Transcript Benefits and pittfalls on laparoscopic colonic resection

Fistola anastomotica in
chirurgia colorettale
XXIV CONGRESSO NAZIONALE
ACOI - 25/28 Maggio 2005
Montecatini Terme
INNOVARE CONSERVANDO
"La Sapienza è figliola della sperienza"
Leonardo da Vinci
la scelta del tipo di
anastomosi
Marco Barone - Giusto Pignata
Chirurgia Generale e Mini-Invasiva
Ospedale “San Polo” - Monfalcone (GO)
Direttore: dott. Giusto Pignata
www.aziendasanitaria.go.it/chirurgiamonfalcone
Chirurgia
colorettale
Anastomosi ileocolica
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Anastomosi ileocolica: EBM
Ileocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma:
stapled or hand-sewn? A prospective, multicenter, randomized trial.
Kracht M, Hay JM, Fagniez PL, Fingerhut A
Int J Colorectal Dis. 1993
440 pz
4 suture manuali (TT staccati e continua-LL staccati e continua)
1 sutura meccanica (LL con GIA e TA)
..Results showed that stapled ileocolonic anastomosis was
associated with less anastomotic leakages (2.8%) than all the
other techniques combined (8.3%)…
Anastomosi ileocolica: EBM
Side-to-side stapled anastomosis strongly reduces anastomotic leak
rates in Crohn's disease surgery.
Resegotti A, Astegiano M, Farina EC, Ciccone G, Avagnina G, Giustetto
A, Campra D, Fronda GR.
Dis Colon Rectum. 2005
122 pz
71 suture manuali (TT)
51 sutura meccanica (LL con GIA e TA)
Anastomotic leak rate: 14.1 vs 2%-P=0.02
…Although confirmation from randomized, controlled trials is
required, side-to-side stapled anastomosis seems to substantially
decrease anastomotic leak rates in surgical patients with Crohn's
disease, compared with handsewn end-to-end anastomosis...
Anastomosi ileocolica: EBM
Stapled functional end-to-end anastomosis versus sutured end-toend anastomosis after ileocolonic resection in Crohn disease.
Yamamoto T, Bain IM, Mylonakis E, Allan RN, Keighley MR.
Scand J Gastroenterol. 1999
123 pz
78 suture manuali (TT)
45 sutura meccanica (TT)
Anastomotic leak rate: 8 vs 2%
…Although the follow-up duration was short in the stapled group,
these results suggest that stapled functional end-to-end
ileocolonic anastomosis is associated with a lower incidence of
complications and that early anastomotic recurrence is less
common than after sutured end-to-end anastomosis...
Anastomosi ileocolica: EBM
Does stapled functional end-to-end anastomosis affect recurrence of
Crohn's disease after ileocolonic resection?
Tersigni R, Alessandroni L, Barreca M, Piovanello P, Prantera C.
Hepatogastroenterology. 2003
106 pz
30 suture manuali (LL-TL)
76 sutura meccanica (TT)
Recurrance rate: 3.54 vs 0.92%
…Our non-randomized study suggests a better trend toward the
functional stapled technique, in terms of recurrence rate…
Emicolectomia destra vls
tecnica a tre trocars




1°trocar: da 11mm tecnica open
all’incrocio tra emiclaveare ed
ombelicale trasversa (valutare posizione
ombelico rispetto punto di mezzo della
xifopubica)
2°trocar: da 12mm in ipocondrio
sinistro sull’emiclaveare
3° trocar: da 12mm in fossa iliaca
sinistra (valutare posizione dei vasi
epigastrici inferiori e superficiali)
4° trocar opzionale: da 11mm in
ipocondrio destro
4°
3°
1°
2°
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Esperienza personale
gennaio 2000 – dicembre 2004
508 resezioni
Anastomosi
LL
coliche VLS
15 resezioni meccanica
parziali
49 emicolectomie destre
isoperistaltica
10 resezioni colon trasverso
248 emicolectomie sinistre
intracorporea
82 resezioni anteriori di retto








