAZO
 Medicamentos conocidos categoría B:
 Metildopa (Medicamento de elección).
 Hidroclorotiazida.
 Medicamentos conocidos categoría C:
 IECA/ARA-II (contraindicados por el riesgo de efectos adversos). Ejemplos son
Enalapril e Irbesartán.
 Propanolol.
 Amlodipina y Verapamilo.
 Espironolactona y Furosemida.
 Hidralazina.
 Nitroprusiato de Sodio.
HTA + NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
El diagnóstico de basa en las tablas pediátricas según
percentilos.
El paciente hipertenso pediátrico se clasifica como el
adulto:
 HTA esencial.
 Es la causa más frecuente de HTA en adolescentes.
 HTA secundaria.
 Por lo general tiene una causa definida y si se trata, se corrige en la mayoría
de los casos.
 Algunos ejemplos son trombosis de arteria renal, malformaciones
renales, coartación de aorta, etc.
HTA + NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
El tratamiento de la HTA esencial consiste en:
 Cambio en el estilo de vida.
 Actividad física, reducción de peso en obesos, control de la ingesta
de sal.
 Restricción de deportes en caso de HTA grave.
 Tratamiento farmacológico.
 Indicado en HTA severa.
 Los IECA y los ACC son los que han mostrado mayor seguridad.
 Los diuréticos y beta-bloqueadores no son los ideales, pero son
buenas alternativas en caso de no lograr el control con los
anteriores.
HTA + PACIENTE ANCIANO
Conforme aumenta la edad, mayor es la PA sistólica,
por ende, mayor la PP. Esto aumenta el riesgo
cardiovascular si ésta última rebasa 70 mmHg.
Se recomienda en menores de 80 años, cifras menores
a 140/90 mmHg.
Los beta bloqueadores no son tan efectivos en estos
pacientes ya que no han demostrado un efecto
preventivo de eventos cardiovasculares.
HTA + PACIENTE ANCIANO
En mayores de 80 existen estudios de interés:
 Estudio HYVET recomienda el uso de un diurético tiazida como
Indapamida para primera elección.
 Además recomienda su combinación con Perindopril.
 Esto se vio respaldado por el meta-análisis de Angoulvant y colegas.
 Estudio JATOS mostró que el tratamiento activo para manejo de
presiones sistólicas menores a 140 mmHg fue beneficioso para menores
de 75 años, mientras que fue mejor para los mayores de 75 un manejo
menos estricto con presiones entre 140-169 mmHg.
HTA + PACIENTE ANCIANO
El tratamiento farmacológico debe ser
adaptado al paciente:
 No todos los ancianos poseen la capacidad para
ejercitarse.
 El sobrepeso en mayores de 80 años más bien se
considera un factor protector.
ENFOQUE ECOLÓGICO
MODELO ECOLÓGICO
Ecosistema Global
Ambiente Natural y
Creado por el Hombre
Gobierno y Política
Economía Local
Comunidad
Relaciones
Sociales
Individuos
EN E.E.U.U. HAY 26 MACDONALS EN
HOSPITALES A NIVEL NACIONAL
SON DEMASIADOS!
Modificación
Recomendación
Reducción
aproximada en la
PAS
Reducción de peso
Mantener IMC normal (18.5-24.9)
5-20mmHg
Consumo moderado de alcohol
Limitar a ≤ 2 bebidas (cerveza 24
oz, vino 10 oz, 3oz whisky) al día en
hombres y ≤1 en mujeres o
personas con bajo peso.
2-4mmHg
Restricción de la ingesta de sal
Reducción a <100 mmol de Na+
por día (2.4g Na+ o 6g NaCl).
2-8mmHg
Cambios en la alimentación
Dieta rica en frutas, vegetales,
productos bajos en grasas
8-14mmHg
Actividad física
Ejercicio aeróbico al menos 30 min
por día y al menos 5 días por
semana
4-9mmHg
Fuente: Guías para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de
la Hipertensión Arterial San José, Costa Rica, 2009
Ambiente
Social
COMUNIDAD
SALUDABLE
Ambiente
Natural
Ambiente
Creado
por el
Hombre
ENFOQUE ASISTENCIAL
ESFIGMOMANÓMETROS
Mercurio
Aneroide
Semiautomáticos
TÉCNICA CORRECTA
Condiciones del paciente
Posición del paciente
Tiempos de espera antes de
tomar la presión
Colocación del manguito
LOS SONIDOS DE KOROTKOFF
PREGUNTA 1: ¿CUÁL ES EL PORCENTAJE QUE EL
MANGUITO DEL ESFIGMOMANÓMETRO DEBE CUBRIR
EN EL BRAZO PARA REALIZAR UNA BUENA TOMA DE LA
PRESIÓN ARTERIAL?
