DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

O que é a DRGE

É uma afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de sintomas e sinais esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais.

Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, 2008

Epidemiologia

 É um dos distúrbios mais comuns do trato gastrointestinal;  Prevalência (estimada pela presença de pirose recorrente): 10% a 20% da população geral, afetando qualquer faixa etária;  Predomínio do sexo masculino: 3:1  Raça branca  Criança, predomina nos lactentes, desaparecendo em 60% dos casos até a idade de 2 anos.

Epidemiologia

    10% a 15% dos pacientes evoluem com complicações O risco de câncer de esôfago secundário à DRGE é baixo Porém, pacientes com DRGE complicada por esôfago de Barret, a chance de adenocarcinoma aumenta: 1 a cada 200 pacientes/ano. A DRGE é a terceira causa mais comum de tosse crônica

Fisiopatologia

• O esfíncter esofágico inferior (EEI) - papel fundamental:  impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago  É identificada claramente como uma zona de alta pressão durante a avaliação manométrica.

-Zona de alta pressão no esôfago distal é baixa o suficiente para permitir a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago; - Esfíncter com pressão normal apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma onda peristáltica do corpo esofágico.

Fisiopatologia



HIPOTONIA EEI

Fisiopatologia

 CLEARENCE ESOFÁGICO – mecanismo de depuração através de ondas peristálticas. O aspecto emocional influencia tornando ineficaz o processo por desautonômia.

Fisiopatologia

 MECANISMO DE DEFESA – a resistência epitelial esofágica encontra se comprometida devida exposição crônica das céls. de defesa da barreira ao refluxo. CAUSA X EFEITO

Fisiopatologia

 ELEMENTOS ANTI-REFLUXO – o defeito anatômico mais comum é a HÉRNIA HIATAL (defeito anatômico, em que um segmento do estômago, localizado dentro do abdômen, "sobe" ou "desliza" através de um orifício conhecido como hiato diafragmático para o tórax, alterando, entre outras coisas, o esfíncter inferior do esôfago).

Fisiopatologia

 

ESVAZIAMENTO GÁSTRICO:

D.M – gastroparesia  Gordura Mastigação – osmolaridade

Fisiopatologia



PRESSÃO ABDOMINAL

 obesidade

Manifestações clínicas típicas

 Pirose - a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta.

 Regurgitação Duração e freqüência dos sintomas são informações importantes que precisam ser sempre avaliadas e quantificadas.

Pacientes com freqüência mínima de 2x por semana, há cerca de 4 a 8 semanas , devem ser considerados possíveis portadores de DRGE.

Manifestações clínicas atípicas

      Otorrinolaringológica: Rouquidão Pigarro (clareamento da garganta) Laringite posterior crônica Sinusite crônica Otalgia     Oral: Desgaste do esmalte dentário Halitose Aftas

Manifestações clínicas atípicas

       Pulmonar: Asma; Tosse crônica Hemoptise Bronquite Bronquiectasia Pneumonias de repetição    Esofágica: Dor torácica sem evidência de enfermidade coronariana (dor torácica não cardíaca) Globus histericus (faringeus)

Manifestações de Alarme!!!



Disfagia



Odinofagia

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Anemia



Hemorragia digestiva



Emagrecimento



História familiar de câncer



Náuseas e vômitos



Grande intensidade



Ocorrência noturna

Diagnóstico

 É feito através da história clínica do paciente!!!

Pirose pelo menos uma ou duas vezes por semana, de maneira recorrente, por um período de 4 a 8 semanas.

Exames complementares

   História prolongada de pirose (>5-10 anos) – maior risco de esôfago de Barrett Idade > 40 anos A presença de náuseas e vômitos, história familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos, deve levar o médico a “considerar” a realização de endoscopia precoce

Exames complementares

   Hoje em dia, alguns autores não recomendam mais a realização de exames complementares na suspeita de DRGE com sintomas atípicos, sendo a conduta inicial o teste terapêutico com IBP em dose dobrada.

Se o paciente melhorar dos sintomas atípicos com IBP, e recidivar os mesmos após a suspensão do tratamento, o diagnóstico estará dado.

Caso o paciente não melhore, mas a suspeita de DRGE atípica ainda seja predominante, aí sim estará indicado realizar testes adicionais (ex: pHmetria de 24 horas) 

Tempo esperado de tratamento empírico para que se observe melhora de uma asma induzida por refluxo é de 2 a 3 meses.

Endoscopia

 Diagnostica complicações da DRGE: estenose, esôfago de Barrett, adenocarcinoma  Documenta se há esofagite erosiva ou não – presente em 40% dos pacientes  Possibilita a realização de biópsias  OBS.: Ausência de lesões não exclui o diagnóstico: 25% a 40% têm a DRGE   Classificação Savary-Miller Classificação de Los Angeles

Savary-Miller modificada

     Grau I – Erosão única, ovalada ou linear, com ou sem exudato fibrinoso, localizada em uma única prega longitudinal. (eritema) Grau II – Erosões lineares, com ou sem exudato, situadas em mais que uma prega longitudinal, com ou sem confluência. (ulceração linear) Grau III – Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exudato. (ulcerações convergentes) Grau IV – Lesões de caráter crônico: ulceras, subestenose, esôfago curto, isoladas ou associadas ás lesões observadas nos graus I, II ou III. (estenose) Grau V – Esôfago de Barret , associado ou não ás lesões dos graus I a IV

pHmetria de 24 horas

    Exame padrão-ouro para se detectar o refluxo gastroesofágico Cateter colocado a 5 cm do limite superior do EEI Quantifica a intensidade da exposição da mucosa esofágica ao ácido O refluxo é considerado patológico quando o ph intra-esofágico se mantém abaixo de 4 por mais de 4% do tempo total da duração do exame

pHmetria de 24 horas

 1.

