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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP) AINDA HÁ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR?

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Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR)

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DEFINIÇÃO

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A PRESENÇA DE AR LIVRE NA CAVIDADE PLEURAL, NA AUSÊNCIA DE CAUSA TRAUMÁTICA OU IATROGÊNICA Light RW.Baltimore 1995 (1) Dr Sidon Mendes de Oliveira

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CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS

FOI A PRIMEIRA DOENÇA RECONHECIDA NO ESPAÇO PLEURAL – REFERE-SE A ABERTURA DO TORAX P/ DRENAGEM DE EMPIEMA PLEURAL. (Hipócrates)

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DESCOBRIU-SE ENFISEMA SUB-CUTÂNEO SEGUNDÁRIO À FRATURA DE COSTELA SEM MENCIONAR PRESENÇA DE PNEUMOTÓRAX. (Ambroise Paré 1623) RUPTURA ESPONTÂNEA DE ESOFAGO COM PRESENÇA DE AR NA CAVIDADE PLEURAL COM COLAPSO PULMONAR, E FOI O PRIMEIRO A RELATAR À OCORRÊNCIA DE PNEUMOTÓRAX Dr Sidon Mendes de Oliveira

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CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS

NA AUSÊNCIA DE UM TRAUMA TORÁCICO EXTERNO (Boerhaave1724)

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PELA PRIMEIRA VEZ O USO DO TERMO PNEUMOTÓRAX (Etard1803) Laennec (1826) DESCOBRIU AS CARACTERISTICA CLÍNICAS e PARA MUITOS O PNEUMOTÓRAX FOI CONSIDERADO COMPLICAÇÃO DE TUBERCULOSE O PRIMEIRO A ENFATIZAR A ETILOGIA NÃO TUBERCULOSA NA MAIORIA DOS PACIENTES (Kjaergaard 1832) Dr Sidon Mendes de Oliveira

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CLASSIFICAÇÃO DO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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QUANTO A ETIOLOGIA

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PRIMÁRIO: AUSÊNCIA DE DOENÇA PULMONAR APARENTE JOVENS MAGROS E LONGILÍNEOS FUMANTES - 6/1 DE PREDOMINÂNCIA NO HOMEM - Ocorre espontaneamente, e na maioria é difícil a detecção de doença pulmonar subjacente, por isso chamado espontâneo primário ou idiopático, por ruptura de vesículas (blebs) ou bolhas(Bullae).

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SECUNDÁRIO: COM DOENÇA PULMONAR APARENTE DPOC ASPIRAÇÃO NEOPLASIA DOENÇAS CÍSTICAS (Histocitose x Síndrome de Marfan) INFLAMATÓRIO (Pneumonia com Pneumatocele, Tuberculose) NEONATAL Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TAMANHO

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Nossa classificação ACCP BTS Pequeno Moderado <20% da área do HT <25-30% da área do HT <3 cm dist cúpula –ápice Pequeno halo do pulmão de área cir cundando o pulmão 30 – 40% Grande 25 – 30% da área do HT Pulmão colapsado até a metade lateral do HT >40% >25–30% da área do HT > 3cm dist. Cúpula– Pulmão total ápice do pulmão mente Colap sado.(2) Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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CONSENSUS CONFERENCE MANAGEMENT OF SPONTANEOUS PNEUMOTORAX A C C P e B T S Baumann et al., Chest, 2001; 119:590 – 602(4) Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TAMANHO (PEP)

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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BLEBS DPOC NEOPLASIAS CAUSAS PRINCIPAIS DE PEP TUBERCULOSE CATEMENIAL AIDS PCP(pneumocystis carinii) Ruptura espontânea do esôfago Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

Fatores a serem considerados na abordagem terapêutica do pneumotórax Tamanho do pneumotórax Intensidade dos sintomas e repercussão clínica Primeiro episódio ou recorrência Pneumotórax simples ou complicado (p.ex hemotórax ou infecção) Doenças pulmonares associadas Outras doenças ou traumas associados Ventilação mecânica Ocupação do paciente

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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Quadro Clínico: Assintomático Dor aguda continua, tipo pleurítica do lado acometido Dispnéia Tosse seca Hipertensivo – choque por bloqueio circulatório –

Emergência Médica.

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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Exame Físico: Taquipnéia com respiração superficial Diminuição ou ausência de frêmito toraco-vocal Supersonoridade ou timpanismo à percussão Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular Hipertensivo: insuficiência respiratória, estase de jugulares e choque.

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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Freqüência de recorrência com tratamento conservador: Depois do primeiro episódio 20 – 50% Após o segundo episódio de 50 – 80% O intervalo de recorrência é variado, sendo maior nos primeiros meses.

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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)

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DIAGNÓSTICO DO PEP: História clínica, exame físico Confirmação e quantificação - métodos de imagens Ocorre normalmente em repouso Dor torácica (tipo pleurítica) Dispnéia e/ou Taquipnéia Enfisema sub-cutâneo e mediastínico(dependendo da causa) Rx de tórax simples (confirma diagnóstico) Tc de tórax(suspeita de bolhas no rx de tórax) Obs.: é produzido e geralmente tão característico, que todas as outras condições podem ser excluídas, pela história, exame físico e achados radiológicos ou de imagens.