tasso
di leakage:
2.2%
7 colectomie
totali
79 resezioni di sigma
18 Miles
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Anastomosi colorettale
Meccanica:
Single stapled
Double stapled
Manuale:
TT, LT
EBM
Anastomosi colorettale:EBM
Handsewn vs. stapled anastomoses in colon and rectal surgery: a
meta-analysis.
MacRae HM, McLeod RS.
Dis Colon Rectum. 1998.
17 trials randomizzati
Comparazione di anastomosi ileocoliche, colocoliche, colorettali
….Although intraoperative technical problems and postoperative
strictures were more common with stapled anastomoses, other
outcome measures showed no difference between groups. Thus,
both techniques are effective, and the choice may be based on
personal preference….
Anastomosi colorettale:EBM
Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery.
Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.
Cochrane Database Syst Rev. 2001.
Anastomosi colorettale:EBM
Clinical
outcame
Stapled
group
Handsewn
group
Statistical
difference
Mortality
3.6%
2.4%
No
Overall
dehiscence
13%
13.4%
No
Clinical
dehiscence
7.1%
6.33%
No
Radiological
dehiscence
7.2%
7.8%
No
Anastomotic
stricture
8%
2%
Yes
Hemorrhage
3.1%
5.4%
No
Reoperation
(anastomotic
complication)
4.1%
7.6%
No
Wound infection
4.3%
5.9%
No
Anastomosis duration
Yes
(Favoring stapled
group)
Lenght of hospital stay
No
Anastomosi colorettale:EBM
Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery.
Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.
Cochrane Database Syst Rev. 2001.
Anastomosi colorettale:EBM
Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery.
Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.
Cochrane Database Syst Rev. 2001.
…..With regard to implications of a practical
nature, the evidence encountered is insufficient
to demonstrate the superiority of the stapling
method over handsewing. The decision
on which technique to use must remain at the
discretion of an appropriate judgement by the
surgeon, i.e. based on his personal experience,
circumstantial facts and resources available…..
Anastomosi colorettale:EBM
Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal
anastomoses: a review of 1,014 patients.
Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Church JM, Hull TL, Strong SA,
Oakley JR.
J Am Coll Surg. 1997.
…Clinically apparent anastomotic leak developed in 29
patients (2.9%). Anastomotic dehiscence occurred in
22 of 284 patients (7.7%) after low stapling (within 7
cm from the anal verge) and in 7 of 730 patients (1%)
after high stapling (p < 0.001)….
…Low anastomoses were associated with a leak rate
greater than with high colorectal anastomoses. We
conclude that anastomoses to the rectum using the
circular stapler can be done with low mortality and
morbidity…
Esperienza personale
gennaio 2000 – dicembre 2004
508 resezioni
coliche VLS
15 resezioni parziali
 49 emicolectomie destre
 10 resezioni colon trasverso
248 emicolectomie sinistre
 82 resezioni anteriori di retto

7 colectomie totali
 79 resezioni di sigma
 18 Miles

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Esperienza personale
gennaio 2000 – dicembre 2004
409 anastomosi
colorettali (9 coloanali)
248


emicolectomie sinistre
82 resezioni anteriori di retto
79 resezioni di sigma
Fistole
cliniche globali 4.1%
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Anastomosi transanale
sec.Knight-Griffen



Controllo
dell’orientamento sulla
tenia (twist)
Prova pneumatica di
tenuta
Controllo della posizione
delle anse del tenue
(ernia interna)
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Chirurgia vls colon sinistro e retto
tecnica a tre trocars




