Transcript Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego. M.Pynka

Ocena ryzyka „sercowonaczyniowego” u osób
żyjących z HIV/AIDS.
Magdalena Leszczyszyn-Pynka
Klinika Chorób Zakaźnych i
Hepatologii PAM, Szczecin
Vistula 2007
Choroby
- naczyniowe
• Choroba niedokrwienna :
– zawał ,
– niestabilna choroba wieńcowa,
– ostre „epizody” wieńcowe
• Udary mózgu, przemijające „epizody”
niedokrwienne
• Choroby tętnic (miażdżyca, tętniaki)
• Nadciśnienie tętnicze
Vistula 2007
Pojęcie ryzyka
Czynniki ryzyka to te cechy pacjenta,
od których może zależeć wystąpienie
ChN:
- styl życia
- cechy fizjologiczne i
biochemiczne
- cechy osobnicze
Vistula 2007
Cechy pacjenta
styl życia
(podlegają
modyfikacji)
• dieta
• palenie tytoniu
•  spożycie alkoholu
• brak aktywności
fizycznej
fizjologiczne i osobnicze
biochemiczne (nie podlegają
(podlegają
modyfikacji)
modyfikacji)
•  LDL-Ch
•  TG
•  HDL-Ch
•  RR
•  glikemia/DM
• otyłość
• gotowość
prozakrzepowa
• wiek
• płeć
• rodzinne występowanie ChN
(♂ < 55 r.ż.,
♀ < 65 r.ż.)
• ChN w
wywiadzie
Teoria „zapalna” miażdżycy
Sir William Osler,
1908 – rola
zakażeń w
chorobach ChN
Osler, W. Diseases of
the arteries,
Modern medicine: its
practice and theory,
Philadelphia, 1908.
Lipoproteiny a zapalenie
Chylomikrony,
VLDL i ich
remnanty
LDL
> 30 nm
20–22 nm
Potencjalnie prozapalne
HDL
9–15 nm
Potencjalnie
przeciwzapalne
Doi H i wsp., Circulation 2000,102,670; Colome C i wsp.,Atherosclerosis 2000,149,295;
Cockerill GW i wsp.,Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995,15,1987.
Rola markerów zapalenia a
rozwój chorób układu krążenia
Model
czynników ryzyka
Klasyczne czynniki ryzyka
MIAŻDŻYCA
Markery zapalenia
Pearson TA i wsp., Circulation 2003,107,499.
ChN
Kategorie ryzyka wynikające
z poziomu hs-CRP:
1 mg/L
NISKIE
3 mg/L
ŚREDNIE
WYSOKIE
10 mg/L
> 100 mg/L
NIE INTERPRETOWAĆ !!!
R Y Z Y K O ChN
Pearson TA i wsp., Circulation 2003,107,499.
Cechy pacjenta HIV(+) :
styl życia
(podlegają
modyfikacji)
• dieta
• palenie tytoniu
•  spożycie alkoholu
• brak aktywności
fizycznej
• cART
fizjologiczne i osobnicze
biochemiczne (nie podlegają
(podlegają
modyfikacji)
modyfikacji)
•  LDL-Ch
•  TG
•  HDL-Ch
•  RR
•  glikemia/DM
• otyłość
• gotowość
prozakrzepowa
• wiek
• płeć
• rodzinne występowanie ChN
(♂ < 55 r.ż.,
♀ < 65 r.ż.)
• ChN w
wywiadzie
• infekcja HIV
Patrzymy, ale nie zawsze
widzimy….
Skala ryzyka Framingham –
ocena wystąpienia ChN w ciągu
10 lat (USA, reszta świata)
SCORE – ocena ryzyka zgonu z
powodu ChN w ciągu 10 lat
(European Society of Cardiology)
Vistula 2007
Ocena ryzyka ChN
0%
Czynniki ryzyka
jednostka
Płeć
Wiek
Ch-T
HDL
Skurczowe RR
Leczenie HA (tylko gdy S RR >120)
Pali ?
Przedział czasu
Twoje ryzyko
M
lub K
lata
mg/dL
mg/dL
mmHg
T lub N
T lub N
M
46
245
35
125
n
y
10 lat
10
5%
10%
hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.aspy
0,19
15%
20%
19%
25%
30%
Ocena ryzyka ChN w bad. D-A-D
W D-A-D dopasowano do chorych
HIV(+) określone czynniki ryzyka
m.in. stosowanie PI
Skala Framingham (FRS) przewidywala
WIĘCEJ epizodów N !
Friss-Møller et al. Abstr. 808, CROI 07
How Good Is NCEP III At Predicting MI?
JACC 2003:41 1475-9 (Slide from J. Rumberger)
…88% of these “young” patients who suffered
a first Myocardial Infarction were in the
Low to Intermediate “risk” category according
to Framingham Risk Assessment
and would have been missed as truly
“High Risk” individuals who should
have been treated “aggressively” …
Lipoatrofia – możliwy czynnik
ryzyka ChN
10-letnie ryzyko CN  (%)
Framingham risk equation
HIV+
Framingham Offspring control subjects
P < 0.05
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P < 0.05
P = 0.002
P < 0.05
P = 0.27
LDS +
LDS -
Hadigan C, et al. CID. 2003;36:909–916.