0
F
21%
E
19%
A
7%
D
15%
B
16%
C
22%
1er Sem
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
PREGUNTA 2: ¿CUÁNTO TIEMPO SE DEBE ESPERAR
ENTRE TOMAS DE LA PRESIÓN EN UN MISMO BRAZO?
0
E
9%
F
12%
D
20%
A
13%
B
26%
C
20%
1er Sem
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
PREGUNTA 3: EN RELACIÓN A LA POSICIÓN DEL
CUERPO CORRECTA DEL PACIENTE PARA LA TOMA DE
PRESIÓN ARTERIAL, ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES
CONSIDERA LA MÁS ADECUADA?
D
C 1%
2%
E
13%
0
A
0%
B
84%
1er Sem
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
PREGUNTA 4: ¿QUÉ FACTORES PUEDEN CAUSAR UNA
GRAN VARIACIÓN EN LA TOMA DE PRESIÓN?:
90
86
80
70
57
60
67
50
40
30
37
34
A
B
C
D
E
PREGUNTA 5: EXISTEN CINCO FASES DE SONIDOS DE
KOROTKOFF. ¿CUÁL FASE ES LA QUE SE UTILIZA PARA LA
TOMA DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA?
0
A
1%
B
17%
F
38%
E
19%
C
10%
D
15%
1er Sem
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA
 Hipertensión exhibida en un
entorno clínico y no en otros.
 Doctores vs. Enfermeras
 Se ve afectada por la RMP?
PREGUNTA 6: ¿QUÉ CREE USTED QUE ES LA
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA (HBB)?
D
C 2%
8%
B
87%
0
A
3%
1er Sem
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
PREGUNTA 7: ¿CÓMO CREE QUE SE PUEDE SOSPECHAR
USTED QUE ESTÁ ANTE UNA HBB Y NO UNA
HIPERTENSIÓN COMO TAL?
C
2%
0
D A
5% 1%
B
92%
1er Sem
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
PREGUNTA 8: ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE SABER QUE
EXISTE LA HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1er Sem
INC
23%
NS
16%
2do Sem
3er Sem
4to Sem
5to Sem
BN
61%
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
No sabe
Correcta
Incorrrecta
9 10
PREGUNTA 9: ¿QUÉ CREE QUE SE PUEDE HACER PARA
ELIMINAR LA HBB?
D
16%
C
18%
B
1%
A
65%
PREGUNTA 10: ¿CREE USTED QUE LA RELACIÓN
MÉDICO PACIENTE PUEDE INFLUIR EN LA HBB?
¿POR QUÉ?
0
1
2
3
4
5
6
1er Sem
2do Sem
NO
18%
3er Sem
4to Sem
5to Sem
SI
82%
6to Sem
7mo Sem
8vo Sem
9no Sem
No sabe
Correcta
7
8
9 10
HIPERTENSIÓN ENMASCARADA
 HTA exhibida fuera del consultorio
médico (p. ej. la casa)
 Mayor riesgo de eventos
cardiovasculares
 Daño a órgano blanco
 Tratamiento???
HTA REFRACTARIA
 Falta de control de la presión arterial en un paciente que
recibe por lo menos tres medicamentos antihipertensivos,
uno de los cuales debe ser un diurético.
 ALLHAT y CONVINCE: prevalencia de hasta 20%.
 Diferenciales
 Falta de adherencia.
 Hipertensión de bata blanca.
 Pseudohipertensión.
HTA REFRACTARIA
1.
Confirmar el diagnóstico
 PA ≥ 140/90 mmHg o ≥ 130/80 mmHg en diabetes o IRC.
 Se confirma que la presión en el consultorio está por encima de la meta con
una persona bien entrenada y un esfigmomanómetro calibrado.
 Idealmente se toman tres mediciones, pero dos son aceptables si la diferencia
entre ellas es < 5 mmHg.
 Prescripción de ≥ 3 medicamentos a dosis óptimas.
 La dosis óptima se considera ≥ 50% de la dosis máxima recomendada en las
guías internacionales para la hipertensión.
HTA REFRACTARIA
2.
Excluir la pseudoresistencia
 Adherencia al tratamiento.
 Se le pregunta de forma no juiciosa al paciente si alguna vez falla al tomarse
cualquiera de sus medicamentos.
 Se le solicita al paciente que lleve sus medicamentos para ver si la cantidad de
pastillas es consistente con la adherencia.
 Si la falta de adherencia se debe a efectos secundarios se debe considerar
cambiar el medicamento.
 Medición de la PA ambulatoria.
 Detección de Hipertensión de bata blanca.
 Tomar la presión TID por 7 días para confirmar el diagnóstico.