2.

3.

4.

5.

Indicação: Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentam respostas ao tratamento com IBP e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágiicas sem presença de esofagite Pré-operatório nos casos bem caracterizados, em que o exame endoscópico não revelou esofagite A pHmetria prolongada não se preta ao estabelecimento diagnostico da esofagite de refluxo propriamente dito Não esta indicada para o diagnóstico do refluxo duodenogástrico

Manometria

•   Função do EEI e do corpo esofágico EEI é avaliado na pressão média de repouso – estático ou rápido Pressões normais para a passagem estática no EEI variam de 12 a 30 mmHg O corpo é aferido para determinar a efetividade da peristalse. Normal >80%

Esofagograma

   Informações valiosas na avaliação de pacientes com sintomas de DRGE quando uma cirurgia é contemplada ou quando os sintomas não respondem ao tratamento como esperado.

Mostra a presença e o tamanho de uma hérnia hiatal As estenoses pépticas também podem ser encontradas num estudo contrastado

Complicações

 Estenose péptica de esôfago: 10% dos casos, geralmente com esofagite grave A complicação se inicia no terço inferior do esôfago, assumindo com o passar dos anos, um padrão ascendente.

Disfagia por obstrução mecânica Pirose pode acabar, com a instalação da estenose, devido à barreira anti-refluxo Perdem pouco ou nenhum peso Tratamento com dilatação endoscópica, terapia antisecretora com IBP Cirurgia antirrefuxo

Complicações

 Úlcera esofágica Úlceras mais profundas alcançando a submucosa ou a mucosa Odinofagia Hemorragias (anemia fferropriva) Estas úlceras estão localizadas no epitélio colunar (úlcera de Barrett)

Complicações

 Esôfago de Barrett Com a lesões repetidas da mucosa esofagiana pode ocorrer nas áreas mais expostas, o epitélio escamoso característico do esôfago seja substituído por um epitélio colunar (tipo intestinal), altamente resistente aos efeitos do refluxo – epitélio de Barrett ou metaplasia intestinal. - Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso.

Complicações

           Esôfago de Barrett 10% a 15% dos pacientes submetidos a EDA devido a sintomas de refluxo 20 % assintomáticos Homens brancos Prevalência aumenta com a idade 45-60 anos Obesidade é fator de risco Incidência de adenocarcinoma 40 vezes maior Confirmação é feita através de biópsia – encontro de células caliciformes Tratamento clínico é o mesmo da DRGE Tratamento cirúrgico: correção da hérnia de hiato; esofagectomia Tratamento endoscópico: laser; plasma de argônio; cirúrgico



Tratamento clínico medidas comportamentais

Elevação da cabeceira da cama (15 cm)  Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate, chocolate  Cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de risco”, como colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canal de cálcio, alendronato  Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições  Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta  Evitar líquidos às refeições  Suspensão do fumo  Redução do peso corporal em obesos

Tratamento clínico



Usar anti-secretores:

Bloqueadores H2 Inibidores da bomba de prótons – medicamentos de primeira escolha para a DRGE; baixa incidência efeitos adversos; alta resolução dos sintomas e da cicatrização da esofagite; melhor adm. 30 minutos antes das refeições, pois neste momento encontram as bombas de protón com maior grau de atividade.

(omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol*) Antiácidos – Procinéticos hidróxido de alumínio/magnésio (aumentar a pressão do EEI, aceleram o esvaziamento gástrico, melhoram o clareamento esofágico) – bromopramida, domperidona, metoclopramida

Escape Ácido Noturno (Acidez Noturna Intercorrente)



pH <4,0 no fundo gástrico por um período consecutivo > 60 minutos durante a noite em pacientes usando IBP duas vezes ao dia

 

Tratamento: IBP + Bloqueador H2 IBP duas vezes ou três vezes ao dia

Tratamento Cirúrgico

 Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico.

 Pacientes dos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP, especialmente aqueles com menos de 40 anos de idade.

 Casos em que não é possível a continuidade do tratamento de manutenção por exemplo, a impossibilidade de arcar financeiramente com os custos do tratamento clínico a longo prazo.

Tratamento Cirúrgico

   NISSEN: Laparoscópica, foi realizada primeiramente em 1991 e obteve resultado semelhante à cirurgia aberta.

Paciente com sintomas típicos (azia e regurgitação), o sucesso da cirurgia ocorre 90%

Casos especiais

 ESTENOSES - fundamentalmente, uma complicação de resolução cirúrgica,apropriada de acordo com a extensão e da localização da estenose, bem como da avaliação prévia da função motora do corpo do órgão, realizada por meio da manometria. – operação anti-refluxo.

Casos especiais



Esôfago de Barret

– o tratamento cirúrgico é eficaz somente para controlar o refluxo, diminuindo, conseqüentemente, o processo inflamatório. Os pacientes com displasia de alto grau devem ter o diagnóstico confirmado por outro patologista, sendo indicada intervenção cirúrgica.

 importância médica – social  elevada e crescente prevalência,  alterações na qualidade de vida  manifestação clinicas típicas e atípicas ( dor torácicas e sensação de globus)  ausência de manifestação clinica não exclui o diagnóstico, nem ausência de alteração endoscópica.