Transcript NASRUL ZUBIR - C A R D I O | Community of Extraordinary

Gastroesophageal Reflux
Disease( GERD)
Dr. SAPTINO MIRO, SpPD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK-UNAND/RS.M.DJAMIL
PADANG
Pendahuluan
• GER ( refluks gastroesofageal ) adalah
•
fenomena yang dapat timbul sewaktu-waktu
pada populasi umum , terutama sehabis
makan dan kemudian kembali seperti normal
 refluks fisiologis.
Dikatakan patologis (GERD) bila terjadi refluks
berulang dalam waktu lama sehingga menim
bulkan keluhan/kerusakan mukosa esofagus
• Terdapat peningkatan prevalensi GERD
Epidemiologi
•
•
•
•
•
Di AS , 33% mengalami GERD
Swedia ,12% mengalami heartburn
Singapura ( 1998) 1.6 % ,Taiwan 6%
Indonesia ( ?),
M.Djamil GERD 66.4%, BRG 24.5%
Definitions
Heartburn:
–
Burning retrosternal pain radiating upward
due to exposure of the oesophagus to acid
Esophagitis :
– Endoscopically demonstrated damage
to the oesophageal mucosa
Gastro-esophageal reflux disease (GERD):
–
Pathological reflux ranges from simple to
erosive to Barrett’s
Non-erosive reflux disease (NERD):
–
Reflux disease in which erosion does not
occur
Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.
Pathophysiology of GERD
• The pathophysiology of reflux disease is
multifactorial
• Gastroduodenal factors :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
- Acid and pepsin
- Duodenal agents
- Gastric emptying
- Helicobacter pylori ?
Gastroesophageal junction factors :
- Transient lower esophageal sphincter
relaxation
- Hypotensive lower esophageal sphincters
- Hiatal hernia
Esophageal factors :
- Esophageal clearance
Genetic factors
Fass R. GERD .2004
Pathophysiology of GERD
salivary HCO3
Impaired
mucosal
defence
oesophageal
clearance of acid
(lying flat, alcohol,
coffee)
Impaired LOS
(smoking, fat, alcohol)
–
–
Hiatus hernia
transient LOS
relaxations
basal tone
H+
Bile and
pancreatic
enzymes
Pepsin
acid output
(smoking, coffee)
intragastric pressure
(obesity, lying flat)
bile reflux
gastric emptying (fat)
de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.
Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
PATOGENESIS GERD(1):
Refluks isi lambung kedalam
esofagus merupakan hal yang
normal.
Patologis bila terjadi gangguan
bersihan lumen esofagus terhadap isi
lambung
Proses berlangsung lama dan
berulang
PATOGENESIS GERD(2):
Terjadi
penurunan
resistensi
jaringan mukosa esophagus
Pola hidup tertentu, pola makan,
merokok, berat badan
Infeksi H pylori?
Penurunan tonus sfingter esofagus
bawah ?
GERD dan motilitas :
 Kelainan motorik/motilitas esofagus akan
berakibat gangguan terhadap bersihan lumen
dari refluksat.
 Lamanya kontak refluksat dengan mukosa
esofagus disertai dengan frekuensi refluks akan
dapat berakibat terjadinya GERD
 Tonus LES juga dapat berakibat lebih
beratnya kelainan
GERD & Infeksi H pylori:
 Peranan infeksi H.pylori dalam patogenesis
GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh
data yang ada.
 Ada hubungan terbalik antara infeksi H.pylori
dengan strain yang virulens (Cag A Positif)
dengan kejadian esofagitis, Barrett’s esophagus
& adenokarsinoma esofagus
Pola hidup & GERD:
 Peranan alkohol, diet serta faktor psikis tidak
signifikan dalam patogenesis GERD.
 Beberapa
studi
observasional
telah
menunjukkan pengaruh merokok dan berat
badan lebih sebagai faktor risiko terjadinya
GERD
DIAGNOSIS GERD:
• Standar baku
diagnosis GERD adalah
endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA)
dengan ditemukannya mucosal break di
esophagus
• Anamnesis yang cermat merupakan alat utama
untuk menegakkan diagnosis GERD
Diagnosis NERD:
 Gejala klinik tipikal GERD
 Tidak ditemukannya mucosal break pada
pemeriksaan endoskopi SCBA
 Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif
 Terapi empiris yang banyak dikenal dengan
Proton Pump Inhibitor (PPI) Test dengan hasil
positif.
Diagnosis
GERD  Endoscopi sal. cerna bgn atas 
kerusakan jaringan.6
NERD 
o Tidak ada kerusakan jaringan (endoskopi)
o Pemeriksaan pH esophagus  hasil (+)
o Terapi empiris (PPI test)  hasil (+)
Anamnesis.7 dan pemeriksan penunjang lainnya
Pemeriksaan penunjang GERD:
Endoskopi
Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan pH metri 24 jam
Penunjang diagnostik lain:
Esofagografi dengan barium, Manometri
esofagus
Los Angeles classification
system for esophagitis
Grade A
Grade B
One or more mucosal
breaks, no longer than
5 mm, that do not
extend between the
tops of two mucosal
folds
One or more mucosal
breaks, more than 5
mm long, that do not
extend between the
tops of two mucosal
folds
Grade C
Grade D
One or more mucosal
breaks, that are
continuous between the
tops of two or more
mucosal folds, but which
involve less than 75% of
the circumference
One or more mucosal
breaks, that involve at
least 75% of
the oesophageal
circumference
Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80.
Savary-Miller classification
of esophagitis
Grade I

