Spill for å trene – hva er kognitiv trening og har det effekt?

Phd Gro CC Løhaugen Spesialist i klinisk psykologi Nevropsykolog Leder HABU-Arendal HABU Arendal/Medisinsk fakultet NTNU

Hva er kognitiv trening?

1. Repeterte øvelser, 2. På problem aktiviteter, 3. Standardiserte oppgaver, 4. Spesifikke kognitive domener



(Gates, 2010).



Ulike typer: Adaptiv vs. Strategi trening

Mange måter å gjøre det på!

LONDON

Drosjesjåfører

Sjonglering!

Endringer I grå substans I hjernen (økt volum) etter at man hadde trent på å sjonglere.

Draganski B et al. Nature 2004; 427:311

Grunnlag for intervensjon   Plastisitet  Kapasiteten til å modifisere hjernestruktur og funksjon. Resiliens  Sparte funksjoner  Utkomme påvirkes av andre faktorer enn skaden Sosiale faktorer Tilgang til ressurser innen helse og utdanning Spevack, 2007: Pediatric Neuropsychological interventions. Taylor, et.al. 2010; Anderson et.al., 2011)

Hvordan modifisere hjerneskader/dysfunksjon?

Primært Medisinsk Reparere/minimere skaden

Hvordan modifisere hjerneskader/dysfunksjon?

Primært Medisinsk Reparere/minimere skaden Sekundære Redusere funksjonelle konsekvenser

Hvordan modifisere hjerneskader/dysfunksjon?

Primært Medisinsk Reparere/minimere skaden Sekundære Redusere funksjonelle konsekvenser Tertiære Kompensere Bedre utkomme

Hvordan vite om det virker?

  Forskningsmessig er vi oopptatt av mekanismer  Endringer i kjemi /energi (dopamin, funksjonell MRI)  Endringer i struktur (kvantitativ MRI)  Grå substans  Hvit substans Klinisk er vi opptatt av funksjonsendring  Bedret funksjon

Hovedutfordring med kognitiv trening:  Overføring! – treningseffekt på oppgaver du ikke har trent på.  Begrenset  Type trening er avgjørende

K X B G S M

Green & Bavalier, 2008

Sikte mot overføringseffekt – mekanismer. • Delte nettverk (Jaeggi, 2008). • Trening som aktiverer høyere ordens kognisjons områder I hjernen (Klingberg, 2010; Olesen, 2003)

Oppmerksomhet og eksekutive funksjoner – Hjernens direktør Primært anatomisk korrelat - frontallappen • • Trolig ikke ferdig modnet før ung voksen alder: Forsinket myelinisering (Giedd, 1999) Tynning av cortex - beskjæring (nevroner – grå substans) fortsetter gjennom ungdomsårene?

– Mechanism not clearly established (Webster, 2010)

Oppmerksomhet og eksekutive funksjoner “Damage to any link in the complex system underlying executive functions can result in functional deficits” (Anderson, 2010) Hvit-substans banene I hjernen Oishi, 2010

Attention/executive functions – intertwined

Attention/executive functions - intertwined

Attention/executive functions - intertwined

Hva er arbeidsminne?

 evne til å holde informasjon «online» mens vi samtidig arbeider med den.

 Eks.  Hoderegning  Lytte til forelesning  Ta imot beskjeder

Tegn på vansker med arbeidsminne

       Problemer med å holde fokus på det du skal.

Lett å distrahere Problemer med å komme i gang med og med å fullføre oppgaver Problemer med å huske instruksjoner Avbryter ofte (vansker med å vente på tur) Vansker med å organisere seg / arbeidet sitt Lærevansker (lesing, matte og trekke ut essensen av det du hører/leser, få med seg muntlig informasjon)

Arbeidsminne og konsentrasjon Barn som strever med konsentrasjon (inkludert barn med ADD/ADHD) har ofte også problemer med arbeidsminne.

 Bedring av arbeidsminne funksjon etter trening har blitt vist hos:   Friske voksne (Olesen, et.al. 2003) Friske ungdommer (Løhaugen, et.al. 2010)  Kliniske grupper:  Barn med ADHD ADHD (Klingberg, et.al. 2002; 2005)  Voksne 1-3 år etter slag (Westerberg, et.al. 2007)  Voksne med traumatisk hjerneskade (Serino et.al. 2007).

 Ungdommer med ekstremt lav fødselsvekt et.al. 2010) (Løhaugen Ulike metoder – alle gav overføringseffekt

Treningsprogram

 Det finnes mange ulike treningsprogram  Praktiske «skole-liknende» program  PC-programmer  Noen forskes det på og andre ikke  Noen kan kjøpes fritt og andre må man ha oppfølging under.

J Pediatr. 2011 Apr;158(4):555-561.e4.Epub 2010 Dec 3.

Mål for undersøkelsen: Å evaluere om databasert arbeidsminnetrening kunne bedre arbeidsminne hos ungdom født med ekstremt lav fødseslvekt (under 1000 gram) uavhengig av tilleggsvansker (eks. CP) og forståelsesvansker (lærevansker) Vi ønsket å se på effekten I forhold til oppgaver de hadde trenet på og overføringsverdi til andre områder. Vi ønsket å se om effekten varte over tid.

Treningsprogrammet vi har brukt:



Cogmed RM® computer program,

(Cogmed Cognitive Medical Systems AB, Stockholm).



35-50 minutter daglig, 5 dager uken, i 5 uker.



Coaching en gang i uken fra psykolog ansatt i Cogmed.

