Transcript Malattia da reflusso gastroesofageo
Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano )
La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica Corso Integrato Patologia Sistematica II
Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD)
Abnorme reflusso di contenuto gastrico in esofago determinante sintomi e/o lesioni a livello della mucosa esofagea
G.E.R.D.
Epidemiologia
Una stima attendibile é resa difficoltosa della reale prevalenza della G.E.R.D.
da una serie di fattori quali: estrema variabilità del quadro clinico significativa tendenza all’automedicazione possibilità di G.E.R.D. asintomatica assenza di procedure diagnostiche standardizzate mancanza di univocità nella definizione endoscopica di
esofagite da reflusso
G.E.R.D. ed esofagite
Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici presentano segni di esofagite La G.E.R.D é da 2 a 15 volte dell’esofagite da reflusso più frequente
Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali
Baldi ITA Stoker ENG Carteret FRA Ollyo FRA Berstad NOR Henrion BEL Tauris DEN Yuguero ESP Cronstedt SWE Rassmussen USA 0 5 10 15 20 25 Esofagite
• Pazienti sottoposti a EGDS • Variabilità 0,5 - 22,8 %.
da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Morelli-Fiorucci 2000
GERD
Inchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)
Esofagiti Nord (n°32)
9,3
Ulcera duodenale
7,3
Ulcera gastrica
3,1
Centro (n°27)
7,8 8,2 4,2
Sud+Isole (n°22)
8,5 10,4 3,2
GERD Condizioni predisponenti
Ernia jatale Beanza cardiale Brachiesofago Vagotomia Discinesie esofagee
ERNIE JATALI
Ernia da Brachiesofago Ernia Paraesofagea Ernia da Scivolamento
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo Pinza diaframmatica Leg. gastroepatico Leg. gastrofrenico a. Gastrica sx Mesoesofago
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo Pleura mediastinica Fibre di Juvara Fascia diaframmatica sup e inf Peritoneo m. del Bertelli Fibre di Rouget
ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO
Ernia paraesofagea Ernia mista
TERAPIA CHIRURGICA Riduzione dell’ernia Jatoplastica Fundoplicatio
Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso alterata motilità resistenza mucosa insufficiente cleaning incompetenza del LES reflusso duodeno-gastrico rallentato svuotamento ipersecrezione acida
P. Intratoracica Negativa
L.E.S
.
Giunzione esofago gastrica P. Addominale Positiva Tonaca muscolare longitudinale Tonaca muscolare circolare Tonaca mucosa Diaframma
L E S
ower sophageal phincter Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm parzialmente intraaddominale costituita da muscolatura liscia Tono Basale: 10-40 mm Hg Entro 2-3 sec. dalla deglutizione il LES si rilascia e la sua P si riduce dell’85% per 5-10 sec.
Pliche gastriche Al rilasciamento fa seguito una contrazione , della durata di 7-10 sec., che porta la P a valori circa doppi rispetto alla P. Basale
TIPICI Pirosi Rigurgito Acidità Eruttazioni Dispepsia
Sintomi
ATIPICI Dolore toracico Disfagia Tosse cronica Raucedine Asma Faringiti e laringiti Ulcere corde vocali Tonsilliti Otiti Sinusiti
Storia naturale
Nella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante Complicanze Circa l’80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12 mesi dalla sospensione della terapia medica.
Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessita ancora di terapia medica periodica o continua
Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001
La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica è stimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno polmonite ab ingestis sanguinamento
Salo et al, DDW 1997
Complicanze Esofagite I,II e III grado Esofagite IVgrado
Ulcera Stenosi Emorragia Metaplasia enteroide
Savary-Miller ESOFAGITE I grado Una o più erosioni non confluenti II grado Erosioni confluenti non occupanti l’intera circonferenza III grado Erosioni confluenti occupanti l’intera circonferenza
Ulcera
Prevalenza del 2-7% Preferenzialmente sulla giunzione esofago-gastrica Raramente causa di perforazione
Emorragia
Rappresenta il 5% di tutti i sanguinamenti delle alte vie digestive
Stenosi
4-20% dei pazienti con GERD Conseguente a fibrosi concentrica della sottomucosa Responsabile di disfagia se il lume è < a 1,5 cm
GERD e metaplasia enteroide (Barrett)
La presenza di epitelio colonnare in luogo di epitelio squamoso nel terzo inferiore è descritta nel 2-24% dei pazienti con GERD, con un rapporto M/F di 3-1
G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000
Barrett e adenocarcinoma
Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8% Incidenza annuale di Adenok nella popolazione generale negli stessi paesi e di pari età 0,02% Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441
Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
Esofago di Barrett Programma di sorveglianza
G O S P E 1995
Definizione grado displasia Basso grado Inibitori pompa protonica Alto grado Buone condizioni generali Cattive condizioni generali Controllo a 3 mesi Resezione Displasia presente Displasia assente Terapia ablativa Controllo a 12 mesi Controllo a 24 mesi Controllo a 6 mesi
Quale trattamento per il paziente con GERD ?