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Diagnóstico Diferencial: Infarto do miocárdio Pneumonia Embolia Pulmonar Derrame pleural Pericardite Neurite Intercostal Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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Diagnóstico por Imagem Radiografia de tórax: Linha da pleura Tomografia de tórax: suspeita de Blebs ou Bolhas Exames para orientação de diagnóstico diferencial.

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CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO Os objetivos de tratamento diminuir os sintomas impedir às complicações evitar as recidivas Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO A escolha do tratamento é baseado na intensidade e duração dos sintomas Pré-existência de doenças pulmonares História de episódios anteriores Atividade profissional (atitudes mais invasivas) Desde a conduta expectante até a conduta mais invasiva Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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PEP (CONDUTA) A) Pneumotórax pequeno e doente estável primário (primeiro episódio) Observação e repouso, com oxigênio, por 3 a 6 h, novo Rx se reexpansão adequada liberar.

Retornar dentro 12 a 48 h pedir novo Rx. (Obs:presença de bolhas indicação de CTVA) Internar com a mesma conduta se tiver dificuldade de retorno, ou sua atividade profissional Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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PEP (CONDUTA) Secundário: Deve ser sempre hospitalizado com as observações acima e conduta mais invasiva, como drenagem torácica com dreno fino(12F) tipo ”pig tail” ou válvula tipo ou drenagem tubular simples em frasco com selo d’água.

“Heimlich” com válvulas unidirecionais, Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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B) Grande pneumotórax doente estável e primário (primeiro episódio) Hospitalização, sedação, repouso, oxigênio, drenagem tubular em selo d’água - se pulmão não expandir aplicar sucção (aspiração com pressão negativa) Possibilidade de receber alta após reexpansão total sem fuga aérea com retorno ambulatorial Secundário: hospitalização e conduta idêntica ao primeiro (se não melhorou do colapso - pressão negativa) (presença de bolhas no exame de imagem indicação de CTVA) Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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C) PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO DOENTE CLINICAMENTE INSTÁVEL (grande pneumotórax com desvio do mediastino) Hospitalização, reexpansão pulmonar com tubo calibroso dependendo da instabilidade.

Se o doente necessita de ventilador, tubo calibroso Se o pulmão não expande aplicar sucção Obs.: o cateter fino ou válvula unidirecional só poderá ser usada com a estabilidade Clinica e com imediata evacuação do espaço pleural Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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Secundário: Hospitalização e reexpansão com dreno calibroso em selo d’água Sucção idêntica ao primeiro (se presença de bolhas, indicação de CTVA).

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PREVENÇÃO DA RECEDIVA PNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO Reservada para o segundo episódio (85%).

Oferece uma intervenção no primeiro episódio em qualquer circunstância (15%).

PNEUMOTÓRAX SECUNDÁRIO No primeiro episódio (81%). No segundo (19%).

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PREVENÇÃO DA RECIDIVA PROCEDIMENTO Toracoscopia e ou CTVA Bulectomia + pleurodese abrasiva e/ou química Toracotomia axilar Pleurectomia na metade sup do HT Instilação de substâncias esclerosantes por CTVA, salvo se contra indicação cirúrgica ou recusa pelo doente (17) Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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Conclusão I No pneumotórax espontâneo primário, no primeiro episódio, com <20% de comprometimento da cavidade torácica ou <3cm a dist, cúpula –ápice, clinicamente estável e assintomático, poderá manter o paciente em observação e repouso, com controle clínico constante e radiológico a cada 24 horas. Orientação de suas atividades profissionais, permanecendo próximo à instituição médica (4) Dr. Sidon Mendes de Oliveira

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Conclusão II O PEP mantido com tratamento conservador, tem que ser observado às vezes por semanas, pela difícil absorção de ar (nitrogênio) da cavidade pleural, que tem uma absorção lenta de APENAS 1,5% do ar diariamente para sua reexpansão completa (2) Dr Sidon Mendes de Oliveira

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Conclusão III Aumento do pneumotórax para 30-40% do HT ou >3cm à dist, cúpula – ápice com qualquer sintoma aparente, são indicações de intervenção com indicação de toracostomia com drenagem fechada, sendo o tratamento de escolha (9) Dr Sidon Mendes de Oliveira

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Conclusão IV Nos pacientes submetidos à pressão positiva, a drenagem é sempre obrigatória, pois os risco de desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo, não justificam a conduta conservadora (9) Dr Sidon Mendes de Oliveira

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Conclusão V A CTVA para ressecções de bolhas e/ou pleurodese e pleurectomia apical, por ser procedimentos minimamente invasivo, assume papel de destaque, sendo a opção de tratamento cirúrgico em casos selecionados mesmo no primeiro episódio do pneumotórax espontâneo primário (20,21) Dr Sidon Mendes de Oliveira

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Conclusão VI Nos casos de fístulas persistentes no PEP: Aguardar 4 a 5 dias p/ o fechamento espontâneo Se não fechar deve ser proposto cirurgia p/ fechamento, e realização de pleurodese para prevenir recidiva.

Cirurgia preferida: CTVA Não deve inserir outro dreno, e nem resolve realizar fibrobroncoscopia com o intuito de fechamento da fístula.

Indicar a pleurodese por instilação de esclerosantes pelo dreno, somente se houver contra indicação ou recusa do paciente pela cirurgia proposta (Slurry) . Dr Sidon Mendes de Oliveira

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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