Transcript Slide 1
Olmesartan * makaze kardiorenalnog kontinuuma? Zenica, 3. oktobar 2009 KARDIO-RENALNI KONTINUUM Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt Procenat najčešćih nezaraznih uzroka smrti za 2007 Bolesti srca i krvnih sudova 2.3 14.6 Maligne bolesti Povrede i trovanja 1.7 Šećerna bolest 3.8 HOBP Ostalo 57.3 19.7 Institut za javno zdravlje “Dr Milan Jovanović Batut” 2007 godina Agata Kristi Agatha Mary Clarissa, Lady Mallowan (rođena Miller; 15 septembar 1890 – 12 januar 1976) Hipertenzija Hypertension and vascular damage • Hipertenzija oštećuje krvne sudove što ima za posledicu oštećenje ciljnih organa. • Mehanizam oštećenja uključuje: –Mehaničko opterećenje –Produkcija slobodnih radikala u endotelijalnim ćelijama –Uticaj i uloga medijatora kao što je angiotenzin II Luft F.C. et al., Hypertension; 1999 Najčešća bolest sa prevalencom u opštoj populaciji od 20 - 60% Prevalenca u Evropi >40% S.A.D. - epidemiologija Prevalenca hipertenzije se procenjuje na oko 29.3% u celoj populaciji, a kod 66.3% u starijoj populaciji. Ong, KL; Cheung, BM; Man, YB, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999–2004. Hypertension. 2007;49:69–75. Wang, YR; Alexander, GC; Stafford, RS. Outpatient hypertension treatment, treatment intensification, and control in Western Europe and the United States. Arch Intern Med. 2007;167:141–7. HIPERTENZIJA: LEČENJE I KONTROLA 53% na terapiji 24 % regulisna TA 29% neregulisana TA 47% bez terapije NHANES III, Burt et al (1995) Procenat prihvatljivo regulisanog nivoa pritiska kod bolesnika lečenih od hipertenzije u svetu (2004 godina) Turska Kanada Nemačka Japan Engleska S.A.D. Grčka Kina Tajvan Španija Meksiko Egipat Južna Afrika Italija Diuretici Kalcijum blokatori ACE inhibitori AT1 antagonisti Beta blokatori Preporučuju se pet glavnih grupa antihipertenziva u inicijalnoj ili dugoročnoj terapiji, kao same ili u kombinaciji Str. 31. box 10 Potvrđuje se da je kombinovana terapija neophodna kod gotovo svih pacijenata Str. 32. box 11 Preporuke, kao merilo daju parametre kao što su dijastolni pritisak i pulsni pritisak kao definiciju rizika, posebno kod starijih bolesnika sa pratećim metaboličkim poremećajima i poremećajima funkcije drugih organa. MESTO OLMESARTANA? • metabolički sindrom • diabetes mellitus • disfunkcija bubrega • mikroalbuniuria / proteinuria • hipertrofija leve komore • atrijalna fibrilacija • srčana insuficijencija • prethodni infarkt miokarda Odgovor pacijenata na terapiju Olmesartanom Placebo kontrolisana studija Placebo 2.5 5 10 20 40 80 Olmesartan medoxomil (mg) * Statistički značajna razlika u odnosu na placebo n = 790 Sistolni krvni pritisak T/P odnos (%) T/P odnos T/P ratio (%) 64% 62% 69% 55% Valsartan 80 mg Losartan 50 mg Irbesartan 150 mg Olmesartan 20 mg n = 588 Oparil S. et al.; J Clin Hypertens 2001 Nivo sistolnog pritiska kao efekat terapije u periodu 24-h Vreme od uzimanja leka Olmesartan 20 mg Losartan 50 mg Irbesartan 150 mg (mmHg) (mmHg) Sist. pritisakSBP Valsartan 80 mg n = 588 Smith D. H. et al.; Am J Cardiovasc Drugs 2005 Poslednja 4 sata Losartan: p < 0.05, Irbesartan: p < 0.05, Valsartan: p < 0.001 vs Olmesartan Rano jutro Pregled antihipertenzivnog efekta različitih blokatora receptora angiotenzina: redukcija nivoa krvnog pritiska u periodu od 24 sata Promena u sistolnom pritisku (mmHg) Promena u dijastolnom pritisku (mmHg) 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 0 -2 -4 -6 -8 -10 Fabia et al. J Hypertension 2007;25:1327–36 