TRATTAMENTO della GERD
PATOGENESI MULTIFATTORIALE
Dieta e modifiche dello stile di vita Terapia farmacologica Terapia chirurgica
Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD Calo ponderale Adeguato regime dietetico Astenersi dal fumo Rialzare la testata del letto Evitare indumenti stretti Evitare farmaci ipotonizzanti
ALIMENTI SCONSIGLIATI
Grassi Fritti Caffè Cioccolata Menta Pomodoro Agrumi Bevande gassate Alcool
Farmaci
utilizzati nella GERD citoprotettori procinetici
?
procinetici procinetici anti H2 IPP antiacidi
Farmaci
utilizzati nella GERD Procinetici Domperidone Levosulpiride Metoclopramide Antiacidi Anti H2 Idrossido di Al e Mg Sucralfato Sulglicotide Ac. Alginico Ranitidina I.P.P
.
Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo
Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell’ American College of Gastroenterology )
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 controllo sintomi guarigione esofagite placebo H2 antagonisti omeprazolo
Esomeprazolo
L’ esomeprazolo è una molecola recentemente commercializzata che agisce inibendo la pompa protonica H + /K + -ATPasi transmembrana della cellula parietale gastrica, promuovendo un’inibizione della secrezione acida basale e stimolata . L’esomeprazolo in particolare, è l’isomero levogiro dell’omeprazolo .
Ha la capacità di inibire uno dei suoi enzimi metabolizzanti (citocromo P2C19). È dunque scarsamente metabolizzato al primo passaggio Ne consegue un incremento della sua biodisponibilità .
Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP
Ridotto metabolismo di “primo passaggio” Ridotta clearance sistemica Aumentata biodisponibilità nel sito di azione Blocco di un maggior numero di pompe protoniche
Maggiore inibizione acida
14. Andersson T. et al-CPT 2000; 15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000; 16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000
Trattamento farmacologico: conclusioni L’esomeprazolo rappresenta la terapia di prima scelta sia per il trattamento iniziale che per quello a lungo termine.
L’esomeprazolo (40 mg) consente la guarigione dell’esofagite da reflusso e della pirosi in un numero significativamente maggiore di pazienti rispetto all’omeprazolo (20 mg) ed al lansoprazolo (30 mg), indipendentemente dal grado di esofagite.
L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere asintomatici i pazienti con MRGE senza esofagite.
L’esomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia di mantenimento ed in quella “a domanda”.
Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di
esomeprazolo
caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente disponibile
La terapia medica , pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un meccanismo valvolare sostitutivo.
Esistono criteri predittivi di non responsività alla terapia medica ?
Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm Hg può rappresentare un criterio attendibile per prevedere il fallimento della terapia medica ( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: 1717-1720 )
Cosa fare quando la terapia medica fallisce?
Linee Guida AGA
American Gastroenterological Association
La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentata La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 anni La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgia
American Journal of Gastroenterology
1999
Criteri per la selezione dei pazienti candidati all’intervento chirurgico GASTROENTEROLOGI Pz con sintomi non controllati con terapia medica Pz con complicanze Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di vita CHIRURGHI Pz con sintomi non controllati o ben controllati con terapia medica Pz con complicanze Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di vita Sarani
Surgical Endoscopy
2001
Necessità di uso continuo di farmaci Necessità di aumento dosaggio farmaci • Pazienti giovani • Pz con scarsa compliance terapia medica • Pz che preferiscano la chirurgia • Pz con problemi economici •Endoscopia •Manometria esofagea • pH metria delle 24 h GERD confermata GERD non confermata Chirurgia antireflusso Prendere in considerazione un’altra diagnosi Hinder
Gastroenterology Clinics
1999
Terapia chirurgica della GERD
Nissen 1956
: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il reflusso gastro-esofageo.