One or several erosions in one mucosal fold
Grade II

Several erosions in several mucosal folds,
the erosions can merge
Grade III

Erosions surrounding the oesophageal circumference
Grade IV

Ulcer(s), strictures, shortening of the oesophagus
Grade V

Barrett’s epithelium
Savary & Miller. The Esophagus. In: Handbook & Atlas of Endoscopy.
Solothurn, Switzerland: Verlag Gassman AG, 1978: 119–205.
Grade I esophagitis
Savary-Miller
classification
One or several erosions
in one mucosal fold
Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
www.gastrolab.net
Grade II esophagitis
Savary-Miller
classification
Several erosions in
several mucosal folds,
the erosions can merge
www.gastrolab.net
Grade III esophagitis
Savary-Miller
classification
Erosions surrounding
the oesophageal
circumference
Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
Grade IV esophagitis
Savary-Miller
classification
Ulcer(s), shortening of
the oesophagus
Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
Grade V esophagitis
Savary-Miller
classification
Moderate Barrett’s
oesophagus
Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
Grade IV esophagitis
Savary-Miller
classification
Stricture
Nadel, UCHC.
Grade V esophagitis
Savary-Miller
classification
Moderate Barrett’s
oesophagus
Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
Grade V esophagitis
Savary-Miller
classification
Severe Barrett’s
oesophagus
Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
Adenocarcinoma of the
esophagus
Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96–100.
Alarm features for GERD
Odynophagia
Dysphagia
Bleeding
Alarm
features
Vomiting
Weight loss
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA
GEJALA KHAS GERD
Gejala alarm
Umur > 40 th
Tanpa gejala alarm
Terapi empirik
Tes PPI
Respon menetap
Respon baik
Endoskopi
Terapi min-4 minggu
kambuh
Konsensus Gerd ,2004
On demand therapy
Differential diagnosis of GERD
Hiatus hernia
Esophageal stricture
Esophageal cancer
Chest pain of cardiac origin
Functional dyspepsia
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
GERD treatment options
Lifestyle
modifications
PPIs
Antacids and
alginates
Approaches
H2RAs
Prokinetic
motility agents
Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.
Lifestyle modifications for the
management of GERD
Reduce weight
Elevate head
of bed
Stop smoking
Modifications
Avoid reflux-promoting
agents (e.g. alcohol,
coffee, some foods)
(not evidence based)
Eat small meals,
no late meals,
reduce fat
PRINSIP TERAPI
•
•
PENGENDALIAN pH asam lambung
enzim pepsin bekerja pada pH ideal = 2-2.5
pada pH > 4 aktivitas pepsin menurun
drastis
Enzim pepsin bekerja mencerna dinding
protein lambung
PENGOBATAN GERD:
Menghilangkan gejala / keluhan
Menyembuhkan lesi esofagus
Mencegah kekambuhan
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah timbulnya komplikasi
KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT
REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE/GERD) INDONESIA 2004
Obat-Obat Untuk GERD
PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala serta
menyembuhkan lesi esofagitis pada GERD.17
Antasid dan H2Blocker hanya untuk menghilangkan
gejala ringan sampai sedang.18
PPI terbukti lebih cepat menyembuhkan lesi esofagitis
serta menghilangkan gejala GERD dibandingkan H2
Blocker dan prokinetik.19
Mengingat efektivitas dan cepatnya menghilangkan
gejala, pengobatan GERD harus dimulai dengan PPI
Terapi GERD dengan PPI:
 Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis ganda
selama 8 minggu dengan dosis ganda.
 Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan
endoskopi, dalam bentuk terapi on demand atau
maintenance therapy sampai 6 bulan
 PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan
healing rate lebih dari 80%
Penatalaksanaan GERD
TERDUGA KASUS
REFLUKS
Keluhan
berulang
UNINVESTIGATED
PENGOBATAN EMPIRIK 2
minggu ( PPI test ? )
PPI test :
12 minggu Dosis
ganda
(Sensitivitas
68-80%)
Esofagitis ringan
Usia > 40 tahun
INVESTIGATED
TERAPI
AWAL / INITIAL
Esofagitis sedang &
berat Gejala
berulang
NERD
TERAPI
“BILA PERLU”
Indonesia GERD study group
Gejala Alarm/
TERAPI
PEMELIHARAAN
ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA
Gejala khas GERD
•Heartburn
•Regurgitasi
Gejala Alarm/
Umur > 40 tahun
Tanpa gejala Alarm
Respon menetap
Endoskopi
GERD+
kekambuhan
Indonesia GERD study group
Respon baik
Terapi minimal 4 minggu
On demand therapy
Algorithm Pengobatan Yang
dianjurkan untuk Pasien GERD
Uninvestigated,
Mild EE
Atau NERD
PPI
On-Demand
Indonesia GERD study group
PPI
Pengobatan awal
4-8 minggu
Severe EE , Serangan
Yang sering
Atau Respons PPI
lambat
PPI
Maintenance
Pertimbangan terapi GERD
PPI :  Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala
 Cepat dalam penyembuhan
 Pendekatan Step-down
 Yang dipilih :
Cepat dalam penghambatan asam
Konsisten mengontrol asam pada pH>4
Sedikit interaksi dengan obat lain
Sedikit efek pada cytochrome P450
 Omeprazole ?
Lanzoprazole ?
Pantoprazole ?
Rabeprazole ?
Esomeprazole ?
KESIMPULAN
• Terdapat peningkatan prevalensi GERD
• Patofisiolgi multifaktor akibat peningkat
an asam lambung, gangguan motilitas,dll
• Keluhan berupa heartburn , noncardiac
chest-pain
• Terapi life style
MINAL AIDIN WAL FAIDZIN
MAAF LAHIR DAN BATHIN
TERIMA KASIH