Smanjenje krvnog pritiska (mmHg) Dugoročni efekti na nivo redukcije krvnog pritiska pri terapiji OLEMSARTANOM Dijastolni pritisak Sistolni pritisak nedelje Ichikawa S., Takayama Y.; Hypertens Res 2001 KARDIO-RENALNI KONTINUUM Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt KARDIO-RENALNI KONTINUUM Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt KARDIO-RENALNI KONTINUUM Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt Ateroskleroza Promena u strukturi krvnog suda kod hipertenzije Promena u strukturi krvnog suda kod hipertenzije Promena strukture malih krvnih sudova (remodelovanje) je rani supstrat oštećenja ciljnih organa i kod umerene esencijalne hipertenzije Pojačava se hipertenzivni stimulans (Pojačana vaskularna reakcija) Smanjenje rezerve protoka krvi kroz organ/tkivo (do maksimalne vazodilatacije) Generalizacija promena na sve ciljne organe Komponente odnosa ANGIOTENZIN II + vaskularno oštećenje –Oksidativni stres –Pro-inflamatorna aktivnost –Ćelijska adhezija, migracija i proliferacija –Indukcija fibroze Angiotenzin II indukuje inflamatorni odgovor Uloga ANGIOTENZINA II u zapaljenskom procesu Angiotenzin II Leukocitna infiltracija Permeabilnost krvnih sudova Promena strukture (remodelovanje) tkiva Zapaljenje Ateroskleroza Endotelijalna disfunkcija Infarkt miokarda Moždani udar Bubrežna insuficijencija AT1 – posredovani oksidativni stres Angiotenzin II AT1 NAD(P)H okidaza Reaktivni kiseonički intermedijeri Transkripcioni faktori NF-kB AP-1 NF-AT Inflamatorne ćelije i pro-inflamatiorni medijatori Cheng Z.J. et al., Med Sci Monit; 2005 ZAPALJENJE Početak ateroskleroze Lezija u ranoj fazi Vulnerabilni plak Uznapredovalo oštećenje Angiotenzinogen Renin Angiotenzin I ACE Angiotenzin II ARB AT1 receptor AT2 receptor Endotelijalna disfunkcija Eksperimentalni model na Wistar-Kyoto pacovima Normalizacija vaskularnog ekstracelularnog matriksa Male mezenterične arterije pod polarizovanom svetlošću Ne tretirani spontano hipertenzivni pacovi Wistar-Kyoto ne tretirani pacovi Malom dozom Olmesartana tretirani Wistar-Kyoto pacovi Kolagen tip I Kolagen tip III Tendencija ka normalizaciji Kolagenu tip III Hipertenzija Mikroinflamacija Vaskularno remodelovanje Ateroskleroza Atherosclerotic plaque1 Intima-media thickening Ultrasound measurements 2-Dimensional ultrasound Carotid IMT Jako, brzo i Carotid dugotrajno sniženje Bulb krvnog pritiska Oparil et al. 2001-2002 Brunner et al. 2003-2006 Smith et al. 2005 Barrios et al. 2007[ Zannad et al. 2007 3-Dimensional ultrasound Carotid plaque Longitudinal View Near wall Smanjenje markera inflamacije Lumen Far wall EUTOPIA study Reverzija vaskularnog Lumen remodelovanja VIOS study Cross-sectional View Dokazana regresija kod ljudi MORE study KARDIO-RENALNI KONTINUUM Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt KARDIO-RENALNI KONTINUUM Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Izraženo plućno oboljenje Smrt HIPERTENZIJA i BUBREG Poremećaj bubrežne funkcije kao parametar kardiovaskularnog rizika u odnosu urinarni gubitak albumina i poremećaja glomerulske filtracije Incidenca kardiovaskularnih događaja kod 1655 ispitanika (Gubbio Populaciona Studija) (starosti 45–64 godine) Preživljavanje 1.0 0.9 Bez poremećaja funkcije bubrega Izolovana niska glomerulska filtracija Izolovan urinarni gubitak albumina Visoki urinarni gubitak albumina i niska glomerulska filtracija 0.8 0.7 0 2 4 6 8 Vreme (godine) 10 12 Cirillo et al. Arch Int Med 2008;168:617–24 Mikroalbuminurija i