Login

Visuell data link

Arbeidsminnetrening for førskolebarn  10-15 min daglig  5 dager I uken  5 uker Images with permission Cogmed JM

Voksenversjon

Ungdom med fødselsvekt under 100gram og kontroller som var terminfødte. Birth weight (grams) Gestational age (weeks) Socio-economic status IQ (WISC-III) Age at assessment

ELBW Mean (sd)

N=16 778 (118) 25.8 (1.8) 3.1 (1.2) 78 (13) 14.1 (0.6)

Controls Mean (sd)

N=19 3924 (528) 3.7 (1.3) 100 (12) 14.3 (0.7)

P-value

<0.001

0.282

<0.01

0.314

In addition 11 controls were included to assess the test-retest effect on working memory for different neuropsychological tests.

Resultat før og etter trening på oppgavene fra programmet

Effekt på oppgaver som ikke var med I programmet – overføringseffekt av trening til andre funksjoner.

Effekt etter 6 mnd

Vi lurte på om det bare var de som ikke hadde lærevansker Som ble bedre – og delte gruppen for å se på dette.

Ble de bedre fordi de repeterte tester?

Konklusjoner

• Ungdommer født med ELBW ble bedre både på på oppgavene de trente på og andre oppgaver som krever arbeidsminne • Ungdom med lav IQ (<80) og/eller CP ble også signifikant bedre. • Treningen førte til like mye endring i både prematur og kontroll gruppen. • Vi så overføringseffekt til verbal læring i ELBW gruppen, noe som er svært viktig for skoleprestasjoner. • Resultatene holdt seg stabile over 6 mnd i prematur gruppen.

MEN! Da begynte vi å lure på noe mer fordi:

 De som hadde cerebral parese hadde særlig god effekt  Men bare 3 barn!

 Hvordan finne ut om det faktisk er slik at barn med CP har særlig nytte av arbeidsminnetrening?

 Større studie = flere barn

Arbeidsminnetrening for barn med CP – et multi-senter studie Innvilget støtte fra extra stiftelsen og søkt via CP-foreningen

Multi-senter studie som ledes fra HABU-Arendal

    Vestfold /CP registeret (Phd Guro Andersen) Telemark (Phd Gro Løhaugen, spesfys. Cato Sundberg) Rogaland (Phd Harald Beneventi) Nord- og Sør-Trøndelag (Professor Jon Skranes,  Professor Torstein Vik, Psykolog Heidi Furre Østgård) Aust- og Vest-Agder: HABU-Arendal (Spes.fysioterpeut

Cato Sundberg og Phd Gro Løhaugen)   MÅL: 115 barn med CP gjennomfører arbeidsminnetrening. 64 barn har startet opp, noen har falt fra (ca 5).

Utfordringer ved å forske på effekt av kognitiv trening:

Placebo effekt

 Trening = positiv oppmerksomhet, forventning om effekt fra foreldre, barn og forskeren

”Blindet”

 Den som forsker bør ikke vite hvem som får hvilken behandling!

 Utfordring ved forskning i klinikk  Mulig løsning: samarbeid på tvers av tjenester?

Stepped Wedge Design

= kostbart og tidkrevende Slide fra Overlege og Phd stipendiat Kristine Hermansen Grunewaldt, NTNU, 2012.

Praktisk

1. Barna møter i nærheten av hjemmet (habu, hotell, skole) før trening for å gjennomgå oppgaver (2-3 timer) Foreldrene svarer på spørsmål om dagliglivets funksjon, arbeidsminne, oppmerksomhet etc i form av spørreskjema Etter første avtale får familien beskjed om de skal starte trening umiddelbart eller vente til etter neste kontroll (10 uker senere) 2. Ny kontroll på samme sted ca 10 uker senere (ca 1 time)  Trening eller venting 10 uker 3. Ny kontroll på samme sted 4. Kontroll 6 mnd etter ferdig trening

Oppfølging under treningen

    Telefon fra en «trener» 1 gang per uke Samtale om hvordan treningen går Tips i forhold til å få mer ut av treningen og i forhold til motivasjon. Noen ganger snakker coachen med både barn og foreldrene, i andre tilfeller bare med foreldrene (10-30 min pr uke).

Coaching

Hvem kan være med?

  Barn med CP mellom 6 og 15 år Alle typer CP men må kunne bruke datamus Ikke fotosensistiv epilepsi NB! Oslo/Akershus får invitasjoner I Februar/Mars – via CP registeret;)

Ønsker dere å være med eller få vite mer – vet dere om noen som kan ha nytte av dette?

 Ved spørsmål kan dere kontakte Cato Sundberg eller Gro Løhaugen på telefon 37075750 (HABU-A)   Gro Løhaugen: 95844805 Eller mail: [email protected]

Hva kan vi gjøre for å bedre sjansen for et godt resultat etter kognitiv trening – uansett type?

Viktige prinsipper:  ”Zone of proximal development” (Vygotsky, 1978)  “If One Is Truly to Succeed in Leading a Person to a Specific Place, One Must First and Foremost Take Care to Find Him Where He is and Begin There. This is the secret in the entire art of helping”. Søren Kierkegaard.

Når vi sikter etter overføring til andre funksjoner enn dem man trener – hva vet vi er viktig da?

 Vanskelighetsgrad på oppgavene (realistiske) (Green, 2008; Jaeggi, 2011)  Oppgavene tilpasses (gradvis økt belastning) (Jansma, 2001; Klingberg, 2002; Klingberg 2005)  Motivasjon (Green, 2008; Jaeggi, 2011)  Tilbakemelding (feedback)  Varighet (Jaeggi, 2011, Green, 2008) (Klingberg, 2002; 2005; Holmes, 2009; Jaeggi, 2008)

The brain is wider than the sky, For, put them side by side, The one the other will contain With ease, and you beside.