1°trocar: da 11mm tecnica open
all’incrocio tra emiclaveare dx ed
ombelicale trasversa (valutare posizione
ombelico rispetto punto di mezzo della
xifopubica)
2°trocar: da 11mm sotto visione diretta
4 dita trasverse sopra l’ombelico a dx
del legamento rotondo
3° trocar: da 12mm in fossa iliaca destra
(valutare posizione dei vasi epigastrici
inferiori e superficiali; più laterale per la
chirurgia del retto)
4° trocar opzionale: da 11mm in fianco
sinistro speculare al primo trocar (per
flessure alte e/o difficili e per la
chirurgia del retto)
2°
1°
4°
3°
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Anastomosi coloanale: tecnica
Resection and sutured colo-anal anastomosis for
rectal carcinoma.
Parks AG, Percy JP.
Br J Surg 1982.
Anastomosi trans-anale sec. Parks
Synchronous abdomino-transsphinteric resection of
low rectal cancer: new technique for direct colo-anal
anastomosis.
Lazorthes F, Fages P.
Br J Surg 1986.
J pouch colica di 6-7 cm (casi selezionati)
Bordo inferiore della neoplasia da 3.5 ad 8 cm dal
margine anale
Anastomosi coloanale: EBM
risultati funzionali a lungo termine
Total Rectal Resection and Complete Mesorectum Excision
Followed by Coloendoanal Anastomosis as the Optimal Treatment
for Low Rectal Cancer: The Experience of the
National Cancer Institute of Milano
Annals of Surgical Oncology 2000.
Leo E et al.
….According to the classification of Kirwan
et al., continence was virtually perfect in 80 (60.6%)
cases, and only 39 (29.5%) patients complained of occasional
minor leaks, especially at night…..
Anastomosi coloanale: EBM
risultati funzionali a lungo termine
Long-term functional results after sphincter-saving resection for
rectal cancer
Bretagnol F et al
Gastroenterol Clin Biol 2004
…The functional outcome was
good in 76%, 53% and 35% of the patients with an anastomotic
height above 6 cm, between 6 and 3 cm, and below 3 cm from
the anal margin, respectively.
Presence of a colonic pouch did not improve the long-term
functional result. This was demonstrated by a second univariate
and multivariate analysis including only low anastomoses
(< 6 cm, n = 103): good results were obtained in 53% of the
patients with a pouch and 43% of those without a pouch
(P=0.33)….
Esperienza personale
gennaio 2000 – dicembre 2004
508 resezioni coliche VLS
15 resezioni parziali
 49 emicolectomie destre
 10 resezioni colon trasverso
248 emicolectomie sinistre
 82 resezioni anteriori di retto

7 colectomie totali
 79 resezioni di sigma
 18 Miles

9 anastomosi coloanali
1 stenosi
1 soiling
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Preparazione intestinale (MBP)
IL PASSATO
Evitare preparazioni limitate o troppo
rapide
 Scopo: pulizia intestinale e riduzione della
distensione gassosa
 Una settimana prima dieta priva di scorie
 2 gg. prima 4 litri di polietilenglicole
 Il giorno prima 1-2 litri (a seconda della
preparazione ottenuta) e 5 cp x 5 di
dimeticone

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Preparazione intestinale (MBP)
IL PRESENTE
Non c’è evidenza scientifica all’uso della
MBP nella chirurgia elettiva del colon-retto.
 C’è evidenza scientifica che con la MBP vi è
una maggiore incidenza di complicazioni
settiche e di fistole (significatività statistica
nella meta-analisi di Slim K, Br J Surg
2004).

Bucher P, Arch Surg 2004 (Meta-analysis)
Cochrane Database Syst Rev 2003
Zmora O, Ann Surg 2004 (Rand prosp trial)
Van Geldere D, J Am Coll Surg 2002
Slim K, Br J Surg 2004 (Meta-analysis)
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Convalescenza dopo resezioni coliche:
riabilitazione multimodale “fast track”
C’è evidenza scientifica che programmi multimodali di riabilitazione
post-operatoria possano migliorare il decorso dei pazienti
riducendone i tempi di canalizzazione, la morbilità complessiva e
favorendo una precoce dimissione
Jakobsen D, Scand J Surg 2004
Basse L, Dis Colon Rectum 2004
Schwenk W, Chirurg 2004
Basse L, Br J Surg 2002
Delaney CP, Dis Colon Rectum 2003
Bradshaw BG, J Am Coll Surg 1998
 Analgesia perioperatoria, nutrizione orale e mobilizzazione precoce
sono i cardini di tali protocolli
 Applicazione alla chirurgia colorettale laparoscopica attraverso
programmi standardizzati con potenziamento dei già favorevoli
risultati del postoperatorio

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