Completa Nissen Nissen - Rossetti Varianti di tecnica Fundoplicatio Parziale Toupet Dor Hill Lortat Jacob Belsey
Nissen Dor Hill Toupet Lortat Jacob
Studio funzionale pre e postoperatorio Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo
Studio funzionale pre e postoperatorio Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno all’esofago distale determina un potenziamento del meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias
FUNDOPLICATIO
P manicotto fundico
P sfinteriale
Lunghezza addominale LES
Quali i vantaggi meccanici
riduzione rilasciamenti
della fundoplicatio ?
spontanei del LES ripristino funzione valvolare gradiente pressorio esofago-gastrico svuotamento gastrico accelerato
Dallemagne e Geagea 1991 Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica
Risultati laparoscopia
(review 20 studi) Paz 3070 Conversione 3.9 % Complicanze 8.8 % Mortalità < 1 % Recidiva 2.7 % Watson
Br J Surgery
1998
Complicanze chirurgia laparoscopica Studio multicentrico (538 pazienti)
Totale complicanze
Complicanze minori Ileo
17.1%
12.6% 6.9% Pneumotorace Ritenzione urinaria Altre Complicanze maggiori Disfagia Perforazione di visceri Altre Mortalità 2.4% 1.9% 1,4% 4.5% 2% 0.7% 1,1% 0.4% Pellegrini
Arch Surg
2001
British Journal Surgery 2001
reference anno Watson Hunter Gotley O’Reilly Perdikis Watson Anvari Kiviluoto Patti Dallemagne Rydberg Watson Franzen Soper Bohmer Totale 1996 1996 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1998 1998 1999 1999 1999 1999 2000 paz 174 184 200 100 2068 102 381 200 201 622 106 107 101 290 106 4942 Early <3 mesi 20 28 Incidenza disfagia % Interm 3 6 mesi 11 5 Tardiv > 6 mesi 6 4 20 56 17 2 48 36 0 6 19 14 7 2 100 5 12 2 Terapia % Endosc.
Chirurgia 2 3 3 2 4 3 2 2 2 3 0 1 0 1 2 0 2 1 25 34 14 11 7 18 6 2 2 3 3 1
Laparoscopia vs Laparotomia maggior durata intervento minor durata ospedalizzazione più rapida ripresa attività lavorativa Nilsson,
Br J Surg 2000
efficacia ugualmente elevata disfagia a 3 mesi più frequente Heikkinen,
Surg Endosc 2000
...” la chirurgia antireflusso risulta piu’ efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla terapia medica”...
Spechler et al.
N.Engl. J. Med 1992; 326: 786 792
a condizione che………
Fattori che condizionano il successo chirurgico Indicazioni Scelta dell’intervento “ tailored approach” Qualità dell’intervento Hinder
Gastroenterology Clinics
1999
Per chi trova indicazione l’intervento di fundoplicatio?
pz non respondent alla terapia medica pz con recidive a breve termine dopo la sospensione della terapia pz con scarsa compliance alla terapia ( costi, intolleranza ) pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni, stenosi, esofago di Barrett, brachiesofago acquisito ) pz con grave sintomatologia respiratoria o faringolaringea ( asma, bronchite, ascessi polmonari, polmoniti ricorrenti , laringite cronica, ulcere corde vocali ) pz nei quali la GERD determina un’importante condizionamento della qualità di vita sociale o lavorativa
Studio preoperatorio
Per una terapia funzionale coronata da successo é indispensabile una corretta selezione dei pazienti attraverso una accurata e codificata valutazione clinica, anatomica e funzionale.
EGDS Rx esofago-stomaco-duodeno Manometria e pH-metria 24 h
Manometria esofagea
permette l’analisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.
PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE LES NORMALE LES NORMALE
LES
Compressione epigastrica LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta
compressione epigastrica
pH-metria esofagea delle 24 ore
permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali.
fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso.
risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.