LA +
LH +
Mieszana LDS
Third Joint European Task Force on
Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice
• European Journal of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation 2003;
10(suppl1):S1-S78
• www.escardio.org
• A partnership between the ESC, EAS, ESH,
ESGP/FP, ISBM, EHN, EASD, IDF-Europe
4th Joint Task Force Jan 2006.
Systematic
COronary
Risk
Evaluation
Vistula 2007
Dla krajów wysokiego ryzyka ~ T Ch
SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE
KOBIETY
MĘŻCZYŹNI
10-letnie ryzyko
zgonu z
powodu CSN w
krajach
wysokiego
ryzyka N
Zapadalność na zawal 
/1000/pacjnet/rok
D:A:D: zawał  i ART
10
8
6
4
2
0
RR
RR /rok cART
Ogólnie 1.17 (1.11-1.24)
M
1.14 (1.08-1.22)
K
1.38 (1.07-1.76)
-
<1
1-2
2-3
3-4
cART (lata)
4-5
5-6
>6
1
1.8
1.9
2.3
3.2
3.1
4.4
El-Sadr W, et al. CROI 2005. Abstract 745.
3.1
Jak to robią inni ?
W.Brytania:
Skrining w kierunku ChN:
- „wyjściowy” T Ch – 88%
- ale już HDL-Ch i LDL-Ch – 58%
- ocena ryzyka „wyjściowo” – 54%
- Tylko waga, obwód talii i ocena
fenotypowa – 46-58%
Stradling, Abstr. P93, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06
Ocena ryzyka ChN: Włochy
„easy-to-use procedure”
Framingham Risk Scores (FRS) i rozpoznanie z-łu
metabolicznego:
•
•
•
•
Średnie 10-letnie ryzyko ostrego epizodu
wieńcowego – u chorych – 7,6 %
11,4 % - FRS > 10% i ZM (silna korelacja !)
Wysokie ryzyko – 36% chorych (w tej
grupie HIV-LDS zdecydowanie częstszy)
Główny czynnik – PALENIE (61,4%)
FRS
De Socio et al. Abstr. P91, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06
Po co oceniać ryzyko ?
ŻEBY ZAPOBIEGAĆ
POPYTAJ
POSTAW DGN
}
OCENA
RYZYKA
PORADŹ
ZALECENIA
POTOWARZYSZ
KONTROLA
POMÓŻ PRZEPROWADZIĆ ZMIANY
Vistula 2007
TERAPIA
???
D:A:D Study – za słabe
interwencje prewencyjne u osób
po incydencie N :
• 5-16% - „stop palenie”
• cukrzycy: 6% dostało Ll !
5% „stop palenie”
27% - stop PI
Sabin et al., Abstr. 816, CROI 07
Wnioski
• Ryzyko ChN nie może wpływać na decyzję o
rozpoczęciu cART.
• Ryzyko ChN może mieć wpływ na rodzaj
cART, ale nigdy nie może pogarszać supresji
HIV.
• Konieczna MODYFIKACJA ryzyka WCZEŚNIE
- JEST TO TAK WAŻNE, JAK „przestrzeganie
zaleceń ~ cART.
Wnioski cd
• Grupa chorych z ryzykiem CN  > 10% w
ciągu 10 lat – BARDZO PRECYZYJNE
MONITOROWANIE.
• Unikać: isulinooporności, dyslipidemii,
lipodystrofii - JAK ?
• Przerwy w cART - potencjalne ryzyko.
Czynniki ryzyka a podatność
Sir Winston Churchill, 91 
Jim Fixx, 53 
J Rumberger
I. Która z poniższych modyfikacji stylu
życia ma największe znaczenie dla
redukcji skurczowego RR ?
1. redukcja masy ciała do wartości
prawidłowej (BMI 18.5-24.9 kg/m2)
2. stosowanie diety ukierunkowanej na
redukcję ciśnienia tętniczego
3. ograniczenie sodu w diecie
4. aktywność fizyczna
5. Zmiana ilości wypijanego alkoholu
Vistula 2007
II. Które z poniższych leków
zawdzięczamy GRZYBOM ?
1.
2.
3.
4.
5.
statyny
penicyliny
cefalosporyny
aminoglikozydy
wszystkie powyższe
Vistula 2007
III. Najczęściej występującym czynnikiem
ryzyka ChN wśród osób HIV+ wg
badania D:A:D był:
1.
2.
3.
4.
5.
płeć męska
palenie tytoniu
hipercholesterolemia
lipodystrofia
stosowanie PI
Vistula 2007
IVI. W którym badaniu wykazano wzrost
częstości występowania ChN
po przerwaniu cART ?
1.
2.
3.
4.
5.
ACTG 007
D:A:D
SMART
DANGER
STOPART
Vistula 2007
Czy możemy w Polsce zrobić
badanie epidemiologiczne
skalą SCORE – 2000 chorych
HIV(+) i przedstawić wyniki w
Madrycie na EACS ?
Vistula 2007