 Tomar la presión 1 o 2 veces al día para control propio del paciente.
HTA REFRACTARIA
3.
Identificar y revertir causas de aumento de PA
 Obesidad.
 5% a 10% del peso corporal.
 Actividad física.
 30 minutos de actividad física al día reduce la PA en ~5 mmHg.
 Pequeños periodos de tiempo varias veces al día.
 Exceso de alcohol.
 1 trago = 14 g de etanol = 350 cc de cerveza.
 Exceso de sal.
 Adherencia completa a DASH = 10 mmHg.
 Adherencia parcial a DASH = 4 a 8 mmHg.
 75% de la sal en productos manufacturados.
HTA REFRACTARIA
4.
Descontinuar o disminuir substancias que interfieren
 AINES.
 Antidepresivos tricíclicos.
 Colestiramina.
 Sucralfato.
 Esteroides.
 Simpaticomiméticos.
 Anticonceptivos.
 Tratamientos folclóricos.
HTA REFRACTARIA
5.
Tamizaje por causas secundarias
 El JNC VII recomienda solicitar el laboratorio de rutina, incluyendo
el hematocrito, hemoglobina, ionograma sérico, glucemia, aclaramiento de creatinina o por lo menos cálculo de la filtración glomerular
por la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o en
su defecto por la de Cockcroft-Gault, perfil lipídico (colesterol total,
colesterol-HDL, y trigliceridemia), orina completa con sedimento, y
electrocardiograma (Olivieri,Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).
HTA REFRACTARIA
6.
Tratamiento farmacológico
 Optimizar los medicamentos.
 Cambiar el régimen terapéutico.
7.
Referencia al especialista
 Sospecha de causa secundaria.
 Falta de control después de 6 meses del Dx.
 30% a 50% de los pacientes con pseudoresistencia ya han sido
identificados y abordados.
 Una PA muy severa o con lesión importante a órgano blanco.
ENFOQUE SOCIOCULTURAL
CONSECUENCIAS DEL DIAGNÓSTICO
Darle el diagnóstico de HTA a un paciente va a tener
un efecto global sobre su vida.
Esto incluye el campo laboral, su vida social, su familia.
Por eso es responsabilidad del médico lograr hacer lo
mejor de su parte para que la noticia sea recibida y
asimilada de la mejor manera posible.
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN
Es un punto clave al dar el diagnóstico:
 Mientras mejor conozca su enfermedad, mejor.
 Es necesario evaluar durante la consulta el nivel de
escolaridad del paciente para adecuar cualquier explicación
a un nivel entendible.
 Se deben responder todas las preguntas que puedan surgir.
 Hay que informar al paciente sobre los efectos a largo
plazo, la importancia de la terapia y sus beneficios.
RESPUESTA A LAS REACCIONES DEL PACIENTE
Análisis detallado del lenguaje verbal y no verbal.
Responder:
 ¿Es la reacción socialmente aceptable?
 ¿Es una reacción de adaptación?
 ¿Es una reacción modificable?
Siempre buscar la calma y la adaptación positiva.
PREGUNTA 11: DE LOS SIGUIENTES FACTORES,
ORDÉNELOS SEGÚN SU IMPORTANCIA EN EL PROCESO
DE DAR EL DIAGNÓSTICO DE HTA AL PACIENTE Y SUS
CONSECUENCIAS
13
8
5
A
B
C
D
6
E
F
G
-6
-11
-13
PREGUNTA 12: RESPONDA LA SIGUIENTE PREGUNTA
ACERCA DEL PROCESO DE BRINDAR EL DIAGNÓSTICO
DE HTA A UN PACIENTE Y SUS CONSECUENCIAS, DE
ACUERDO A SU CRITERIO
35
30
25
33
25
26
20
15
12
10
6
5
0
A
B
C
D
E
MITOS Y REALIDADES











FALSO VERDADERO
87
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
87
1er Sem
2do Sem
60
59
3er Sem
4to Sem
5to Sem
28
27
6to Sem
7mo Sem
0
0
13 V 13 F 14 V 14 F 15 V 15 F 16 V 16 F
8vo Sem
9no Sem
CONCLUSIONES
Enfoque biológico
Enfoque asistencial
 Disociación clínico – biológica.
 HTA de bata blanca.
 Comorbilidades.
 HTA enmascarada.
 HTA refractaria.
Enfoque ecológico
 Interacción ambiente –
individuo.
 Cambios de estilo de vida.
Enfoque sociocultural
 Diagnóstico.
 Mitos y realidades.
¿Dudas?
Muchas
Gracias
- HAY QUE TENER CUIDADO
CON LOS LIBROS DE SALUD,
PODEMOS MORIR
POR UNA ERRATA -