kardiovaskularni mortalitet Preživljavanje Normoalbuminuria Mikroalbuminuria Značajna proteinurija Godina praćenja Log-Rank test p≤0.001 Valmadrid et al. Arch.Intern.Med 2000: 160 1093-1100 “MIKROALBUMINURIJA” razvoj koncepta Diabetes mellitus tip I Prediktor nefropatije Mogensen, Scand J Clini Lab Invest 1971, 28:183 Viberti, Lancet 1982;i;1430 Parving, Diabetologia 1986: 29:211 Diabetes mellitus tip II Prediktor nefropatije i mortaliteta Mogensen, 1984: 310;356 Albuminuria je povezana sa preživljavanjem starijih osoba koje nemaju dijabetes Pregled starije populacije između 60-74 • Median urinarnog albumina: 7.5 g/min kod preživelih • Median urinarnog albumina:15.0 g/min kod onih koji su umrli • 8 umrlih u grupi sa uriranim albuminom ispod nivoa mediana • 23 umrla u grupi sa urinarnim albuminom iznad nivoa mediana Damsgaard, Brit Med J 1990;300:297 Kakva je prediktivnost albuminurije na kardiovaskularne događaje? Gde je uopšte povezanost albuminurije i kardiovaskularnih događaja? Albuminurija je povezana sa endotelijalnom disfunkcijom •Gubitak albumina nije samo renalnog porekla •Postoji vaskularni gubitak albumina, brži gubitak obeleženog albumina iz prostora plazme ROADMAP studija (Randomizovana Olemesartan i Diabetes MikroAlbuminurije Prevencija) Tretman mikroalbuminurije kada se već javi, može biti pristup za koji je prekasno Prevencija mikroalbuminurije je pristup koji obećava bolju prognozu ROADMAP STUDIJA Randomizovana grupa sa dvostrukoslepom terapijom 4 nedelje pre randomizacijje Placebo (N=2200) Olmesartan 40mg Jednodnevna doza (N=2200) Registrovana MA Infarkt, mož.udar ili CrCl ≤30 RegistrovanaMA MA Registrovana Olmesartan 40mg Jednodnevna doza (N=2200) Praćenje Infarkt, mož.udar ili CrCl ≤30 Maksimalno planirano praćenje 5 godina Praćenje ZAVRŠETAK STUDIJE CrCl – Kreatinin klirens, MA - mikroalbuminurija Haller et al. J.Hypertens 2006;24:403-8 Zaključak ROADMAP STUDIJA • • Velika korelacija albuminurije kod normoalbuminuričnih ispitanika je parametar koji može biti potencijalno razlog za primenu Blokatora Agiotenzinskih receptora (Olmesartan) zbog prognostički najjačeg uticaja.... ROADMAP studija pružiće dokaze o tome da li intervencija sa Blokatorima Angiotenzininskih receptora (Olmesartan) kod bolesnika koji imaju ili su blizu očekivanog nivoa arterijskog krvnog pritiska, može dovesti do smanjenja rizika od poremećaja bubrežne funkcije nezavisno od nivoa krvnog pritiska... KARDIO-RENALNI KONTINUUM Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Izraženo plućno oboljenje Smrt KARDIO-RENALNI KONTINUUM Kliničko oboljenje Kardiovaskularni događaj Subkliničko oštećenje organa Potvrđeni dijabetes Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Izraženo plućno oboljenje Smrt KARDIO-RENALNI KONTINUUM Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt KARDIO-RENALNI KONTINUUM Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Kliničko oboljenje Subkliničko oštećenje organa Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Faktori rizika Hipertenzija Diabetes mellitus Visok LDL Pušenje itd. Angina TIA Klaudikacije Proteinurija Blaga bubrežna bolest Potvrđeni dijabetes Hipertrofija LK Mikroalbuminurija Blaga bubrežna bolest Skorašnji dijabetes Metabolički sindromi Dislipidemija Kardiovaskularni događaj Krvni pritisak + Specifične dodatne aktivnosti Infarkt miokarda CVI Srčana slabost Izraženo plućno oboljenje Smrt Hipertenzija Olmesartan * makaze kardiorenalnog kontinuuma? Olmesartan * makaze kardiorenalnog kontinuuma?